動(dòng)脈粥樣硬化冠心病ppt課件

1 第六章心血管系統(tǒng)疾病 溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院病理教研組溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 概述 心血管系統(tǒng) 心臟 血管常見(jiàn)疾病 炎癥性 風(fēng)心細(xì)心病心血管性 高心冠心腫瘤性 原發(fā)性轉(zhuǎn)移性先天性 先心肺源性 肺心代謝性 心肌病心瓣膜病 狹窄關(guān)閉不全周圍血管病 動(dòng)脈瘤等 中國(guó)心血管病報(bào)告2013 本章節(jié)主要內(nèi)容 動(dòng)脈粥樣硬化高血壓風(fēng)濕病感染性心內(nèi)膜炎瓣膜病 了解 復(fù)習(xí)解剖學(xué)及組織學(xué) 正常成人心臟重量 250 300g 瓣膜 冠狀動(dòng)脈 第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化 atherosclerosis AS 11 12 13 心血管系統(tǒng)最常見(jiàn)疾病研究進(jìn)展 從局部的節(jié)段性 彌漫性病變基本病變 動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積 內(nèi)膜纖維化 粥樣斑塊形成 管壁變硬 管腔狹窄 動(dòng)脈硬化是一組動(dòng)脈硬化性疾病 包括AS 動(dòng)脈中層鈣化和細(xì)動(dòng)脈硬化 14 一 危險(xiǎn)因素 1 高脂血癥 hyperlipidemia 膽固醇 甘油三酯升高是重要危險(xiǎn)因素之一 LDL VLDL與AS正相關(guān)膽固醇 與CHD死亡率 危險(xiǎn)程度正相關(guān) HDL 抗AS CHD發(fā)病作用 一 病因和發(fā)病機(jī)制 15 2 高血壓 機(jī)制不十分清楚 機(jī)械性壓力和沖擊作用 內(nèi)膜損傷3 吸煙 CO 內(nèi)皮缺氧損傷 使LDL易于氧化 含有糖蛋白 激活 及致突變物質(zhì) SMC增生4 致繼發(fā)性高脂血癥的疾病 糖尿病 甘油三脂和VLDL HDL 高血糖 LDL氧化高胰島素血癥 高胰島素 A壁SMC 甲狀腺功能減退癥和腎病綜合征 LDL 16 5 遺傳因素 約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取 代謝 排泄產(chǎn)生影響 LDL受體基因突變 LDL 家族性高膽固醇血癥6 其他因素 1 年齡 年齡 接觸致AS因素機(jī)會(huì)多動(dòng)脈壁本身增生性改變 2 性別 雌激素影響脂質(zhì)代謝 降低膽固醇水平 絕經(jīng)后與男性相同 3 肥胖 易患高脂血癥 高血壓 糖尿病 18 二 發(fā)病機(jī)制 1 脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) LDL為小 致密的微粒 較易穿透動(dòng)脈內(nèi)膜 2 損傷 應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說(shuō) 內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)刺激因素 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 通透性增加 變性壞死脫落 脂蛋白融入血管壁并激活血小板加重內(nèi)皮損傷 分泌生長(zhǎng)因子 激活中膜SMCAS斑塊是EC對(duì)多種損傷因素修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果損傷因素 機(jī)械 LDL 高膽固醇血癥 免疫作用 過(guò)氧化脂質(zhì) 吸煙 毒素 病毒等 19 損傷EC分泌生長(zhǎng)因子 激活A(yù)中膜SMC 遷入內(nèi)膜 經(jīng)表面LPL受體吞噬脂質(zhì) SMC源性泡沫細(xì)胞 吸引MC遷入內(nèi)皮下間隙 