肝硬化腹水病人的護(hù)理課件.ppt

肝硬化腹水病人的護(hù)理 1 2020 3 7 概述 肝硬化是一種常見的慢性 進(jìn)行性 彌漫性肝病 廣泛肝細(xì)胞變性壞死 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生 結(jié)締組織增生及纖維化 導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成 肝逐漸變形 變硬而發(fā)展為肝硬化 2 2020 3 7 正常肝臟 3 2020 3 7 肝硬化肝臟 4 2020 3 7 主要表現(xiàn) 以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 5 2020 3 7 發(fā)病原因 1 在我國以病毒性肝炎所致為主 2 國外以酒精中毒所致居多 3 其它 膽汁淤積 慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙 工業(yè)毒物或藥物 代謝障礙 營養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化 6 2020 3 7 發(fā)病原因 病毒性肝炎的廣泛傳播 長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一 發(fā)病高峰年齡在35 48歲 男女比例約為3 6 8 1 7 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 代償期 癥狀 乏力 納差 惡心腹脹 腹瀉 上腹隱痛 體征 消瘦肝 脾輕度腫大 8 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 1 全身癥狀和體征 一般狀況與營養(yǎng)狀況較差 乏力 消瘦 不規(guī)則熱 面色灰暗黝黑 皮膚粗糙 浮腫等 2 消化道癥狀 上腹部飽脹不適 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉等 與胃腸道淤血水腫 消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān) 9 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 全身消化道癥狀腹脹 腹瀉 消瘦 乏力 肝病病容 厭食 黃疸 10 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 3 出血傾向和貧血 常有鼻出血 牙齦出血 皮膚紫癜 胃腸出血等傾向 出血與肝合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致 貧血可因缺鐵 葉酸 B12 脾亢等因素有關(guān) 11 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 出血 貧血 凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛吸血管脆性增加有關(guān)營養(yǎng)不良腸道吸收障礙胃腸失血脾功能亢進(jìn) 出血 貧血 胃腸道紫癜 12 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 4 內(nèi)分泌失調(diào) 雌激素增多 雄激素和糖皮質(zhì)激素減少 由于肝臟對雌激素的滅活功能減退 體內(nèi)雌激素增多時(shí) 通過負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能 導(dǎo)致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少 雌激素與雄激素比例失調(diào) 13 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 內(nèi)分泌紊亂 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房發(fā)育 色素沉著 雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素 14 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 肝功失代償期 門靜脈高壓 側(cè)支循環(huán)的建立與開放 15 2020 3 7 門靜脈系統(tǒng)阻力增加 門靜脈血流增多 形成了門靜脈高壓 脾腫大 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn) 門靜脈高壓 16 2020 3 7 脾腫大 門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高 脾因長期淤血而腫大 多為輕 中度腫大 晚期脾腫大常伴有對血細(xì)胞破壞增加 使白細(xì)胞 血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 稱為脾功能亢進(jìn) 17 2020 3 7 側(cè)支循環(huán)開放 門脈高壓后 門靜脈交通支充盈擴(kuò)張 血流量增加 建立起側(cè)支循環(huán) 重要側(cè)支循環(huán)有 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成 為直腸中 下靜脈擴(kuò)張形成 18 2020 3 7 腹水 是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓 300mmH2O 低蛋白血癥 白蛋白 30g L 肝淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多 使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過減少 形成因素 腹水 19 2020 3 7 腹水 門靜脈高壓腹水 是最突出的表現(xiàn) 腹水 臍疝形成 20 2020 3 7 腹水形成原因 門靜脈高壓 門靜脈壓力增高 使腹腔臟器毛細(xì)血管床的靜水壓增高 組織間液回吸收減少而漏入腹腔 低蛋白血癥 肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙 