




已閱讀5頁,還剩3頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀
版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
.住院病歷書寫中存在問題的整改意見為了認(rèn)真貫徹、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保障醫(yī)療安全,根據(jù)住院病歷書寫中存在問題提出整改意見,做到認(rèn)真、及時整改,不斷推進(jìn)住院病歷質(zhì)量。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求:1、病歷統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水書寫(一種)。醫(yī)師、護(hù)士,醫(yī)技科室醫(yī)師書寫、簽字統(tǒng)一用一種顏色。2、病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得書寫入院記錄、首次病程記錄。4、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。入院記錄中記錄日期、時間,注意與“實驗室檢查及器械檢查”欄目中輔檢結(jié)果的日期、時間的關(guān)系,提示病歷書寫的及時性。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?;颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。某種疾病與本次住院無關(guān),不需處理的,只需既往史中記錄可不作診斷。6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日,月、日、時、分為個位數(shù)時應(yīng)在數(shù)字前面加0。7、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。8、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。異常檢查或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報告單上方標(biāo)注。二、住院病案首頁填寫要求:1、病案首頁完整率100%:病案首頁的所有信息要逐項認(rèn)真填寫,做到有空必填,如欄目中沒有書寫內(nèi)容的用“”表示。無手術(shù)、操作項目,只在手術(shù)、操作名稱項下的第一空格中劃“”;無轉(zhuǎn)科者,只在轉(zhuǎn)入科別的空欄中劃“”;以此類推。在其他診斷欄目中,患者只有一項診斷可填寫,則在已填寫診斷項下的第一空欄中劃“”即可,已劃“”的空欄及其以下的空欄不得再填寫內(nèi)容。其他診斷欄目設(shè)有10空欄,左側(cè)空欄填寫結(jié)果后再轉(zhuǎn)右側(cè)空欄。出院次要診斷不遺漏。簽名部分由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手工簽名,字跡要端正;有條件使用可靠的電子簽名。住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。如因其他特殊原因確無法采集者(如遺失等),則須在“身份證號”項目中注明無法采集的具體原因。職業(yè):按照國家標(biāo)準(zhǔn)要求填寫,共13種職業(yè)。P91現(xiàn)住址:按患者來院前近期的常住地址。戶口地址:按患者戶籍登記所在地址,填寫應(yīng)具體:省、市、縣、街(路、巷、弄、公寓、小區(qū))、門牌號、幢、單元、室或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、組等。聯(lián)系人“關(guān)系”:指聯(lián)系人與患者之間關(guān)系,參照“家庭關(guān)系”代碼填寫。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫,如“孫子”。對于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。過敏藥物需要紅筆填寫具體的藥物名稱;如無過敏藥物應(yīng)在該欄目中寫“無”,不得用劃“”表示。主要診斷治療轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況、搶救情況、臨床路徑管理等欄目按實況填寫。認(rèn)真實施江蘇版病案首頁。P130131三、出院記錄1、進(jìn)一步規(guī)范出院記錄格式 P2652、出院醫(yī)囑欄目的右下角需增輔:X光片號、CT號、MRI號、病理號,需如實填寫。3、出院醫(yī)囑欄目下方增輔:門診病歷已交患方;住院經(jīng)過及出院注意事項已告患方,患方表示理解并簽字。4、主治醫(yī)師、醫(yī)師簽字四、入院記錄1、主訴記錄完整、能導(dǎo)致第一診斷;與現(xiàn)病史相關(guān)、相符。慢性咳嗽、咳痰、氣喘5年,加重20天。不能導(dǎo)致慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。慢性支氣管急發(fā)的期限為一周內(nèi)。腰部疼痛3年,加重1周。不能導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的診斷。需完整書寫“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年,加重1周”。2、 現(xiàn)病史詳細(xì)描述發(fā)病情況、主要癥狀特點及變化情況、診療經(jīng)過及結(jié)果;有鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性內(nèi)容。要求經(jīng)治醫(yī)師通過認(rèn)真、仔細(xì)詢問病史,按上述要求客觀、真實、完整地書寫現(xiàn)病史。杜絕同病種的現(xiàn)病史內(nèi)容基本相同。既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史按P7規(guī)范書寫。3、 體格檢查:詳述陽性體征、重要臟器的體征,有鑒別診斷意義的陽性體征。??魄闆r:檢查、記錄要全面,有鑒別診斷陽性體征。4、 診斷:診斷確切、依據(jù)充分主次排列規(guī)范其他主要疾病不誤診、漏診患者提供病史如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”年,入院時無自覺癥狀、查體少陽性體征、輔檢結(jié)果無異常,則“冠心病”診斷依據(jù)不足,必須有外院診斷“冠心病”的檢查依據(jù)貼附。住院期間經(jīng)實驗室及器械檢查結(jié)果異常,注意作相應(yīng)的診斷,做到不漏診。5、 首次病程錄1、 書寫格式以原格式書寫(規(guī)定一行記錄內(nèi)容不超2/3不得轉(zhuǎn)下行書寫),其中病例特點、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診斷計劃、病情評估統(tǒng)一使用深黑色字體書寫。2、 病例特點:應(yīng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病特征。杜絕病例特點與入院記錄內(nèi)容基本相同,為入院記錄內(nèi)容的拷貝。