乳腺腫瘤影像學進展

乳腺腫瘤影像學診斷新進展 乳腺腫瘤的現(xiàn)狀 乳腺腫瘤是婦女的常見病 多發(fā)病 其中乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一 近年來乳腺癌在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢 全球每年約有120余萬婦女患乳腺癌 50萬婦女死于乳腺癌 據(jù)醫(yī)學專家估計 到2010年 全球乳腺癌年新發(fā)病例數(shù)將達到140萬左右 我國女性乳腺癌發(fā)病特點 發(fā)病率 死亡率持續(xù)快速上升 發(fā)病呈年輕化趨勢 城市發(fā)病率高于農(nóng)村 就診時間晚 發(fā)病率年增長3 死亡率較十年前增長約40 30歲開始40 49歲高峰 30 為III IV期 大城市高于中小城市 中小城市高于農(nóng)村 乳腺癌的發(fā)生相關因素 月經(jīng)初潮早 絕經(jīng)晚 精神抑郁和過度緊張 激素及藥物使用不當 遺傳因素 不婚不育 乳腺癌 不健康的飲食習慣和生活方式 影像學檢查方法 超聲檢查 一 鉬靶檢查 鉬靶檢查 檢查內(nèi)容腫塊大小腫塊形狀腫塊邊緣腫塊密度內(nèi)部結(jié)構(gòu) 檢查效果敏感性為82 94 特異性為87 94 最基本的影像學檢查方法 乳腺癌篩查的首選手段 一 鉬靶檢查 直接征象 1 腫塊 一 鉬靶檢查 直接征象 2 鈣化 成簇樣微小鈣化 超過5枚 cm3 提示乳腺癌 密集度越高 密度越不均勻 大小越不一致 細沙型 蠕蟲型 混合型 惡性度越高 一 鉬靶檢查 腋窩淋巴結(jié) 腋窩淋巴結(jié)多數(shù)位置較深 臨床觸診敏感度不高 多依靠影像學檢查 乳腺癌轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)多表現(xiàn)為較大徑 形態(tài)不規(guī)則 分葉狀或不規(guī)則 邊緣毛糙 密度不均 淋巴結(jié)數(shù)量對于有無乳腺癌轉(zhuǎn)移鑒別意義不大 由于鉬靶檢查只能包括部分腋窩 有研究認為CT MR對比具有較高的診斷價值 一 鉬靶檢查 優(yōu)缺點 優(yōu)越性 在于對乳腺組織中鈣化灶的顯示及鑒別 在早期乳腺癌中非常重要 因為惡性的微小鈣化灶可以是早期乳腺癌的唯一表現(xiàn) 這一點是其它檢查手段及臨床觸診無法達到的 局限性 1 當病灶密度與周圍組織相仿且缺乏其他伴隨征象時 病灶難以顯示 易漏診 如致密型乳腺中的腫塊 2 對于乳腺的深部 高位或乳腺尾部的腫瘤 可因為未攝入片中而漏診 3 有放射性輻射 年輕女性慎用 一 鉬靶檢查 新進展 數(shù)字化攝影 1 優(yōu)勢 高的圖像質(zhì)量及對比度 縮短了檢查時間 提高了檢查的舒適度 照射量下降了25 75 重檢率由13 8 下降到11 5 儲存 傳輸 支持遠程會診 強大的后處理 如諧調(diào)處理 空間頻率處理 減影技術 功能 一 鉬靶檢查 新進展 數(shù)字化攝影 2 乳腺數(shù)字化攝影 數(shù)字式X線攝影 digitalradiology DR 屬于直接數(shù)字化成像 圖像質(zhì)量好 分辨率高 應用廣泛 一 鉬靶檢查 新進展 CAD 1 乳腺鉬靶計算機輔助診斷系統(tǒng) CAD computer aideddiagnosis 是指運行計算機及相關軟件 對數(shù)字化的影像圖像進行去噪和特征增強 然后提取出具有診斷價值的特征 當前研究熱點 