低蛋血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲 21 2020 3 7 腹水形成原因 肝淋巴液生產(chǎn)過多 肝淋巴液生成增多 使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔 抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多 引起水鈉重吸收增加 22 2020 3 7 腹水形成原因 腎臟因素 有效循環(huán)血量不足致腎血量減少 腎小球?yàn)V過率降低 排鈉和排尿量減少 23 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 上消化道出血 最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生 表現(xiàn) 嘔血 黑便休克或誘發(fā)肝性腦病 原因 食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍 24 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 感染 由于病人抵抗力下降 門靜脈側(cè)支循環(huán)開放 易并發(fā)肺炎 膽道感染 自發(fā)性腹膜炎等 表現(xiàn) 發(fā)熱 腹痛 腹脹 腹膜刺激癥 腹水迅速增加或持續(xù)不減 原因 肝硬化時(shí)單核細(xì)胞吞噬作用減弱 腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并由腸壁進(jìn)入腹腔 25 2020 3 7 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 肝性腦病 是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 26 2020 3 7 護(hù)理措施 一 心理護(hù)理腹水形成已是肝硬化晚期表現(xiàn) 此類病人多因長期受疾病的折磨 思想負(fù)擔(dān)重 短期內(nèi)出現(xiàn)的浮腫 心慌 胸悶 腹部飽脹不適 行走困難等使病人產(chǎn)生憂郁 緊張 恐懼等情緒 此時(shí)應(yīng)盡可能消除患者的消極情緒 主動與病人交談 向病人介紹其他腹水病人成功出院病例 以充滿愛心的話語安慰患者 耐心細(xì)致地向病人和家屬解釋各種疑問 分析病情 講解疾病的有關(guān)知識 樹立患者治病的信心 取得患者的密切配合 27 2020 3 7 護(hù)理措施 二 飲食護(hù)理給予富含維生素 高熱量 高蛋白 易消化 無刺激性 纖維素少的飲食 尤其要注意低鹽或無鹽飲食 嚴(yán)格限制水的入量 水量限制在1000mL d左右 無鹽飲食每日鈉的攝入不超過0 5g 低鹽飲食不超過2g 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆的應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì) 禁酒及避免進(jìn)食粗糙 多刺 堅(jiān)硬食物 以免損傷食道靜脈引起出血 28 2020 3 7 護(hù)理措施 三 一般護(hù)理對大量腹水病人 應(yīng)取半臥位 以使膈肌下降 增加肺活量 減少淤血 必要時(shí)給予氧氣吸入 以減輕呼吸困難及心率加快等癥狀 如為輕度腹水 可取平臥位 絕對臥床休息 減輕肝臟負(fù)擔(dān) 鼓勵(lì)病人勤翻身 拍背 每日用清水擦身2次 保持皮膚清潔 保持床輔平整 干燥 對臀部等受壓部位 用棉墊托起 對易出現(xiàn)褥瘡的部位進(jìn)行按摩 改善局部的血液循環(huán) 保持大便通暢 防止便秘 29 2020 3 7 護(hù)理措施 四 利尿劑應(yīng)用的護(hù)理肝腹水病人都使用較大劑量的利尿藥 利尿藥主要有保鉀利尿劑如安體舒通 氨苯碟啶和排鉀利尿劑如呋塞米 氫氯噻嗪 一般兩類藥物聯(lián)合運(yùn)用 少數(shù)病人同時(shí)加用呋塞米肌注或靜注 頑固性腹水用多巴胺20 40mg 呋塞米40 120mg 腹腔內(nèi)注入 每2日一次 利尿治療以每天體重減少不超過0 5kg為宜 劑量不宜過大 利尿速度不宜過快 以免誘發(fā)肝性腦病 應(yīng)用利尿劑應(yīng)觀察病人有無意識改變 腹脹 乏力 疲倦 撲翼樣震顫等不適 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量 每2日測量腹圍一次 及時(shí)檢查生化 注意血鈉 鉀 氯等離子的濃度變化 防止電解質(zhì)紊亂 30 2020 3 7 護(hù)理措施 五 靜脈針套管留置的護(hù)理肝硬化腹水病人晚期肢體腫脹 血容量減少 外圍靜脈塌陷 往往給靜脈穿刺帶來很大困難 很難達(dá)到一針見血 為了減輕病人的痛苦 保證治療的順利實(shí)施 采用靜脈套管留置針起到保護(hù)血管 保持靜脈管道的持續(xù)通暢 穿刺必須嚴(yán)格無菌操作 選取較粗的血管 避開關(guān)節(jié) 穿刺靜脈上方衣服勿過緊 固定好敷貼 靜脈套管留置針留置時(shí)間不超過6 10天 為防止套管堵塞 輸液完畢 用肝素鈉生理鹽水 1 100 封管 如再次開放輸液的滴速較慢 用注射器回抽 抽出血栓 用肝素鈉生理鹽水 1 100 靜注 穿刺部分有紅腫 疼痛應(yīng)立即拔管 31 2020 3 7 護(hù)理措施 六 密切觀察病情變化及出血由于腹水病人常同時(shí)伴有食管胃底靜脈曲張 肝臟受損 凝血酶元降低 各種凝血因子生成抑制加之脾功能亢進(jìn)易發(fā)生出血 應(yīng)加強(qiáng)病房巡視 注意有無鼻出血 牙銀出血及上消化道出血 觀察血壓 脈搏的變化 注意嘔吐物和糞便的顏色 性質(zhì)和量 如發(fā)生嘔血及黑便須及時(shí)通知醫(yī)生 穩(wěn)定病人情緒 建立好靜脈通道 準(zhǔn)備好輸血器 止血藥 升壓藥等搶救物品 防止窒息和肝昏迷 必要時(shí)給予三腔管壓迫止血 32 2020 3 7 護(hù)理措施 七 恢復(fù)期護(hù)理當(dāng)病人病情穩(wěn)定 腹水消退后 可鼓勵(lì)病人下床輕度活動 以不疲勞為度 注意保暖 防止感冒而降低機(jī)體的抵抗力 聽聽音樂 與同室病人交談 身心愉快 增進(jìn)食欲 促進(jìn)早日康復(fù) 33 2020 3