健康評估定稿第八章影像學檢查ppt課件.ppt

第八章影像學檢查 影像學檢查的臨床應(yīng)用范圍 各種影像學檢查前的準備 患者的配合要求和注意事項 影像學檢查的基本知識 檢查的種類 常見病基本病變的X線表現(xiàn) 教學目標 影像學檢查 什么是影像學檢查 影像學檢查是借助一定成像手段 使人體的某些器官結(jié)構(gòu)顯像 以此判斷其解剖特點 生理與病理變化 從而達到協(xié)助診斷與治療為目的的特殊檢查方法 什么是醫(yī)學影像學 以傳統(tǒng)X線診斷為基礎(chǔ) 包括CT MRI USG DSA 同位素掃描等成像技術(shù)的一門新興學科稱為醫(yī)學影像學 第一節(jié)X線檢查 一 概述X線檢查是利用X線的特性 使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)在熒光屏上或X線照片上顯影 從而直接觀察其解剖 生理 病理形態(tài)等改變 達到診斷疾病的一門臨床醫(yī)學 X線診斷的臨床應(yīng)用 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及胸部仍主要使用X線檢查 雖然一些先進的影像檢查技術(shù) 例如CT和MRI等對一部分疾病的診斷 顯示出了很大的優(yōu)越性 但它們并不能取代X線檢查 一 X線臨床應(yīng)用的基本知識 一 X線的特性1 穿透性 X線成像的基礎(chǔ)2 感光效應(yīng) X線攝片的基礎(chǔ)3 熒光效應(yīng) X線透視的基礎(chǔ)4 電離作用及生物效應(yīng) 其次是利用了人體組織器官之間存在的自然對比 二 X線成像的基本原理 人體組織密度與X線陰影的關(guān)系 X線陰影人體組織密度透視攝片 骨骼高黑白軟組織 體液中暗灰白脂肪組織較低較亮灰黑含氣組織低亮黑 1 自然對比按人體的各種組織器官的密度 厚度不同 將人體組織器官分為以下四類 2 人工對比 將密度較高的物質(zhì) 碘劑 硫酸鋇 或密度較低的物質(zhì) 空氣 引入被檢組織器官 造成人為的密度差異 叫人工對比 這種檢查方法稱造影檢查 所用造影物質(zhì)稱造影劑 二 X線成像的基本原理 二 X線檢查方法 一 普通檢查 透視和攝片1 透視 常用于胸部檢查 也用于胃腸鋇餐 鋇劑灌腸 骨折復位及取異物 造影檢查等 優(yōu)點 經(jīng)濟 簡便 診斷結(jié)果迅速 可對器官進行多方位的動態(tài)觀察 缺點 易忽略細微病變 不能留下永久的影像和遠程會診診斷等 不利于復查對比 優(yōu)點 影像清晰 能顯示人體的細徽結(jié)構(gòu) 能夠保留資料 利于對比 討論 遠程會診診斷等 缺點 檢查范圍受膠片限制 不能動態(tài) 多方位觀察等 一 普通檢查 2 攝片 利用X線的感光效應(yīng) 使X線穿透人體后在膠片上呈現(xiàn)影象的方法 使用最廣泛 二 特殊檢查 包括體層攝片 放大攝片 軟線攝片 記波攝片等 可以根據(jù)臨床需要選用 三 造影檢查造影檢查是利用人工對比的原理 使組織器官與引入的造影劑產(chǎn)生明顯對比的一種檢查方法 1 高密度造影劑鋇劑 醫(yī)用純凈的硫酸鋇 主要用于胃腸道檢查碘劑 多用于靜脈腎盂造影 膽道造影及心血管造影等 必須先做碘過敏試驗 陰性方可繼續(xù)檢查 2 低密度造影劑氣體 主要用于腹膜后充氣造影及關(guān)節(jié)腔造影 1 常用造影劑 1 直接引人法 把造影劑引人所要檢查的管腔內(nèi)或器官周圍口服法 如食管 胃腸道鋇餐造影等 灌注法 如鋇劑灌腸 逆行尿道 膀胱造影等 穿刺注入法 如心血管造影等 2 間接引人法 將造影劑經(jīng)口服或靜脈注入后 