經(jīng)清道夫受體等與ox LDL結(jié)合 MC源性泡沫細(xì)胞 增生 轉(zhuǎn)化 分泌細(xì)胞因子及合成細(xì)胞外基質(zhì) 20 3 動(dòng)脈SMC增殖或突變學(xué)說(shuō) 平滑肌細(xì)胞遷移和增殖 對(duì)粥樣硬化性損傷反應(yīng)活躍4 炎癥學(xué)說(shuō)AS是血管壁的慢性炎癥反應(yīng)CRP 預(yù)測(cè)CHD危險(xiǎn)的指標(biāo) 21 5 單核巨噬C作用學(xué)說(shuō)巨噬C作用 吞噬作用 巨噬細(xì)胞表面存在LDL受體和清道夫受體 與氧化變性LDL結(jié)合 多數(shù)MC源性泡沫細(xì)胞 促進(jìn)增殖作用 釋放各種因子 SMC遷移和增生 22 24 一 基本病變1 脂紋 fattytreak 早期病變 1 肉眼 淡黃色點(diǎn)狀 條紋狀 不隆起或稍隆起 位于主A后壁及分支開(kāi)口處 二 病理變化 蘇丹 染色 26 2 鏡下 病灶處內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞 foamcell 聚集巨噬C源性 肌源性 27 28 2 纖維斑塊 fibrousplaque 1 肉眼 黃色 瓷白色 蠟滴樣 散在不規(guī)則隆起斑塊 2 鏡下 表面 纖維帽 SMC 細(xì)胞外基質(zhì) 膠原纖維 深層 泡沫C SMC 基質(zhì) 炎癥C 29 纖維斑塊 31 3 粥樣斑塊 Atheromatousplaqueoratheroma 1 肉眼 大小不等 黃白色隆起斑塊切面表面白色質(zhì)硬 深部質(zhì)軟粥樣物質(zhì) 32 2 鏡下 表面 纖維帽 深層 大量無(wú)定形壞死物 膽固醇結(jié)晶 鈣鹽沉積 底部及邊緣 肉芽組織 淋巴細(xì)胞 泡沫細(xì)胞 中膜 不同程度萎縮 變薄 34 35 36 37 4 繼發(fā)性改變 1 斑塊內(nèi)出血 新生血管破裂 大量 動(dòng)脈急性完全閉塞 如冠狀A(yù) 心肌梗塞 2 斑塊破裂 破裂 潰瘍 粥樣物 栓塞 3 血栓形成 潰瘍 血栓形成 動(dòng)脈阻塞 相應(yīng)器官梗死 4 鈣化 動(dòng)脈壁變硬 脆 5 動(dòng)脈瘤形成 中膜萎縮 血管壓力 動(dòng)脈瘤 破裂大出血 6 血管管腔狹窄 致相應(yīng)器官缺血 38 40 粥樣硬化斑塊破裂潰瘍形成 41 腹主動(dòng)脈 髂動(dòng)脈血栓形成 42 斑塊內(nèi)鈣化 43 44 動(dòng)脈瘤形成 管腔狹窄 血栓形成機(jī)化再通 46 二 主要?jiǎng)用}的病變1 主AAS 1 部位 好發(fā)于主A后壁及分支開(kāi)口處 腹主A 胸主A 主A弓 升主A 2 病變 管腔大 癥狀不明顯 易形成動(dòng)脈瘤 破裂致大出血 2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病 1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)部位 左冠狀A(yù)前降支 右主干 左主干或左旋支 后降支 右冠狀動(dòng)脈 左冠狀動(dòng)脈 病變特點(diǎn) 切面呈新月形 斑塊位于血管心壁側(cè) 偏心性狹窄四級(jí) 25 以下 26 50 51 75 76 以上 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 管腔狹窄 2 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 coronaryheartdisease CHD 概念 冠狀動(dòng)脈性心臟病 簡(jiǎn)稱冠心病 是因冠狀A(yù)狹窄所致心肌缺血而引起 也稱缺血性心臟病 ischemicheartdisease IHD 病因及機(jī)制 冠狀A(yù)供血不足冠狀A(yù)AS狹窄 復(fù)合性病變 痙攣 心肌耗氧量劇增 血壓 過(guò)勞 情緒激動(dòng)等 心肌負(fù)荷 CHD的臨床表現(xiàn) 1 心絞痛 anginapectoris 急性短暫心肌缺血缺氧 