用藥錯誤報告處理制度.doc

用藥錯誤報告處理制度一用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或患者受損。主要變現(xiàn)為：（一）處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（二）轉(zhuǎn)抄錯誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤.（三）配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型,配發(fā)儲存不當或變質(zhì)，過期失效的藥品。（4） 給藥錯誤1.投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。2.未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。3.劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。4.途徑錯誤：用藥途徑不適處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴左眼誤滴右眼。5.速率錯誤：常見于靜脈滴注。6.配置錯誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。7.技術錯誤：操作技術不當，如輸液泵發(fā)生操作錯誤，注射部位未消毒等。8.應用變質(zhì)藥品的錯誤：使用保存不當?shù)乃幤?，或變質(zhì)、過期失效的藥品.10.時間錯誤：不按規(guī)定時間間隔給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。二用藥錯誤按其嚴重程度可分為：（一）一般用藥錯誤：指發(fā)生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。（二）嚴重用藥錯誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。三報告及處理程序（一）醫(yī)務人員在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室負責人，必要時越級上報。（二）按規(guī)定上報醫(yī)務科、護理部、藥劑科；嚴重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告(見附表)，內(nèi)容包括：1.用藥錯誤情況：包括錯誤內(nèi)容、錯誤分級，損害嚴重程度等.2.情況調(diào)查：（包括引發(fā)錯誤原因和人員、發(fā)生錯誤場所、與錯誤相關人員、錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的等等.3.藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、包裝形式或大小、用法用量和服藥頻次等。4.患者情況：年齡、性別、診斷等。（三）醫(yī)務科、護理部接到嚴重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院長，并按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。1.制定急救措施程序：醫(yī)務科應立即組織相關科室專家對用藥嚴重錯誤進行會診搶救。（1.）了解所用藥物劑量、給藥途徑。（2.）判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴重程度。（3.）根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄/濾過）的治療。2.現(xiàn)場勘查程序：對疑似用藥錯誤導致嚴重不良后果的藥品，由醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙發(fā)無法共同指定時，由醫(yī)療行政部門指定。四用藥錯誤的責任認定發(fā)生用藥錯誤以后，應當檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥等各個環(huán)節(jié)，以確定責任人。1醫(yī)師是疾病診治的主要責任者。因診斷、處方錯誤造成的藥物性損害，醫(yī)師應負主要責任。2藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測者。藥師因?qū)彿?、配發(fā)錯誤等造成的患者受損，藥師應承擔責任。3護士用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯誤，臨床觀察，報告不力等使患者受損，護士應承擔責任。附表:用藥錯誤報告表用藥錯誤報告表錯誤發(fā)生日期年 月 日 時 分發(fā)現(xiàn)錯誤日期年 月 日 時 分錯誤內(nèi)容適應證 禁忌癥 相互作用 品種 重復給藥 劑型 規(guī)格 數(shù)量 溶媒 配伍 用量 給藥頻次 給藥途徑 給藥時間 療程 給藥技術 給藥順序 患者身份 漏給藥其他： 錯誤藥品是否發(fā)給患者是 否 不詳患者是否使用了錯誤藥品是 否 不詳錯誤分級 A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患） B級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者, 或已發(fā)給患者但患者未使用 C級：患者已使用，但未造成傷害 D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害 E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施 F級：錯誤對患者的傷害可導致住院或延長住院時間 G級：錯誤導致患者永久性傷害 H級：錯誤導致患者生命垂危 I級：錯誤導致患者死亡患者傷害情況死亡（直接死因）： 死亡時間： 年 月 日搶救（措施）：殘疾（部位、程度）：暫時傷害（部位、程度）：（恢復過程）：住院治療 門診隨訪治療 自行恢復 其它無明顯傷害引發(fā)錯誤的因素藥名相似 外觀相似 處方辨認不清 縮寫 貨位相鄰 口口頭醫(yī)囑 分裝 稀釋 標簽 抄方 多科室就診 環(huán)境 疲勞 知識欠缺 培訓不足 技術不熟練 設備故障 其他： 發(fā)生錯誤的場所門診診室 病房醫(yī)生辦公室 門診藥房 病區(qū)藥房 護士站 患者床邊 門診輸液室/注射室 患者家中 其他 引起錯誤的人員初級醫(yī)生 中級醫(yī)生 高級醫(yī)生 實習醫(yī)生 進修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師 高級藥師 實習藥師 初級護士 中級護士 高級護士 實習護士 患者或家屬 其他 其他與錯誤相關的人員初級醫(yī)生 中級醫(yī)生 高級醫(yī)生 實習醫(yī)生 進修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師 高級藥師 實習藥師 初級護士 中級護士 高級護士實習護士 患者或家屬無 其他 發(fā)現(xiàn)錯誤的人員初級醫(yī)生 中級醫(yī)生 高級醫(yī)生 實習醫(yī)生 進修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師 高級藥師 實習藥師 初級護士 中級護士 高級護士 實習護士 患者或家屬 其他 錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：患者姓名患者年齡歲體重： kg 診斷患者聯(lián)系方式手機號：性別：男 女錯誤相關藥品通用名生產(chǎn)廠家劑型規(guī)格包裝用法用量是否能夠提供藥品標簽、處方復印件等資料： 是 否 其他_ 錯誤發(fā)生的經(jīng)過：請簡述事件經(jīng)過、后果、相關人員職位、工作