2016年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查整改報告.doc

精品文檔*中醫(yī)醫(yī)院2016年二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查整改報告根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的要求，2018年為我院二級中醫(yī)醫(yī)院復審檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫(yī)院服務、中醫(yī)藥文化建設活動水平，突出醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的管理和持續(xù)改進，醫(yī)院嚴格按照二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則的要求，結合醫(yī)院實際，開展了自查整改，現(xiàn)總結匯報如下。一、指導思想。以國家中管局2015年持續(xù)改進活動方案實施細則為標準，以提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、提升服務水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、中醫(yī)護理、中醫(yī)醫(yī)療服務、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點?？平ㄔO、中醫(yī)適宜技術和中醫(yī)藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效、整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務。全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。三、組織保障。為更好地組織、領導持續(xù)改進活動，保障迎評工作嚴密有序地進行，醫(yī)院成立活動領導小組及辦公室，并下設了醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感組、藥事組、醫(yī)技檢查組、后勤安全組等7個工作組。每組由1名組長牽頭負責，明確了職責分工，形成了一級抓一級，層層抓落實的良好工作格局。四、組織實施。（一）宣傳發(fā)動、全員參與。1、2015年3月，醫(yī)院召開了全院動員會議，進行了宣傳動員和安排部署，宣講持續(xù)改進工作對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、組織全院干部、職工認真學習實施方案，深刻領會持續(xù)改進活動方案實施細則的目的要求，結合工作實際，依據(jù)細則及2013年二甲評審期間領導及評審專家組專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺。（二）查改并舉，務求實效。工作過程中，注重把持續(xù)改進與 “三好一滿意”活動、中醫(yī)特色?？浦攸c?？平ㄔO結合起來。各科室、各部門對照細則，查找存在問題，認真落實計劃方案與具體措施，將監(jiān)督檢查與持續(xù)改進作為工作的重要手段并貫穿始終。結合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：（1）加強中醫(yī)藥文化建設，構建和諧醫(yī)院。醫(yī)院每位職工立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫(yī)患關系。（2）嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。 （3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。 （4）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質安全的服務。（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫(yī)院各項工作質量。（6）加強重點?？平ㄔO，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強新醫(yī)院基建工作，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。 （8）認真落實三基三嚴培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作。 （9）持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。 （三）正視問題，全面整改。1、各職能部門、各科室根據(jù)工作的實施情況，有計劃的組織自查，對照實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織各專業(yè)組進行全院性達標檢查，找出工作中存在的不足，制定具體整改措施及時整改，逐一落實。3、針對核心要素的實際情況，重點整改，向全院反饋檢查結果、對考評結果實行評比獎罰。4、辦公室在完成現(xiàn)有部分的補充資料外，對領導小組檢查反饋結果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點是核心要素的落實。五、創(chuàng)建工作重點。（一）理清工作思路，全面加強醫(yī)院管理。1、明確發(fā)展目標，確定發(fā)展方向。醫(yī)院班子堅持“質量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術、傳承、創(chuàng)新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務理念，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推廣中醫(yī)藥適宜技術為突破口，以人才隊伍建設為關鍵，以重點專科、特色?？平ㄔO為重點，堅持走中醫(yī)藥特色的發(fā)展之路。2、以制度化建設為基礎，全面構建醫(yī)院管理體系。醫(yī)院根據(jù)新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫(yī)療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫(yī)療核心制度，補充制訂管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業(yè)特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫(yī)務人員轉變行業(yè)作風、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。