進入血液循環(huán) 使其經(jīng)某一器官排出 在造影劑暫時停留于器官管腔時 而使其顯影 如口服或靜脈膽道造影 靜脈尿路造影等 2 造影檢查方法 胄腸鋇餐造影 膽道造影 2 造影檢查方法 三 X線檢查的防護 X線的電離效應(yīng)及生物效應(yīng)可損傷細胞 對人體造成不良影響 不同人群對X線照射的敏感程度不一樣 1 工作人員的防護注意規(guī)范操作程序 工作時不隨意暴露在X線下 利用鉛屏風 鉛墻等遮蔽 定期做身體檢查 非放射專業(yè)的醫(yī)護人員接觸X線機會增加 X線防護的指導也更顯其重要性 2 患者的防護 合理選擇檢查種類 暴光檢查的時間越長損傷越大 攝片 透視 造影 控制檢查次數(shù) 特別防護 男童用鉛板遮蓋小腹 避免外生殖器受照射 孕婦注意遮蓋腹部保護胎兒等 四 X線檢查的臨床應(yīng)用 一 呼吸系統(tǒng)X線檢查1 正常的胸部X線表現(xiàn) 鎖骨肩胛骨肺門胸壁軟組織影 乳房 隔肌 胸椎肋骨 后 肋骨 前 胸壁軟組織縱隔 心臟 正常胸部正位片 1 正常胸部X線影像表現(xiàn) 1 三野 以2 4肋前端下緣處將肺野分為上 中 下野 2 三帶 一側(cè)肺野縱行三等份分為內(nèi) 中 外三帶 3 肺尖區(qū) 指第一肋圈外緣以內(nèi)的區(qū)域 4 肺門 位于第2 5前肋處 左比右高1 2厘米 由肺動脈以及靜脈 伴行的支氣管組成 5 肺紋理 兩肺門向外放射狀分布的樹枝狀影 由肺動脈以及靜脈 支氣管淋巴管及少量間質(zhì)組織形成 1 正常胸部X線影像表現(xiàn) 肺紋理增多 慢性支氣管炎 支氣管碘油造影 用于支氣管擴張診斷 2 胸部疾病的基本X線表現(xiàn) 左側(cè)肺癌 腫塊 右側(cè)大葉性肺炎 滲出 和鈣化點 肺部基本病變X線表現(xiàn) 肺紋理增多 厚壁空洞 肺癌 纖維性病變和鈣點 陳舊肺結(jié)核 肺部基本病變X線表現(xiàn) 二 循環(huán)系統(tǒng)X線檢查 冠狀動脈造影 冠狀動脈狹窄 靴型心 左室長大 梨型心 左房 右室長大 三 消化系統(tǒng)X線表現(xiàn) 膈肌下積氣征 胃腸穿孔 食管吞鋇顯示狹窄 食管癌 龕影 胃小彎潰瘍 充盈缺損 胃竇部癌 三 消化系統(tǒng)X線表現(xiàn) 四 骨骼及關(guān)節(jié)X線表現(xiàn) 正常骨骼攝片骨折惡性骨腫瘤慢性骨髓炎 五 X線檢查前準備 一 透視檢查前準備向患者說明透視的目的 消除恐懼心理 盡量除去透視部位影響X線穿透的物品 如金屬飾物 敷料等 以免與病變混淆 二 攝影檢查前準備向患者說明攝片的目的和注意事項 如充分暴露投照部位 攝片時需屏氣等 除急腹癥外 腹部攝片應(yīng)作好腸道準備 如灌腸 以免腸道內(nèi)氣體或糞塊影響攝片質(zhì)量 了解適應(yīng)證和禁忌證 特別應(yīng)詢問過敏史 了解是否做碘過敏試驗 1 碘過敏試驗方法 靜脈注射法30 碘造影劑1ml靜脈注射 15分鐘后觀察 眼球結(jié)膜試驗 35 碘造影劑滴入眼球結(jié)合膜 15分鐘后觀察 結(jié)膜充血為陽性 其他還有口服試驗 皮內(nèi)試驗等碘過敏反應(yīng)處理 一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)必須立即終止 快速建立靜脈通道 及時使用抗過敏藥物 抗休克藥 升壓藥等搶救處理 三 造影檢查前準備 2 各種造影檢查 1 胃腸鋇餐造影禁服某些藥物 阿托品等 和含鉍 鎂 鈣等重金屬藥物 檢查前禁飲食10小時以上有幽門梗阻者抽凈胃容物疑有腸梗阻 腸穿孔和大量消化道出血患者禁作 2 鋇灌腸造影 結(jié)腸造影 飲食要求必要時服緩瀉劑準備排便器 三 造影檢查前準備 