一 鉬靶檢查 新進展 CAD 2 優(yōu)點 缺點 有助于提高醫(yī)生診斷的敏感性和特異性 診斷敏感性從73 提高到87 特異性從32 提高到42 與不結(jié)合CAD相比 早期乳腺癌的檢出率提高了5 16 作為 雙讀片 的形式 避免視覺疲勞 注意力下降造成的漏診 直徑 1cm的乳癌檢出率提高至原來的164 檢出年齡及分期提早 假陽性率高 40 只能作為一種輔助方法 應當始終定位為第二閱片人 secondreader 而由醫(yī)生作出最終的診斷結(jié)果 二 CT檢查 功能簡述 分辨率高 組織結(jié)構(gòu)清晰 明確病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu) 準確顯示乳腺原發(fā)病灶的形態(tài) 大小 密度和部位 了解腫塊對皮膚和胸壁的浸潤程度 了解腋窩 胸骨旁和縱隔內(nèi)有無腫大淋巴結(jié) 了解是否有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 Textinhere 早期強化率 時間 密度曲線 乳腺腫瘤CT診斷 二 CT檢查 常用診斷方法 二 CT檢查 乳腺癌的形態(tài)學表現(xiàn) 癌腫局部皮膚增厚 皮下脂肪層消失 腫塊邊緣可見毛刺或分葉 較大腫塊內(nèi)部可有低密度壞死區(qū) 類圓形或不規(guī)則形軟組織塊影 少數(shù)表現(xiàn)為片狀模糊影 二 CT檢查 良性病變的形態(tài)學表現(xiàn) 1 邊緣光滑 分界清晰 乳腺纖維腺瘤可以推壓鄰近腺體和脂肪組織形成 暈圈征 邊緣清晰 多數(shù)有分葉 乳腺囊腫成邊緣光滑的囊性病灶 病灶內(nèi)密度均勻 CT值10 30HU 囊壁可有增強 囊性增生表現(xiàn)為邊緣模糊的腫塊 內(nèi)有多個或單個小囊狀影 導管內(nèi)乳頭狀瘤病為囊狀影內(nèi)有明顯增強的實性結(jié)節(jié) 二 CT檢查 良性病變的形態(tài)學表現(xiàn) 2 右乳內(nèi)類圓形腫塊 密度均勻 邊界清楚 病理為纖維瘤 左側(cè)乳腺內(nèi)圓形囊狀影 可見增強結(jié)節(jié) 病理為導管內(nèi)乳頭狀瘤 右乳內(nèi)邊緣光滑的囊狀病灶 內(nèi)部密度均勻 囊壁強化 病理為乳腺囊腫 二 CT檢查 時間 密度曲線 1 根據(jù)曲線形態(tài)分為3型 型持續(xù)上升型 型平臺型 型流出型 二 CT檢查 時間 密度曲線 2 型大多為良性病變 來自修建軍的報道 型大多為惡性病變 型曲線良 惡性病變有較多重疊 二 CT檢查 時間 密度曲線 3 圖2羅云輝等乳腺疾病CT動態(tài)增強時間 密度曲線 乳腺癌的時間 密度曲線呈早期快速上升 峰值平臺 緩慢下降型纖維腺瘤時間 密度曲線為漸進性上升型 病變強化程度緩慢持續(xù)升高 二 CT檢查 增強率 增強率計算公式 E CT值增強后 CT值增強前 x100 CT值增強前乳腺惡性病變的增強率隨時間延遲逐漸下降良性病變的增強率隨時間延遲逐率逐漸上升良惡性病變增強率隨時間延遲重疊范圍逐漸增多有學者建議以E1min大于110 作為診斷惡性病變標準 診斷的準確率 假陽性率 假陰性率分別為74 2 32 43 7 0 3 43 18 6 8 43 二 CT檢查 區(qū)分良惡性腫瘤的 CT值 一般認為大于50HU可以考慮乳腺癌 但不能作為嚴格標準 應結(jié)合病變形態(tài)學特征以及動態(tài)增強曲線進行綜合診斷 二 CT檢查 灌注成像 1 