循證護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展.doc

循證護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展 【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理臨床護(hù)理循證護(hù)理（evidencebased nursing,EBN）直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理”1，是20世紀(jì)90年代隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來的2，是國(guó)際護(hù)理界將循證思想納入護(hù)理學(xué)科的研究與實(shí)踐而開展的護(hù)理新模式。其思想核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)，要求在嚴(yán)格的科學(xué)證明的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作。現(xiàn)將EBN近年在臨床護(hù)理中應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。 1 EBN的興起1998年，在英國(guó)的約克大學(xué)成立了循證護(hù)理中心（entre for Evidence Based Nursing,CEBN），它是國(guó)際EBM的重要組成部分，中心致力于循證護(hù)理實(shí)踐、研究、教育和管理，促進(jìn)證據(jù)在護(hù)理工作中的應(yīng)用。英國(guó)BMJ和英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院聯(lián)合主辦的循證護(hù)理雜志（Evidence Based Nursing），它是提供有關(guān)護(hù)理的最新高質(zhì)量證據(jù)的國(guó)際性雜志3。CEBN網(wǎng)址為：。國(guó)際上，開展循證護(hù)理學(xué)的研究較多，他們對(duì)護(hù)理工作各方面帶來了深刻的影響。以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐工作是非常重要的。在英國(guó)，ostron發(fā)現(xiàn)只有21的護(hù)士在護(hù)理工作中使用高質(zhì)量的證據(jù)。中國(guó)循證護(hù)理臨床實(shí)踐剛起步。1993年3月，在得到國(guó)際循證醫(yī)學(xué)中心認(rèn)證后，廣西醫(yī)科大學(xué)附院成立了國(guó)內(nèi)也是亞洲第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心4，該院護(hù)理人員完成了國(guó)內(nèi)中文期刊中所有隨機(jī)對(duì)照論文的手檢工作，以幫助建立中文資料庫(kù)5。有專家認(rèn)為，過去很多健康照顧的決策制定缺乏科學(xué)依據(jù)，這種缺乏科學(xué)依據(jù)決策在臨床實(shí)踐中所占比例多達(dá)85，護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)主要是基于過去的訓(xùn)練、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和直覺。避免缺乏科學(xué)依據(jù)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的途徑就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐。故我國(guó)很多領(lǐng)域都開展涉及以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐活動(dòng)4。 2 循證護(hù)理的概念循證護(hù)理即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個(gè)要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來。樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步5。 3 循證護(hù)理證據(jù)的獲得 3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是對(duì)待定題目的2篇以上已發(fā)表文章的結(jié)果和結(jié)論所進(jìn)行的綜合概述6。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證護(hù)理證據(jù)獲得的有效方法，是循證護(hù)理開展的重要工具和核心。全球生物醫(yī)學(xué)期刊共有23000余種，其中護(hù)理雜志有400種。還有很多有關(guān)護(hù)理的文獻(xiàn)發(fā)表在非護(hù)理性雜志上。循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果幫助護(hù)理工作者從浩如煙海、良莠不齊的文獻(xiàn)中迅速了解本專業(yè)的新成果和新動(dòng)態(tài)，用當(dāng)前最好的證據(jù)服務(wù)于臨床。要辨析和尋找最佳的證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)無疑是最好的方法。如對(duì)大面積燒傷，臨床上有“干性治療和濕性治療”的研究，在護(hù)理上可以通過試驗(yàn)研究，針對(duì)“干性和濕性”治療的不同方法，找出最佳的護(hù)理措施。另外，褥瘡的護(hù)理也一直是一個(gè)難題，也可以通過試驗(yàn)研究，篩選出褥瘡護(hù)理的有效方法。在護(hù)理實(shí)踐中，針對(duì)各種疾病的臨床表現(xiàn)，通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)踐，把安全、有效的護(hù)理方案篩選出來，輸入網(wǎng)絡(luò)，便于護(hù)理過程中的應(yīng)用7。 3.2 隨機(jī)試驗(yàn)6 循證護(hù)理將隨機(jī)試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)。研究證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度分為5級(jí)：一級(jí)：按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本隨機(jī)試驗(yàn)；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察；五級(jí)：專家意見。如澳大利亞一篇經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)證明：早產(chǎn)兒早出院，家庭和社區(qū)醫(yī)療護(hù)理優(yōu)于住院護(hù)理，既可節(jié)約費(fèi)用，又可減少母親的焦慮，還能促進(jìn)新生兒認(rèn)知力的發(fā)展。朱丹等對(duì)我國(guó)最具權(quán)威的5種護(hù)理雜志發(fā)表文章分析顯示，目前我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域符合隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的文章比例僅占發(fā)表文章總數(shù)的5.24；這個(gè)數(shù)字與我國(guó)近130萬護(hù)理實(shí)踐群體極不相稱，很大程度上使我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐受到制約8。 3.3 臨床推理 循證護(hù)理需要專業(yè)的判斷，專業(yè)判斷的作出需要有嚴(yán)密的臨床推斷：選取充足的證據(jù)、評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量、作出護(hù)理診斷和護(hù)理對(duì)策，并且對(duì)特定的患者個(gè)體需要作出評(píng)估和判斷。