3 口服膽囊造影飲食要求口服造影劑服藥后要求清潔灌腸 4 靜脈膽道造影過敏試驗飲食要求服緩瀉劑造影時空腹 三 造影檢查前準備 5 心血管造影血液檢查 凝血過敏試驗禁飲食6小時以上備皮穿刺部位用藥監(jiān)護接好心電監(jiān)護儀 備好造影的各種藥物及搶救用物6 腦血管造影血液檢查過敏試驗禁食 備皮 用藥 三 造影檢查前準備 7 靜脈腎盂造影過敏試驗 前1天碘劑過敏試驗 飲食要求 前3天禁服含重金屬的藥物 前2天進無渣半流質(zhì) 檢查前6小時禁水 當天晨禁食 前天晚清潔腸道排空尿液 檢查前排空膀胱8 子宮輸卵管造影擇期造影過敏試驗清潔腸道局部準備 三 造影檢查前準備 第二節(jié)計算機體層成像 CT 是利用X線束對人體層面進行掃描 取得信息 經(jīng)計算機處理而獲得的重建圖像 顯示的是斷面解剖圖像 CT診斷已廣泛應(yīng)用于臨床 但CT設(shè)備比較昂貴 檢查費用偏高 某些部位的檢查診斷價值 尤其是定性診斷 還有一定限度 所以不宜將CT檢查視為常規(guī)診斷手段 應(yīng)在了解其優(yōu)勢的基礎(chǔ)上 合理的選擇應(yīng)用 一 CT成像的基本原理CT設(shè)備包括掃描 計算機系統(tǒng) 圖像顯示和存儲系統(tǒng)三部分 二 設(shè)備及檢查方法 一 設(shè)備 螺旋掃描 電子束 二 設(shè)備及檢查方法1 普通CT檢查平掃造影增強掃描2 高分瓣力CT檢查 計算機體層成像 三 CT診斷的臨床應(yīng)用 CT檢查 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和頭頸部疾病的診斷首選的檢查方法 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)腫瘤 外傷性血腫與腦損傷 腦梗死與腦出血以及椎管內(nèi)腫瘤與椎間盤脫出等病診斷效果好 診斷較為可靠 螺旋CT掃描 可獲得比較精細和清晰的血管重建圖像 即CTA 而且可以做到三維實時顯示 有希望取代常規(guī)的腦血管造影 腦出血 腦梗死 三 CT診斷的臨床應(yīng)用 頭頸部疾病 眶內(nèi)占位病變 鼻竇早期癌 中耳小膽脂瘤以及鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)等效果良好 胸部疾病的CT診斷 隨著高分辨力CT的應(yīng)用 對肺癌 縱隔腫瘤 肺間質(zhì)病變等的診斷 很有幫助 心及大血管CT診斷價值的大小取決于CT裝置 腹部及盆部疾病的檢查被廣泛應(yīng)用 CT對顯示骨變化如骨破壞與增生的細節(jié)較X線為優(yōu) 四 CT檢查前準備及注意事項 1 檢查前準備心理準備 預(yù)約登記 攜帶相關(guān)資料2 注意事項做造影檢查時按要求提前做造影劑過敏試驗做增強掃描前須禁食4h以上做頭顱CT掃描前一天洗凈頭發(fā)做胸 腹 盆腔CT檢查須穿無金屬扣棉布內(nèi)衣肺與縱隔掃描者 應(yīng)訓練被檢查者吸氣與屏氣的控制 第三節(jié)磁共振成像 MRI 什么是MRI 磁共振成像 MRI是利用原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生信號經(jīng)重建成像的一種成像技術(shù) MRI診斷廣泛應(yīng)用于臨床 時間雖短 但已顯出它的優(yōu)越性 無創(chuàng)性MRI有取代腦血管造影趨勢 二 MRI檢查的優(yōu)點和缺點 一 MRI檢查的優(yōu)點 無輻射損害 無骨性偽影 能多方向和多序列成像 軟組織分辨能力高 無需使用對比劑即也可顯示血管結(jié)構(gòu)等特點 但 二 