特定區(qū)域組織的血液容及總量 受血管大小和毛細血管開放數(shù)量的影響 血容量 BV bloodvolume 對比劑經(jīng)毛細血管內(nèi)皮進入細胞間隙的單向傳輸速率 表面通透性 PS permeabilitysurface 血流從動脈流入到從靜脈流出的時間 即開始注射對比劑到時間 密度曲線下降到最高強化值1 2的時間 平均通過時間 MTT meantransittime 單位時間內(nèi)流經(jīng)定量組織的血液容量 血流量 BF bloodflow 二 CT檢查 灌注成像 2 乳腺癌組的BF BV PS平均值均明顯高于正常乳腺組 而MTT值無明顯統(tǒng)計學差異 乳腺的非腫瘤性病變多呈低灌注表現(xiàn) 乳腺膿腫也僅在膿壁表現(xiàn)為高灌注 而膿腔內(nèi)呈低灌注 血供豐富 呈高灌注著多為乳腺癌和纖維腺瘤 纖維腺瘤血液灌注分布均勻乳腺癌血液灌注多分布不均勻依靠CT灌注參數(shù)可以有效的鑒別腫瘤與非腫瘤性病變 對于纖維腺瘤和乳腺癌的鑒別仍需要更多病例的積累 二 CT檢查 優(yōu)缺點比較 1 分辨率高組織結(jié)構(gòu)清晰解剖結(jié)構(gòu)明確 對于隱性乳腺癌和早期小的癌灶有較高的診斷價值 不適合做鉬靶乳腺攝影或鉬靶診斷困難者可以CT掃描 幫助診斷 能較好的評價腋窩 胸骨后為淋巴結(jié)及肺內(nèi)病變情況 優(yōu)勢 二 CT檢查 優(yōu)缺點比較 2 對于癌腫內(nèi)微小鈣化顯示不夠理想 存在對比劑過敏的危險 X線輻射劑量比X線攝影高 檢查費用高 不足 受上述限制 不能作為乳腺腫瘤診斷的常規(guī)檢查手段 三 MRI檢查 臨床應用 乳腺假體植入術后的檢查 隱性乳腺癌原發(fā)病灶的診斷 高危人群的篩查 保乳術前評估 保乳術后隨訪 新輔助化療療效的評估 MRI檢查適應癥 三 MRI檢查 高危人群篩查 3 2 在鉬靶上會出現(xiàn)難與復發(fā)灶鑒別的結(jié)構(gòu)扭曲或放射狀瘢痕等征象 而MRI顯像較少受到干擾 BRCA 1或BRCA 2基因突變的婦女乳腺容易受到放射線的影響而癌變 用MRI代替鉬靶更為合理 MRI對高危人群進行篩查的優(yōu)勢 三 MRI檢查 新輔助化療療效的評估 新輔助化療 neoadjuvantchemotherapy NCT 又稱術前化療 preoperativechemotherapy 或初始化療 primarychemotherapy 最初是指對局部晚期乳腺癌患者進行手術治療之前所進行的全身性輔助化療 目前已將該治療擴展至腫瘤較大的可手術的乳腺癌 以使腫瘤降期 進而達到保乳手術治療的目的 三 MRI檢查 新輔助化療優(yōu)勢 1 縮小腫瘤及淋巴結(jié)體積 使原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)降期 提高保乳率 完全緩解率 completeresponseCR 為36 部分緩解率 partialresponsePR 為43 術前化療組保乳手術率為68 術后化療組保乳手術率為60 同時也可避免術后化療時因手術時間和傷口愈合的原因而需延期治療的情況 新輔助化療并沒有達到延遲生存期限的目的 但由于具有上述優(yōu)勢 近幾年新輔助化療在乳腺癌綜合治療中逐漸推廣應用 三 MRI檢查 新輔助化療優(yōu)勢 2 不敏感腫瘤可以及時更改治療方案 敏感的腫瘤避免了術后化療無法觀察化療效果的盲目性 在替評價腫瘤對化療藥物的敏感程度 三 MRI檢查 評價新輔助化療療效的價值 1 