3、 鑒別診斷:根據(jù)入院診斷進(jìn)行針對性的鑒別診斷,主訴的鑒別診斷至少三個病種,以常見病、多發(fā)病為主。對診斷不明的進(jìn)行診斷時_分析。4、 診療計劃要有針對性,要有具體的診療方案,做到合理檢查、合理診療。過度檢查、過度治療社保查實要處罰。5、 病情評估:根據(jù)患者入院主要癥狀、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況及預(yù)后書寫入院病情評估。術(shù)前評估按手術(shù)指征、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)耐受性書寫入院病情評估。6、 上級醫(yī)師查房記錄:1、 上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容:下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房內(nèi)容,記錄內(nèi)容包括對病史和體征的補(bǔ)充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃。防止科主任(副主任醫(yī)師)查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房內(nèi)容基本相同,鑒別診斷內(nèi)容為經(jīng)典化,需體現(xiàn)逐級上級醫(yī)師查房質(zhì)量。2、 主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成,對危重病人入院當(dāng)天有上級醫(yī)師查房記錄;危重病人每天有上級醫(yī)師查房記錄,病情脫離危險隔日一次,病情穩(wěn)定后三天一次查房;科主任(副主任醫(yī)師)以上查房每周1-2次。3、 認(rèn)真落實、規(guī)范三級醫(yī)師查房記錄;杜絕科主任(副主任醫(yī)師)查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房內(nèi)容基本相同;上級醫(yī)師查房記錄中對病情分析充分,鑒別診斷至少3個病種;上級醫(yī)師查房記錄部分醫(yī)師書寫少查房內(nèi)容;按要求書寫好上級醫(yī)師查房后的病情評估。7、 病程記錄:按要求重點書寫以下病程記錄內(nèi)容:1、 患者入院后或治療前、治療后、出院前病情評估。病情評估內(nèi)容:包括主要病史、陽性體征、重要輔檢結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成;手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評估?;颊呷朐汉蠡蛑委熐安∏樵u估可在首次病程錄中記錄;治療中的病情評估不在病程記錄中記錄;手術(shù)患者手術(shù)前病情評估可在術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)(本院統(tǒng)一在術(shù)前小結(jié)中記錄);出院前病情評估書寫在出院前病程記錄中、其評估內(nèi)容包括患者出院前狀況、治療效果等。2、 病情變化時有分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄。3、 主要檢查結(jié)果異常有分析及相應(yīng)處理意見的記錄。4、 特殊檢查(治療)情況的記錄。5、 會診記錄規(guī)范、會診意見執(zhí)行情況的記錄。6、 更改重要醫(yī)囑理由的記錄。7、 主要治療措施的記錄。8、 住院時間較長的患者,應(yīng)每月作階段小結(jié)P76;住院超過30天的患者,每隔30天由科主任或副主任醫(yī)師主持的以科室為單位的大查房記錄P76;階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房記錄。8、 圍手術(shù)期病員的管理按照江蘇省手術(shù)分級管理目錄(最新版)、技術(shù)準(zhǔn)入制度加強(qiáng)手術(shù)管理,確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量。按照病歷書寫規(guī)范(最新版)要求,規(guī)范書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉訪視記錄、麻醉后隨訪記錄(72小時)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、植入性醫(yī)療器材知情同意書等。上述資料執(zhí)行病歷書寫規(guī)范(最新版)相關(guān)格式,禁止使用舊版本。9、 按照病歷書寫規(guī)范(新版)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄的要求,進(jìn)一步規(guī)范書寫各類知情同意書、醫(yī)患溝通記錄。10、 病案管理要求:1、 病歷書寫字跡端正、無涂改。2、 禁止代替、模仿他人簽字。3、 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不準(zhǔn)書寫入院記錄、首次病程記錄。4、 無病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯誤。5、 請要求及時落實放射科、檢驗科、骨密度檢測報告醫(yī)師的手人簽字(簽字不蓋章、蓋章須簽字)。6、 長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單禁止涂改,一處涂改整頁重寫。7、 歸檔病歷排序按病歷書寫規(guī)范(新版)要求規(guī)范化。8、 創(chuàng)造條件、進(jìn)一步完善、規(guī)范三級醫(yī)師
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 水利工程質(zhì)量管理及保證措施
- 體育高考冬季訓(xùn)練計劃
- 工廠食堂食品安全管理機(jī)構(gòu)職責(zé)
- 供熱通風(fēng)與空調(diào)工程技術(shù)專業(yè)頂崗實習(xí)總結(jié)范文
- 市場營銷人員德能勤績廉述職報告范文
- 商業(yè)地產(chǎn)大型集體活動審批制度流程
- 幼兒園保健醫(yī)溝通與協(xié)調(diào)能力計劃
- 戶外活動疫情防控措施
- 學(xué)生電子信息道德培養(yǎng)計劃
- 國內(nèi)外學(xué)校物業(yè)管理對比計劃
- 浙江杭州市2024-2025學(xué)年高一下學(xué)期6月期末考試英語試題及答案
- 喘息性支氣管肺炎的護(hù)理查房
- 新型電極材料成本控制-洞察及研究
- 2025年初中數(shù)學(xué)知識點測試題及答案
- 小學(xué)生集體活動安全課件
- 2025-2030年中國高爾夫產(chǎn)品行業(yè)市場現(xiàn)狀供需分析及投資評估規(guī)劃分析研究報告
- 山東威海經(jīng)發(fā)投資控股集團(tuán)有限公司及下屬子公司招聘筆試題庫2025
- 新能源汽車充電樁建設(shè)方案及流程
- 2025-2030年中國人乳寡糖(HMO)行業(yè)市場現(xiàn)狀供需分析及投資評估規(guī)劃分析研究報告
- 動火工作方案
- 2025年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平安好醫(yī)生阿里健康京東健康對比分析報告
評論
0/150
提交評論