MRI檢查的缺點 檢查時間長 設(shè)備昂貴 檢查費用高因費用昂貴 不宜作為常規(guī)檢查 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和病情選擇 磁共振成像 三 MRI的臨床應(yīng)用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查 應(yīng)用最早 也較為成熟 頭頸部疾病檢查 優(yōu)于CT 縱隔與胸部疾病檢查 心血管系統(tǒng)疾病檢查 腹部疾病檢查優(yōu)于CT 泌尿系統(tǒng)與盆腔疾病檢查 骨骼與肌肉系統(tǒng)疾病檢查 磁共振成像 腦出血 四 MRI檢查前準備及注意事項 檢查前準備心理準備 MRI檢查時間較長 環(huán)境幽閉 有噪聲 攜帶相關(guān)資料 預(yù)約登記 提前告訴檢查者應(yīng)采取配合動作 注意事項被檢查者為小兒或不能合作者 需鎮(zhèn)靜后進行檢查 金屬或磁性物品一律不能帶入檢查室 置有心臟起博器或人工金屬材料如動脈瘤夾 金屬假肢者 不能進行 檢查 磁共振成像 第四節(jié)超聲檢查 什么是超聲檢查 超聲檢查是利用超聲的物理特性和人體器官組織聲學性質(zhì)上的差異 以波形 曲線或圖像的形式顯示和記錄 借以進行疾病診斷的檢查方法 一 超聲檢查 USG 的基本原理 一 超聲波的概念超過人耳聽覺閾值上限的機械振動 振動頻率在20000Hz以上 常用頻率在1 20MHz 二 超聲波的物理特性 方向性 反射 透射 繞射 折射與散射 吸收與衰減 多普勒效應(yīng) 超聲檢查 超聲波的特點和優(yōu)點 USG優(yōu)點 超聲成像可獲得器官的任意斷面圖像 還可觀察運動器官的活動情況 無損傷 無痛苦 無輻射屬于非損傷性檢查 實時 快捷 準確 方便應(yīng)用最廣泛 三 人體臟器的回聲性質(zhì)無回聲型 無反射型 膽汁 尿液 血液低回聲型 少反射型 肝 脾強回聲型 多反射型 血管壁 結(jié)石極強回聲型 全反射型 肺 胃腸道 四 超聲診斷設(shè)備及成像原理 超聲診斷設(shè)備 探頭 主機 顯示器 記錄裝置 超聲診斷成像的基本原理 超聲檢查 回聲類型 肝 低回聲型 膽汁 無回聲型 膽囊壁 強回聲型 超聲檢查 A型基本淘汰 1 型超聲診斷儀機理 不同的光點反映回聲變化 用切面顯示正常組織與異常組織 用途 其廣泛用于婦產(chǎn)科 泌尿科 消化科和心血管科等各類疾病的診斷 二 超聲診斷的方法及臨床應(yīng)用 分為A型 M型 B型 D型四種 子宮內(nèi)孕囊及胚芽 早孕 超聲檢查 2 型超聲診斷儀機理 以單聲束取樣 獲得活動界面回聲 再以慢掃描方式展開 用途 分析心臟和大血管的運動幅度 主要用于診斷心臟疾病 超聲檢查 3 D型超聲診斷儀利用Doppler原理對心血管內(nèi)血流進行探測分析 頻譜多普勒 PW CW 彩色多普勒血流顯像 CDFI 用途 檢測血流的方向 速度 性質(zhì) 分布范圍 有無反流及異常分流等 超聲檢查的臨床應(yīng)用 主要于心血管 腹部組織器官和盆腔器官包括妊娠的首選檢查方法 1 可協(xié)助確定占位病變的物理性質(zhì)2 檢查臟器的形態(tài) 大小及結(jié)構(gòu)3 測定心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能改變4 檢測血流變化5 監(jiān)測胎兒生長發(fā)育6 檢測積液7 疾病的隨訪8 介入檢查和治療9 健康體檢 防癌普查等 三 超聲檢查前準備及注意事項1 腹腔臟器 肝 膽 胰腺等 檢查 腹部檢查檢查2日內(nèi)應(yīng)避免行胃腸鋇劑造影和膽系造影 避免腸腔積氣 