傳統(tǒng)方法判斷殘存腫瘤與病理符合率 結(jié)論 對于化療后臨床完全緩解的不可觸及腫瘤 用任何一種傳統(tǒng)方法評價均不準確 腫瘤細胞壞死后常被纖維增生所代替 腫塊縮小與實際殘留的腫瘤細胞數(shù)不成正比 三 MRI檢查 評價新輔助化療療效的價值 2 Yeh等對41例可觸及乳腺癌患者的前瞻性研究結(jié)果證實已病理結(jié)果為金標準 MRI上 增強后的纖維組織不會像腫瘤那樣攝取造影劑 可以明顯區(qū)分出殘余的腫瘤細胞 各項方法符合率示意圖 三 MRI檢查 新輔助化療后的形態(tài)學變化 化療后腫瘤縮小方式 向心型縮小 易于手術切除及保乳手術 預后較好 樹枝型縮小 行保乳手術時易出現(xiàn)腫瘤殘存 預后不佳 化療前境界清楚的腫瘤可能會由于化療的作用變成腫瘤的碎片 成為不相連的病灶 三 MRI檢查 對于新輔助化療后腫瘤范圍的評估 多因素分析表明腫瘤體積的變化是化療后效果更敏感的評價指標 MRI可以檢測化療反應的進展 對于NR和PR組腫瘤大小的確定準確率高 對化療反應明顯的腫瘤容易低估腫瘤范圍 Rieber通過對58例乳腺癌患者新輔助化療后的MRI研究認為 CR和PR組定量分析準確度是有限的 不同程度的存在高估和低估腫瘤的情況 Wasser通過31例乳腺癌患者新輔助化療前后MRI對比研究表明 化療后化療反應的程度越大 MRI對殘存腫瘤大小的判斷也不準確 三 MRI檢查 對于新輔助化療后腫瘤范圍的評估 對比增強MRI定量分析 Wasser的研究NR組在化療期間對比劑吸收劑既可以提高也可以輕度下降 PR和CR組對比及吸收會持續(xù)下降 化療后腫瘤縮小25 與Kep distributionconstantrate 及對比增強程度的下降有關 腫瘤化療后增強參數(shù)的下降在腫瘤明顯縮小之前劑可以觀察到 提示化療藥物對血管的作用于對腫瘤細胞的損傷作用是相互獨立的 在腫瘤大小發(fā)生明顯變化之前如果能早期觀察腫瘤血液動力學變化 預測化療反應及預后 對臨床具有重要意義 三 MRI檢查 乳腺腫瘤的動態(tài)增強MRI診斷 特征與病變內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)有關 把血流動力學和腫塊強化形態(tài)特征相結(jié)合 可以提高動態(tài)增強檢查對乳腺疾病的診斷準確率 形態(tài)學改變 反映病變微血管灌注和微血管對對比劑的通透性 早期強化率 強化后病變形態(tài)特征 反映病變的血液動力學改變 強化信號 時間曲線 綜合評分 三 MRI檢查 早期強化率 1 早期強化率 ER SI1min SI0 SI0SI1min為1min時的強化信號強化 SI0為平掃病變的信號強度 乳腺癌的強化率平均達104 良性病變強化率平均為72 90 以上的浸潤性乳腺癌表現(xiàn)為早期強化 可將前2min內(nèi)強化率大于90 作為良惡性病變鑒別的閾值 三 MRI檢查 早期強化率 2 利用1min強化率對于直徑 1cm的乳癌診斷準確率達68 結(jié)合時間參數(shù)計算病變強化時間比率 MITR MITR SImax SI0 TmaxSI0 S SImax為強化峰值 Tmax為峰值時間 對于 1cm的乳癌診斷準確率達74 腋窩淋巴結(jié)的早期強化率大于100 為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標準 準確度約為88 可取代利用淋巴結(jié)大小及形態(tài)的診斷方法 早期強化率高可能與后期的遠處轉(zhuǎn)移有關 三 