如一例膽囊炎、膽石癥患者，在右上腹疼痛、鞏膜黃染的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了寒戰(zhàn)高熱，護(hù)理診斷不能只停留在由于梗阻、疼痛引起的癥狀和體征加重的認(rèn)識(shí)上，僅僅給予對(duì)癥處置，而是應(yīng)當(dāng)循著寒戰(zhàn)高熱的癥狀去分析其病情潛在惡化，即這種寒戰(zhàn)高熱往往是化膿性膽管炎表現(xiàn)、休克的先兆，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，醫(yī)生和護(hù)士就會(huì)對(duì)患者更加重視起來。循證醫(yī)學(xué)要求在此基礎(chǔ)上通過試驗(yàn)研究，找出膽囊炎、膽石癥與膽管化膿及休克之間的內(nèi)在機(jī)制，不能僅僅停留在臨床觀察的認(rèn)可和共識(shí)水平上，這樣才會(huì)提高對(duì)疾病的治療與護(hù)理水平7。小兒驚厥循證護(hù)理證實(shí)驚厥發(fā)生于急劇高熱（39 40 ）開始后12 h內(nèi)，通過對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康教育，使他們調(diào)整心態(tài)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，降低驚厥的發(fā)生9。 4 循證護(hù)理實(shí)施步驟6以提高患者遵醫(yī)行為項(xiàng)目為例，實(shí)施循證護(hù)理包括以下五步驟：（1）尋找臨床實(shí)踐中的問題，將其轉(zhuǎn)換為確切的特定化、結(jié)構(gòu)化的提問。例如難治性結(jié)核病合并糖尿病患者遵醫(yī)行為的提高。（2）將精確的問題作為文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)、確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。通過查找相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，例如Medline、CINAHL、Cochrane library，系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于如何提高遵醫(yī)行為的文獻(xiàn)，特別是結(jié)核病合并糖尿病患者遵醫(yī)行為方面的研究。（3）批判性評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性和可操作性。對(duì)所有相關(guān)結(jié)核病合并糖尿病患者遵醫(yī)行為研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。（4）將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，做出護(hù)理計(jì)劃?？偨Y(jié)護(hù)理人員以往如何提高結(jié)核病合并糖尿病患者遵醫(yī)行為的經(jīng)驗(yàn)，獲取患者的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)患者體驗(yàn)的研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃。（5）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，通過自我反應(yīng)、患者和同行的評(píng)估來評(píng)價(jià)其效果。通過運(yùn)作性研究，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)干預(yù)患者遵醫(yī)行為項(xiàng)目實(shí)施情況。例如一個(gè)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）家庭護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)10，納入了4個(gè)對(duì)照試驗(yàn)，其中3個(gè)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），評(píng)價(jià)隨訪12個(gè)月的死亡率。結(jié)果是：中度COPD家庭護(hù)理患者的死亡率減少，而生命質(zhì)量提高。嚴(yán)重COPD患者家庭護(hù)理與住院護(hù)理的療效沒有差別?？隙薈OPD家庭護(hù)理的作用。另一個(gè)關(guān)于護(hù)理談心和咨詢對(duì)患者戒煙影響的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入有對(duì)照的6個(gè)研究。評(píng)價(jià)結(jié)果表明護(hù)士給予患者戒煙的忠告或咨詢，有助于患者戒煙；護(hù)理咨詢還可作為患者戒煙的強(qiáng)化措施。護(hù)理記錄是護(hù)理管理工作的重要組成部分。一個(gè)有關(guān)護(hù)理記錄系統(tǒng)對(duì)護(hù)理實(shí)踐和患者護(hù)理照顧結(jié)果影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)11，納入了6個(gè)RCT及前后對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明用兒童疼痛管理清單能減輕兒童疼痛的壓力。由于納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量的限制，計(jì)算機(jī)護(hù)理管理系統(tǒng)的效果不確定，需要設(shè)計(jì)高質(zhì)量的研究為該課題提供證據(jù)3。 5 怎樣實(shí)踐循證護(hù)理學(xué)在護(hù)理實(shí)踐中提出需要解決的問題，明確問題所涉及的研究對(duì)象，干預(yù)措施及預(yù)計(jì)可能達(dá)到的結(jié)果（outcomes）制定檢索策略：查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料（數(shù)據(jù)庫(kù)檢索、手工檢索和網(wǎng)上查詢）等，獲取當(dāng)前可得的最佳證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量和提取相關(guān)數(shù)據(jù)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法合成證據(jù)提供證據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，用于臨床實(shí)踐后效評(píng)價(jià)，不斷更新。 6 小結(jié)21世紀(jì)的中國(guó)護(hù)理學(xué)面臨著更大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，進(jìn)則逐步縮小差距，退則一落千丈。故步自封只可能與發(fā)展背道而馳。直面現(xiàn)實(shí)和困難，盡快學(xué)習(xí)和掌握EBM的理念和方法，才是現(xiàn)代中國(guó)護(hù)理工作者的風(fēng)范。永遠(yuǎn)奮斗和無私的獻(xiàn)身合作精神將推動(dòng)循證護(hù)理學(xué)的長(zhǎng)足進(jìn)步，與時(shí)俱進(jìn)3。循證醫(yī)學(xué)也將幫助臨床醫(yī)生從龐雜而質(zhì)量高低不一的海量文獻(xiàn)中去粗取精，最終達(dá)到將臨床問題變成提問，然后系統(tǒng)查找評(píng)估，使用最新的研究結(jié)果作為臨床依據(jù)為患者做出科學(xué)決策12?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 翟俊英，陶膜枝，黃玉芬，等.循證護(hù)理在臨床帶教中的實(shí)施.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2005,11（23）：3472-3473.2 Hapnes RB.Devereaux PJ,Gnyattg H.Clinical expertise in the ara of evidenc based medicine and patienchoice.ACP J Club,2002,136（2）:4.3 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