空腹8h2 盆腔 子宮 卵巢 膀胱及前列腺等 檢查前2h飲水400 500ml以充盈膀胱 3 心臟及大血管檢查 檢查前適當休息10 15分鐘 忌服影響心肌收縮力的藥物 顱內(nèi)占位病變 心臟和大血管病變 肝臟病變 骨骼病變 血管病變1 型超聲檢查適合用于診斷B 2 型超聲檢查適合用于診斷 3 B型超聲檢查適合用于診斷 4 CT檢查適合用于診斷 5 X線檢查適合用于診斷 課堂互動 B型題 感謝您的關(guān)注 謝謝 第九章護理診斷與護理病歷書寫 四川省成都鐵路衛(wèi)生學校譚崇航 教學目標 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 合作性問題的定義及其陳述方式 熟悉護理診斷的幾種分類法 護理診斷的定義 陳述形式 護理病歷書寫的基本要求和方法 了解護理診斷的發(fā)展史 導讀護理診斷的發(fā)展史護理診斷 又稱護理問題 的概念最早于20世紀50年代由美國的克 馬納斯提出 1953年弗吉尼亞 福萊就認為在護理計劃中應(yīng)包括護理診斷這一步驟 但未引起充分注意 1973年 美國護士協(xié)會 ANA 正式將護理診斷納入護理程序 授權(quán)在護理實踐中使用 同年在美國召開了首屆全國護理診斷分類會議 成立了全國護理診斷分類小組 1982年召開的第5次會議因有加拿大代表參加 因此更名為北美護理診斷協(xié)會 NANDA 近20年來 護理診斷發(fā)展十分迅速 NANDA每一次會議都有新的護理診斷誕生 2000年已經(jīng)增加到155個 目前我國使用的是NANDA認可的護理診斷 第一節(jié)護理診斷 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 一 護理診斷的定義NANDA1996年將護理診斷 護理問題 定義為 是護士針對個體 家庭 社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作出的臨床判斷 護理診斷為護士在其職責范圍內(nèi)選擇護理措施提供了依據(jù) 是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ) 這些預(yù)期結(jié)果是由護士負責的 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 二 護理診斷的構(gòu)成由名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素等構(gòu)成 1 名稱是對護理對象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述 常用改變 缺失 受損 無效等用語來表述 根據(jù)名稱可將護理診斷分為三種類型 1 現(xiàn)存的護理診斷 是對個人 家庭 社區(qū)目前出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)的描述 如 睡眠型態(tài)紊亂 清理呼吸道無效 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 2 有危險的護理診斷 是對一些易感個體 家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述 一般用 有 的危險 陳述 如長期臥床的患者 存在 有皮膚完整性受損的危險 3 健康的護理診斷 是對人體 家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述 陳述方式為 潛在的 增強 執(zhí)行 有效 如 