MRI檢查 時間 信號曲線 1 型為持續(xù)上升型 強化呈漸進持續(xù)強化 常為良性病變 型為上升平臺型 提示乳腺癌 型為快進快出型 提示乳腺癌 a型后期持續(xù)上升 早期明顯強化 中晚期維持在峰值上下10 呈平臺型 早期迅速強化后迅速下降 到最后期強化值從峰值下降10 b型后期上升緩慢 三 MRI檢查 時間 信號曲線 2 利用曲線形態(tài)診斷乳腺癌的敏感度91 特異度83 準確度86 有報道對于浸潤型乳腺癌的診斷敏感度高達100 但對于非常小的乳腺癌 部分導管內(nèi)癌 一些特殊類型的乳腺癌 如粘液腺癌 由于新生血管少 所以強化不典型 硬癌和實性管狀癌也表現(xiàn)為持續(xù)漸進性強化 三 MRI檢查 病變的強化形態(tài) 強化形態(tài) 乳腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊樣強化 也可表現(xiàn)為星芒狀 沿導管分布的線狀 叢狀或分枝狀強化 良性病變多表現(xiàn)為邊緣清晰的類圓形或分葉狀強化 強化較均勻 強化部位 乳腺癌多從邊緣環(huán)狀強化向中央滲透 為向心樣強化 良性病變多表現(xiàn)為先中心強化 再向周邊擴散的離心樣強化 三 MRI檢查 Fischer評分 強化曲線 強化值 強化形態(tài) 類圓形分葉狀強化 0分 線狀分支狀強化 1分 邊緣清晰 0分 邊緣不清 1分 型 0分 型 1分 型 2分 50 0分 51 100 2分 100 3分 邊緣 強化均勻 均勻離心強化 0分 不均勻離心強化 1分 向心樣強化 2分 3分為惡性 敏感度93 特異度65 準確度85 三 MRI檢查 Teifke評分 1 峰值到達時間 強化消退率 強化形態(tài) 圓形結(jié)節(jié)樣 1分 不規(guī)則形 3分 毛刺 4分 邊緣清晰 1分 邊緣不清 3分 1min 3分 2 4min 2分 5min 1分 0 1分 1 5 2分 6 15 3分 15 4分 邊緣 強化均勻 強化均勻 1分 強化不均 3分 環(huán)狀強化 3分 管狀強化 4分 三 MRI檢查 Teifke評分 2 5分為肯定良性 6 7分為可能良性 8 9分為中間性 10 13為可能惡性 14分為肯定惡性 總評分 與病理對照 7分以下均為良性 中間組15 為乳腺癌 后2組對乳腺癌的陽性預測值分別為74 和100 三 MRI檢查 乳腺MRI新技術及新熱點 擴散加權(quán)成像 磁共振波譜 T2 WI首過灌注成像 diffusionweightedimaging DWI magneticresonancespectroscopy MRS 三 MRI檢查 擴散加權(quán)成像DWI 1 DWI是研究水分子微觀運動的成像方法 多采用平面回波成像 echoplanarimaging EPI 最初用于顱腦損傷的研究 近幾年廣泛應用于全身各部位疾病的研究 惡性病變在DWI上呈明顯高信號 良性病變高于或略高于正常乳腺組織 惡性腫瘤的ADC apparentdiffusioncoefficient 值明顯小于良性病變和正常組織 是因為腫瘤內(nèi)水分子的有效運動被限制所造成的 其中最明確的原因是惡性腫瘤細胞密度高 胞外容積減少 DWI中b值會影響ADC值的差異 因此最小b值的選擇 仍有待于更多的研究 三 MRI檢查 擴散加權(quán)成像DWI 2 DWI優(yōu)點是不需增強 檢查時間短 缺點是空間分辨率低 解剖圖像質(zhì)量遠不如增強掃描 動態(tài)增強掃描結(jié)合擴散加權(quán)成像有助于提高乳腺病變定性診斷的特異性 