住院病歷書寫中存在問題的整改意見.doc

.住院病歷書寫中存在問題的整改意見為了認(rèn)真貫徹、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)住院病歷書寫中存在問題提出整改意見，做到認(rèn)真、及時(shí)整改，不斷推進(jìn)住院病歷質(zhì)量。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求：1、病歷統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水書寫（一種）。醫(yī)師、護(hù)士，醫(yī)技科室醫(yī)師書寫、簽字統(tǒng)一用一種顏色。2、病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得書寫入院記錄、首次病程記錄。4、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄中記錄日期、時(shí)間，注意與“實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查”欄目中輔檢結(jié)果的日期、時(shí)間的關(guān)系，提示病歷書寫的及時(shí)性。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。某種疾病與本次住院無關(guān)，不需處理的，只需既往史中記錄可不作診斷。6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日，月、日、時(shí)、分為個(gè)位數(shù)時(shí)應(yīng)在數(shù)字前面加0。7、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。異常檢查或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。二、住院病案首頁填寫要求：1、病案首頁完整率100%：病案首頁的所有信息要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有書寫內(nèi)容的用“”表示。無手術(shù)、操作項(xiàng)目，只在手術(shù)、操作名稱項(xiàng)下的第一空格中劃“”；無轉(zhuǎn)科者，只在轉(zhuǎn)入科別的空欄中劃“”；以此類推。在其他診斷欄目中，患者只有一項(xiàng)診斷可填寫，則在已填寫診斷項(xiàng)下的第一空欄中劃“”即可，已劃“”的空欄及其以下的空欄不得再填寫內(nèi)容。其他診斷欄目設(shè)有10空欄，左側(cè)空欄填寫結(jié)果后再轉(zhuǎn)右側(cè)空欄。出院次要診斷不遺漏。簽名部分由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手工簽名，字跡要端正；有條件使用可靠的電子簽名。住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。如因其他特殊原因確無法采集者（如遺失等），則須在“身份證號(hào)”項(xiàng)目中注明無法采集的具體原因。職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)要求填寫，共13種職業(yè)。P91現(xiàn)住址：按患者來院前近期的常住地址。戶口地址：按患者戶籍登記所在地址，填寫應(yīng)具體：省、市、縣、街（路、巷、弄、公寓、小區(qū)）、門牌號(hào)、幢、單元、室或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、組等。聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間關(guān)系，參照“家庭關(guān)系”代碼填寫。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如“孫子”。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。過敏藥物需要紅筆填寫具體的藥物名稱；如無過敏藥物應(yīng)在該欄目中寫“無”，不得用劃“”表示。主要診斷治療轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況、搶救情況、臨床路徑管理等欄目按實(shí)況填寫。認(rèn)真實(shí)施江蘇版病案首頁。P130131三、出院記錄1、進(jìn)一步規(guī)范出院記錄格式 P2652、出院醫(yī)囑欄目的右下角需增輔：X光片號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、病理號(hào)，需如實(shí)填寫。3、出院醫(yī)囑欄目下方增輔：門診病歷已交患方；住院經(jīng)過及出院注意事項(xiàng)已告患方，患方表示理解并簽字。4、主治醫(yī)師、醫(yī)師簽字四、入院記錄1、主訴記錄完整、能導(dǎo)致第一診斷；與現(xiàn)病史相關(guān)、相符。慢性咳嗽、咳痰、氣喘5年，加重20天。不能導(dǎo)致慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。慢性支氣管急發(fā)的期限為一周內(nèi)。腰部疼痛3年，加重1周。不能導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的診斷。需完整書寫“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。2、 現(xiàn)病史詳細(xì)描述發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及變化情況、診療經(jīng)過及結(jié)果；有鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性內(nèi)容。要求經(jīng)治醫(yī)師通過認(rèn)真、仔細(xì)詢問病史，按上述要求客觀、真實(shí)、完整地書寫現(xiàn)病史。杜絕同病種的現(xiàn)病史內(nèi)容基本相同。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史按P7規(guī)范書寫。3、 體格檢查：詳述陽性體征、重要臟器的體征，有鑒別診斷意義的陽性體征。專科情況：檢查、記錄要全面，有鑒別診斷陽性體征。4、 診斷：診斷確切、依據(jù)充分主次排列規(guī)范其他主要疾病不誤診、漏診患者提供病史如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”年，入院時(shí)無自覺癥狀、查體少陽性體征、輔檢結(jié)果無異常，則“冠心病”診斷依據(jù)不足，必須有外院診斷“冠心病”的檢查依據(jù)貼附。住院期間經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果異常，注意作相應(yīng)的診斷，做到不漏診。5、 首次病程錄1、 書寫格式以原格式書寫（規(guī)定一行記錄內(nèi)容不超2/3不得轉(zhuǎn)下行書寫），其中病例特點(diǎn)、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診斷計(jì)劃、病情評(píng)估統(tǒng)一使用深黑色字體書寫。