執(zhí)行治療方案有效 母乳喂養(yǎng)有效 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 二 護理診斷的構(gòu)成2 定義對名稱一種清晰 正確的描述 并以此與其他護理診斷相鑒別 3 診斷依據(jù)是作出該診斷的臨床判斷標準 包括相應(yīng)的癥狀 體征及病史 危險因素 診斷依據(jù)可分為主要依據(jù)和次要依據(jù) 主要依據(jù) 是診斷確定時必須存在的 次要依據(jù) 是診斷時可能存在的 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 4 相關(guān)因素是促成護理診斷成立和維持的原因或情景 病理生理因素 如 各組織器官的感染 治療有關(guān)的因素 如 特定用藥引起的副作用 情景性因素 氣候不適宜的著衣 劇烈運動 成熟因素 如 與年齡有關(guān)的各方面 心理因素 如 高度應(yīng)激和焦慮 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 三 護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述分為三部分陳述 兩部分陳述和一部分陳述三種方式 1 三部分陳述 即PES公式 P 健康問題即護理診斷的名稱 E 原因即相關(guān)因素 S 癥狀和體征包括實驗室檢查結(jié)果 常用于現(xiàn)存的護理診斷 如 皮膚完整性受損 P 壓瘡 S 與長期臥床有關(guān) E 一 護理診斷的定義 構(gòu)成和陳述方式 2 兩部分陳述 即PE公式 常用于有危險的護理診斷 如 有皮膚完整性受損的危險 P 與長時間臥床 主運動減少有關(guān) E 3 一部分陳述 即P公式 常用于健康的護理診斷 如 有增強家庭應(yīng)對的趨勢 P 二 護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護理診斷是護士提出 敘述患者現(xiàn)存或潛在影響健康的護理問題 是制定護理措施的依據(jù) 護理診斷則側(cè)重對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應(yīng)做出判斷 醫(yī)療診斷是醫(yī)生提出 確定一個具體疾病或病理狀態(tài) 醫(yī)療診斷的側(cè)重點在于對病人的健康狀態(tài)及疾病的本質(zhì)做出判斷 病因診斷 病理解剖診斷和病理生理診斷 三 合作性問題的定義及陳述方式 合作性問題 是指不能通過護士獨立手段解決的由疾病 治療 檢查所引起的并發(fā)癥 需要醫(yī)護共同處理 多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥 但非所有并發(fā)癥都是合作性問題 能夠通過護理措施干預(yù)和處理的 屬于護理診斷 不能預(yù)防和獨立處理的并發(fā)癥 則屬于合作性問題 三 合作性問題的定義及陳述方式 合作性問題的陳述 以 潛在并發(fā)癥 簡稱PC 開始 其后為 潛在并發(fā)癥 的名稱 例如 潛在并發(fā)癥 心律失常 在書寫合作性問題時 應(yīng)注意不要漏掉 潛在并發(fā)癥 否則就無法與醫(yī)療診斷相區(qū)別 一旦診斷了潛在并發(fā)癥 就是提醒護士病人有發(fā)生這種并發(fā)癥或正在出現(xiàn)這種并發(fā)癥 應(yīng)注意監(jiān)測病情變化 以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生配合處理 四 護理診斷的常用分類 