可為動態(tài)增強掃描不能確定診斷的病灶提供更有價值的信息 數(shù)據(jù)摘自李潔等研究 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 1 MRS是檢測或體內(nèi)代謝和生化信息的無創(chuàng)性技術 MRS檢測乳腺不同病變內(nèi)代謝物質(zhì)質(zhì)量分數(shù)的差異 描述病變的特征 增進對乳腺病變尤其是乳腺癌生化物質(zhì)質(zhì)量分數(shù)方面的再認識 實現(xiàn)乳腺疾病的影像學診斷由單一的形態(tài)學描述向功能性的轉(zhuǎn)變 提高對乳腺疾病的確診率 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 2 MRS的原理 與MRI原理基本相似 主要在于對數(shù)據(jù)的處理和顯示方式的不同 MRI抑制其化學位移 MRS是利用磁共振成像和化學位移中微小變化來采集信息 進行特定化合物的系列分析 不同代謝產(chǎn)物的化學位移產(chǎn)生不同的信號強度峰值 目前最常用的是1H 31P兩種波譜 1HMRS比31PMRS更敏感 臨床多采用1HMRS 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 3 乳腺腫瘤的MRS常見表現(xiàn) 乳腺癌比良性病變或正常組織的膽堿水平明顯增高 正常乳腺組織1HMRS在1 32ppm處顯示一獨立清晰的乳酸 Lac 峰 膽堿 Cho 峰顯示低平 Cho峰與Lac峰頂連線呈上升趨勢 乳腺癌在3 2ppm處可見膽堿峰顯著增高 乳酸峰顯著降低 Cho峰與Lac峰頂連線呈下降趨勢 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 4 病理基礎 膽堿代謝物及其衍生物在所有腫瘤組織內(nèi)濃度升高 通常認為是惡性腫瘤的標志物 乳腺中的膽堿及其代謝產(chǎn)物的含量主要取決于乳腺上皮細胞的代謝水平 由于癌細胞的生長及增值速度較正常組織迅速 因此其膽堿含量可較正常組織高出10余倍 MRS診斷乳腺惡性病變的敏感性為83 特異性為87 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 5 乳腺腫瘤的MRS偶見表現(xiàn)少數(shù)良性病變 哺乳期 及志愿者中也可觀察較高的膽堿峰如下理論可以解釋 膽堿是細胞膜磷脂代謝的成分之一 參與細胞膜的合成和退變 所以無論良性還是惡性病變 只要在短期內(nèi)迅速生長 細胞增值加快 膜轉(zhuǎn)運增加 膽堿含量就可以升高 并非惡性病變的特異性表現(xiàn) 良性病變生長緩慢或相對靜止 細胞膜的轉(zhuǎn)運和細胞增值緩慢或相對靜止 膽堿濃度很低 加上技術條件的限制 檢測不到可辨認的膽堿波峰 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 6 1 核自然豐度 固有敏感性及組織內(nèi)核的濃度 2 磁場均勻性 不均勻度 0 1 3 機器壓水 壓脂性能 4 體素的位置及大小 5 對比劑影響建議在增強前進行MRS 影響MRS敏感性的因素 三 MRI檢查 磁共振波譜MRS 7 結(jié)合MRS 平掃結(jié)合增強 單獨使用平掃MRI MRS的應用價值 1 有助于鑒別腫瘤良惡性 提高MR診斷的特異性 但不能替代MRI單獨對乳腺疾病進行診斷 可作為乳腺MRI技術的重要