2、 病例特點(diǎn)：應(yīng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病特征。杜絕病例特點(diǎn)與入院記錄內(nèi)容基本相同，為入院記錄內(nèi)容的拷貝。3、 鑒別診斷：根據(jù)入院診斷進(jìn)行針對(duì)性的鑒別診斷，主訴的鑒別診斷至少三個(gè)病種，以常見病、多發(fā)病為主。對(duì)診斷不明的進(jìn)行診斷時(shí)_分析。4、 診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的診療方案，做到合理檢查、合理診療。過度檢查、過度治療社保查實(shí)要處罰。5、 病情評(píng)估：根據(jù)患者入院主要癥狀、診斷、風(fēng)險(xiǎn)程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況及預(yù)后書寫入院病情評(píng)估。術(shù)前評(píng)估按手術(shù)指征、診斷、風(fēng)險(xiǎn)程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)耐受性書寫入院病情評(píng)估。6、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄：1、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，記錄內(nèi)容包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。防止科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容基本相同，鑒別診斷內(nèi)容為經(jīng)典化，需體現(xiàn)逐級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量。2、 主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)危重病人入院當(dāng)天有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；危重病人每天有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病情脫離危險(xiǎn)隔日一次，病情穩(wěn)定后三天一次查房；科主任（副主任醫(yī)師）以上查房每周1-2次。3、 認(rèn)真落實(shí)、規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房記錄；杜絕科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容基本相同；上級(jí)醫(yī)師查房記錄中對(duì)病情分析充分，鑒別診斷至少3個(gè)病種；上級(jí)醫(yī)師查房記錄部分醫(yī)師書寫少查房?jī)?nèi)容；按要求書寫好上級(jí)醫(yī)師查房后的病情評(píng)估。7、 病程記錄：按要求重點(diǎn)書寫以下病程記錄內(nèi)容：1、 患者入院后或治療前、治療后、出院前病情評(píng)估。病情評(píng)估內(nèi)容：包括主要病史、陽性體征、重要輔檢結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評(píng)估結(jié)果等。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評(píng)估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估。患者入院后或治療前病情評(píng)估可在首次病程錄中記錄；治療中的病情評(píng)估不在病程記錄中記錄；手術(shù)患者手術(shù)前病情評(píng)估可在術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)（本院統(tǒng)一在術(shù)前小結(jié)中記錄）；出院前病情評(píng)估書寫在出院前病程記錄中、其評(píng)估內(nèi)容包括患者出院前狀況、治療效果等。2、 病情變化時(shí)有分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄。3、 主要檢查結(jié)果異常有分析及相應(yīng)處理意見的記錄。4、 特殊檢查（治療）情況的記錄。5、 會(huì)診記錄規(guī)范、會(huì)診意見執(zhí)行情況的記錄。6、 更改重要醫(yī)囑理由的記錄。7、 主要治療措施的記錄。8、 住院時(shí)間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)P76；住院超過30天的患者，每隔30天由科主任或副主任醫(yī)師主持的以科室為單位的大查房記錄P76；階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房記錄。8、 圍手術(shù)期病員的管理按照江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄（最新版）、技術(shù)準(zhǔn)入制度加強(qiáng)手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量。按照病歷書寫規(guī)范（最新版）要求，規(guī)范書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉訪視記錄、麻醉后隨訪記錄（72小時(shí)）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、植入性醫(yī)療器材知情同意書等。上述資料執(zhí)行病歷書寫規(guī)范（最新版）相關(guān)格式，禁止使用舊版本。9、 按照病歷書寫規(guī)范（新版）各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄的要求，進(jìn)一步規(guī)范書寫各類知情同意書、醫(yī)患溝通記錄。10、 病案管理要求：1、 病歷書寫字跡端正、無涂改。2、 禁止代替、模仿他人簽字。3、 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不準(zhǔn)書寫入院記錄、首次病程記錄。4、 無病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤。5、 請(qǐng)要求及時(shí)落實(shí)放射科、檢驗(yàn)科、骨密度檢測(cè)報(bào)告醫(yī)師的手人簽字（簽字不蓋章、蓋章須簽字）。6、 長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單禁止涂改，一處涂改整頁重寫。7、 歸檔病歷排序按病歷書寫規(guī)范（新版）要求規(guī)范化。8、 創(chuàng)造條件、進(jìn)一步完善、規(guī)范三級(jí)醫(yī)師