以胸痛為特點(diǎn)的臨床綜合征 心肌耗氧量 急性 暫時(shí)性冠狀A(yù)供血相對(duì)不足 2 機(jī)制 心肌缺氧 代謝產(chǎn)物堆積刺激心臟局部神經(jīng)末梢3 臨床分型 1 穩(wěn)定性心絞痛 一般不發(fā)作 僅在體力過(guò)度 耗氧量增加時(shí)發(fā)作 可穩(wěn)定數(shù)月 管腔狹窄 75 2 不穩(wěn)定性心絞痛 進(jìn)行性加重 輕度負(fù)荷或休息時(shí)發(fā)作 常有AS的繼發(fā)改變 3 變異性心絞痛 無(wú)明顯誘因 多在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作 2 心肌梗死 myocardialinfarction MI 概念 冠狀A(yù)供血中斷 供血區(qū)持續(xù)缺血 較大范圍的心肌壞死 類型 心內(nèi)膜下心肌梗死 subendocardialmyocardialinfarction 部位 指梗死區(qū)僅累及心室壁心腔側(cè)1 3心肌 并波及乳頭肌及肉柱 病變 多發(fā)性 小灶性壞死 0 5 1 5CM散在于左心室壁 環(huán)狀梗死 circumferentialinfarction 累及整個(gè)心內(nèi)膜下心肌 透壁性心梗 transmuralmyocardialinfarction 典型心梗類型 累及心壁三層 常呈片狀 較大 累及全層或深達(dá)室壁2 3 梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致 部位常見(jiàn) 50 左前降支供血區(qū) 左室前壁 心尖部 室間隔前2 3其次 25 右冠狀A(yù)供血區(qū) 左室后壁 室間隔后1 3 右心室 病理變化 貧血性梗死 蒼白 土黃色 形狀不規(guī)則 6小時(shí)肉眼才能辨認(rèn)鏡下心肌纖維凝固性壞死 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)4天后出現(xiàn)充血出血帶7天 2周肉芽組織3周疤痕 生化改變 SGOT SGPT LDH 和CPK 對(duì)診斷有幫助 合并癥 心力衰竭 左室乳頭肌梗死 二尖瓣關(guān)閉不全 左心衰心肌收縮力 全心衰竭 心臟破裂 2周內(nèi)發(fā)生原因 壞死中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放酶后果 左室前壁 急性心包填塞間隔 左室血 右室 右心功能不全 室壁瘤ventricularaneurysm 常見(jiàn)愈合期部位 左室前壁近心尖處后果 心衰 附壁血栓形成 瘤壁破裂 附壁血栓形成muralthrombosis 心內(nèi)膜受累 粗糙 血栓形成 脫落 栓塞 心源性休克 梗死面積 40 輸出量 休克 急性心包炎 15 30 2 4天 急性纖維素性心包炎 心律失常 傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致 心臟驟停 猝死 3 心肌纖維化 myocardialfibrosis 概念 中 重度冠狀A(yù)S性狹窄 心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧 心衰的慢性缺血性心臟病 肉眼 心臟增大 心腔擴(kuò)張 多灶性白色纖維條塊 鏡下 心肌細(xì)胞空泡變 陳舊性心肌梗死灶 多灶性纖維化 臨床表現(xiàn) 心律失常或心衰 4 冠狀動(dòng)脈猝死 suddencoronarydeath 誘因 飲酒 過(guò)勞 吸煙 運(yùn)動(dòng)部分病例 死于夜間 病變 冠狀A(yù)AS 1支以上冠狀A(yù)中重度狹窄 相應(yīng)心肌病變 嚴(yán)重心律失常少數(shù)AS病變輕 可能與合并冠狀A(yù)痙攣 心律失常有關(guān) 74 3 頸A 腦AAS 好發(fā)部位 頸內(nèi)A起始部 基底A 大腦中A及Willis環(huán)病變 腦萎縮 血管狹窄 缺血 腦軟化 血栓形成 閉塞 腦梗死 多見(jiàn)于顳葉 內(nèi)囊 尾狀核 豆?fàn)詈?丘腦 腦出血 AS