一 11個功能性健康形態(tài)涉及的范圍和內(nèi)容功能性健康型態(tài)由馬喬 戈登于1987年提出 將資料分為11個型態(tài) 即健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動與運動型態(tài) 睡眠與休息型態(tài) 認知與感知型態(tài) 自我感知與自我概念型態(tài) 角色和關(guān)系型態(tài) 性與生殖型態(tài) 應(yīng)對與應(yīng)激耐受型態(tài) 價值與信念型態(tài) 護士按這11個型態(tài)進行資料的收集和組織 較容易確定哪一型態(tài)發(fā)生了改變 或有發(fā)生改變的危險 進而即可找出相應(yīng)的護理診斷 四 護理診斷的常用分類 二 人類反應(yīng)形態(tài)分類法1986年在NANDA第七次會議上通過的分類方法 又稱NANDA護理診斷分類 共包括9個反應(yīng)型態(tài) 即交換 溝通 關(guān)系 賦予價值 選擇 移動 感知 認知 感覺等 三 居家健康護理診斷分類居家健康護理分類是由薩巴提出的以發(fā)展家庭護理的分類法 課堂互動 案例討論 某男 60歲 吸煙史30年 近一年來勞累時感到胸骨后壓榨性疼痛 休息或含化硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解 今晚8時看電視突然胸骨后持續(xù)性疼痛 放射到兩肩部及上肢 休息 含化硝酸甘油均無效 10時急診入院 查體 呼吸困難 面唇紫紺 R33次 分 BP90 60mmHg 心率120次 分 雙肺聽到哮鳴音和濕啰音 第一心音減弱 心電圖V1 V5ST段弓背向上抬高 且出現(xiàn)深 寬Q波 目前病人存在哪些護理問題 護理診斷 五 護理診斷的思維方法和步驟 護理診斷的過程一般包括收集資料 整理資料 分析資料 選擇適宜的診斷四個步驟 一 收集資料收集資料是做出護理診斷的基礎(chǔ) 資料收集的重點在于確認病人目前和既往的健康狀況 對治療和護理的反應(yīng) 潛在的健康問題的危險因素等 五 護理診斷的思維方法和步驟 二 整理資料1 核實資料收集的資料是否真實 準確 需要對資料進行核實 1 核實主觀資料 用客觀資料對主觀資料進行核實 2 澄清模糊不清的資料 五 護理診斷的思維方法和步驟 2 資料的分類在將經(jīng)問診 體格檢查 實驗室和特殊檢查所獲得的資料進行綜合歸納的基礎(chǔ)上 將相關(guān)資料組合在一起 對資料進行分類 分類方法包括 1 按馬斯洛的需要層次理論 將資料分為五個方面 即生理需要 安全需要 愛與歸屬的需要 尊重與被尊重的需要及自我實現(xiàn)的需要 這種分類法可提醒護士從人的生理 心理 社會等各方面去收集資料 但其缺點是與護理診斷沒有直接的對應(yīng)關(guān)系 五 護理診斷的思維方法和步驟 2 按戈登的11個功能性健康型態(tài) 由于每一型態(tài)都有其相應(yīng)的護理診斷 護士在對資料進行分類后 可確定各型態(tài)功能是否正常 如果發(fā)現(xiàn)異常 只需要從各型態(tài)下所屬的護理診斷中選擇即可 五 護理診斷的思維方法和步驟 三 分析資料1 找出異?？