（二）采取切實有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。1、在已建成的市級中醫(yī)特色專科：針灸理療科、心病科的基礎上，2015年新創(chuàng)建1個省級農(nóng)村中醫(yī)特色?？平ㄔO單位-中風科，擴大了中醫(yī)服務內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務內(nèi)涵。2、每個住院科室設立1個非藥物中醫(yī)適宜技術治療區(qū)，每個科室推廣使用3項特色服務項目，全院共開展26項非藥物中醫(yī)療法。同時，對于每個科室新增設的中醫(yī)服務項目，半年內(nèi)全部收入留科室作為獎勵基金。3、將體檢、體質辨識、中醫(yī)適宜技術服務三塊業(yè)務組合，成立治未病科，擴大體檢服務范圍。目前除常規(guī)服務項目外，鋪灸、冬病夏治等新增項目，在西固地區(qū)產(chǎn)生了很好的效果。4、積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質護理服務和康復指導，實施專科專病中醫(yī)特色護理項目。定期開展中醫(yī)護理技術演練，在病區(qū)設立針對性的宣傳欄，開展對患者的?？撇》N保健宣傳。 (三）注重人才培養(yǎng)。醫(yī)院通過外出進修、邀請專家指導、崗位自學、中醫(yī)師承教育等辦法，加強人才引進和培養(yǎng)。1、每年對全體醫(yī)護人員開展中醫(yī)三基、院感、病歷書寫考核，對非中醫(yī)類別醫(yī)師開展中醫(yī)藥知識專項培訓，合格率百分之百。2、每年選派5名醫(yī)務人員，積極參加中醫(yī)學經(jīng)典、骨干醫(yī)師培訓等活動。3、積極開展五級中醫(yī)師承教育，2015年1名省級學員順利畢業(yè)。目前1名指導老師、1名學員承擔市區(qū)兩級師帶徒活動，同時積極選拔高年資中醫(yī)師開展院內(nèi)師帶徒活動。4、強化醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作，鼓勵醫(yī)務人員參加各種學術研討、短期進修活動。5、有效開展新進人員崗前培訓，強化“三基三嚴”、衛(wèi)生法律法規(guī)知識培訓，要求過關。6、積極開展學術研究。醫(yī)院采取資助科研費用、論文發(fā)表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫(yī)務人員開展醫(yī)學科研。2015年底在4個學科新立項8個科研項目，在治療中得到廣泛應用。（四）規(guī)范科室設置，優(yōu)化就醫(yī)流程。全院共設門診科室13個，住院科室10個，醫(yī)技科室8個，職能科室9個。按照關于中醫(yī)院與臨床科室名稱的通知要求，規(guī)范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。（五）加強科室建設，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。1、確定中醫(yī)優(yōu)勢病種45個，分別制定中醫(yī)診療方案，護理常規(guī)和工作流程，同時確定17個臨床路徑病種組織實施。2、高度重視醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。3、嚴格執(zhí)行單病種費用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。5、所有醫(yī)師參加甘肅省醫(yī)療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風險，保障醫(yī)患利益。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓，定期開展處方點評，規(guī)范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設備，重點加強藥房建設，嚴把飲片質量關。為方便群眾服用中藥，購置整套中藥飲片煎藥、灌裝設備，專門設置煎藥室，得到患者的好評。（七）中藥文化建設。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務理念入手，構建中醫(yī)特色的文化體系。1、秉承“厚德、精術、傳承、創(chuàng)新”的院訓，堅持“特色辦院，質量辦院、和諧辦院、勤儉辦院”的辦院方針，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務人員的服務行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務理念。2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。3、體現(xiàn)公益性。每月定期組織醫(yī)務人員開展基層健康快車義診、中醫(yī)文化社區(qū)大講堂活動。開展對鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)下級機構的技術指導和業(yè)務幫扶，開展對口幫扶、扶持專科建設等活動。4、充分利用報紙、廣播等媒體，宣傳醫(yī)院的診療范圍、特色優(yōu)勢，擴大醫(yī)院社會影響力和認知度。（八）強化應急建設。 成立應急工作領導小組，制定各項規(guī)章制度，明確部門職責及適應范圍，完善了各類突發(fā)事件預警機制，并成立單雙月衛(wèi)生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內(nèi)預防和醫(yī)療衛(wèi)生突發(fā)事件。醫(yī)院定期組織學習相關法律法規(guī)及應急程序，提高職工日常衛(wèi)生應急意識，加強衛(wèi)生應急處理工作。（九）加強財務管理，強化后勤體現(xiàn)，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規(guī)、規(guī)章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規(guī)范運作。2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優(yōu)化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優(yōu)化綠色通道，方便患者就醫(yī)。各種辦事程序，辦公場所明確標識。（十）加大硬件投入，提升服務能力。在上級的大力支持下，新院整體搬遷工作于2015年展開，今年進入工程建設階段，總計預算5億余元，用于改善診療設施，預計2