筛鶕?jù)所學的基礎(chǔ)醫(yī)學知識 護理學知識 人文及社會學科知識及自己的臨床經(jīng)驗 按照評估模式 逐一與正常進行比較 以發(fā)現(xiàn)異常 2 找出相關(guān)因素和危險因素發(fā)現(xiàn)異常后 應(yīng)進一步找出引起異常的相關(guān)因素 如病人自覺頭暈 頭痛 護士通過檢查發(fā)現(xiàn)血壓180 110mmHg 這樣就找到了引起異常的原因 至于危險因素 是指病人目前雖處于正常范圍內(nèi) 但存在著促使其向異常方向轉(zhuǎn)化的因素 找出相關(guān)因素和危險因素可指導護士制定護理措施 五 護理診斷的思維方法和步驟 四 選擇適宜的診斷經(jīng)過反復分析 綜合 推理 做出恰當?shù)淖o理診斷 找出明確的相關(guān)因素 第二節(jié)護理病歷書寫 導讀護理病歷是有關(guān)護理對象的健康狀況 護理診斷 預(yù)期目標 護理措施及其效果評價等的系統(tǒng)記錄 其意義有 是護理人員為護理對象提供護理的重要依據(jù) 為護理教學和護理科研提供基本的資料 是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一 一 書寫護理病歷的基本要求 一 書寫護理病歷的基本要求 一 及時除非有限時規(guī)定 執(zhí)行任何治療護理后應(yīng)及時記錄 不得拖延 提早 漏記 二 準確病人的基本資料正確無誤 記錄內(nèi)容真實 明確 應(yīng)為客觀事實 避免主觀臆斷 使用中文和醫(yī)學術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 修訂用雙線劃 不得采用刮 粘 涂等方法 一 書寫護理病歷的基本要求 三 完整護理病歷的各個項目要全面填寫 避免遺漏 每項記錄后應(yīng)簽上全名 以明確職責 護理病歷不得隨意損壞 拆散或外借 以免丟失 四 簡明扼要內(nèi)容描述應(yīng)語句通順 標點符號正確 表述準確簡潔 流暢 重點突出 五 字跡清晰字跡必須端正 清楚 不能用簡化字 不可用不恰當?shù)暮喎Q 除特殊規(guī)定外 一般用藍 黑 鋼筆書寫 禁用圓珠筆和鉛筆 二 護理病歷的構(gòu)成 目前我國護理病歷的書寫主要限于住院病人 其內(nèi)容包括護理病歷首頁 護理計劃單 護理病程記錄 健康教育計劃等 一 護理病歷首頁護理病歷首頁是病人入院后首次進行的系統(tǒng)的健康評估的記錄 一般要求在病人入院后24小時內(nèi)完成 護理病歷首頁格式設(shè)計應(yīng)以相應(yīng)理論框架為指導 目前應(yīng)用較多的是 馬斯洛的需要層次理論 戈登的功能性健康型態(tài) 人的生理 心理 社會模式 人類健康反應(yīng)型態(tài) 奧瑞姆的自理模式等 病歷書寫的方式有填寫式 表格式 混合式 其中以混合式最常用 表格可以幫助護士全面收集資料 避免漏項 同時還可以減少文字記錄的時間 使護士有更多的時間為病人提供直接護理 二 護理病歷的構(gòu)成 二 護理計劃單護理計劃單是護理人員為病人在其住院期間所制定的護理計劃及效果評價的系統(tǒng)的記錄 內(nèi)容 包括確立護理診斷的日期 名稱 護理目標 護理措施 停止時間 效果評價及護士簽名 通過護理計劃單可以對病人在住院期間所有的護理診斷 護理措施及效果進行全面了解 護理計劃單在使用過程中存在重復書寫大量常規(guī)護理措施的問題 因此臨床上制定了 標準護理計劃 即制定出每種疾病最常見的護理診斷 護理目標 護理措施等計劃 原來的護理計劃單也演變?yōu)樽o理診斷項目表 減輕了護理人員的書寫負擔 二 護理病歷的構(gòu)成 三 護理病程記錄護理病程記錄或護理記錄單是有關(guān)病人在整個住院期間健康狀況的變化及護理過程的全面記錄 包括 一般護理記錄危重護理記錄觀察記錄等 二 護理病歷的構(gòu)成 1 一般護理記錄格式 一般護理記錄單 包括病人的主觀感受 身體狀況評估結(jié)果 相關(guān)實驗室及其他輔助檢查結(jié)果 針對病情所采取的治療和護理措施 效果評價 PIO護理記錄單 P為problem 問題 的縮寫