肝硬化胸腹水課件.ppt

肝硬化合并胸腹水 1 醫(yī)藥課件交流 肝硬化肝硬化腹水指南腹水治療 2 醫(yī)藥課件交流 病毒性肝炎 酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎 膽汁淤積 包括原發(fā)性和繼發(fā)性 循環(huán)障礙 肝淤血 心力衰竭 布 查綜合征 BCS HVOD Hepaticveno occlusivedisease 肝竇阻塞綜合征 sinusoidalobstructionsyndrome SOS 縮窄性心包炎 化學(xué)毒藥或藥物 遺傳與代謝性 鐵沉積 銅沉積 1抗胰蛋白酶缺乏 型糖元累積病 半乳糖血癥 酪氨酸血癥 免疫紊亂 AIH PBC PSC營(yíng)養(yǎng)障礙血吸蟲 隱源性肝硬化 肝硬化原因 3 醫(yī)藥課件交流 24版希氏內(nèi)科學(xué) 4 醫(yī)藥課件交流 感染 先天性膽道梗阻 先天性代謝缺陷 遺傳病感染 1 感染 病毒性肝炎 乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎庚型肝炎 巨細(xì)胞病毒性肝炎 風(fēng)疹病毒單純皰疹病毒 水痘病毒 先天性梅毒 寄生蟲病 日本血吸蟲 肝吸蟲 弓形體病 等 2 先天性遺傳代謝異常 肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson sdisease 肝糖原累積癥 型 半乳糖血癥 1抗胰蛋白酶缺乏癥 先天性酪氨酸血癥 congenitaltyrosinosis 遺傳性果糖不耐受癥 范可尼綜合征 Fanconisyndrome 胰腺囊性纖維性變 mucoviscidosis 脂蛋白缺乏癥 lipoproteinemia 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 Osler Weber病 血色素沉著癥 hemochromatosis 特發(fā)性遺傳性血色病 IHC 新生兒血色病 NHC 繼發(fā)性血色病 過氧化物酶體病 peroxisomaldisorders PD 腦 肝 腎綜合征 又稱Zellwegar綜合征 膽管發(fā)育不良伴三羥糞甾烷酸血癥 biliaryhypoplasiawithtrihydroxycoprostanicacidemia THCA 3 后天性代謝異常 乙醇中毒 營(yíng)養(yǎng)性 中毒性 新生兒感染中毒 毒素藥物 小兒肝硬化原因 5 醫(yī)藥課件交流 4 免疫異常 自身免疫性肝炎 AIH 原發(fā)性膽汁性肝硬化 PBC 小兒原發(fā)性硬化性膽管炎 PSC 5 肝及膽管囊性疾病 cysticdiseasesofthebiliarytractandliver 先天性肝纖維化 congenitalhepaticfibrosis CHF 先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥Caroli病 先天性膽總管囊腫 congenitalcholedochalcyst 6 淤血性肝硬化 Budd Chiari綜合征 慢性縮窄性心包炎 7 隱源性肝硬化 印度兒童肝硬化 Indianchildhoodcirrhosis ICC 家族性肝硬化 familialcirrhosis健康搜索 又稱Alper病 8 代謝紊亂 銅代謝紊亂 見于肝豆?fàn)詈俗冃?鐵代謝紊亂 見于血友病 半乳糖血癥 纖維性囊腫病 抗胰蛋白酶缺乏癥 糖原貯積病 酪氨酸代謝紊亂癥 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 以上情況與遺傳代謝缺陷有關(guān) 均可導(dǎo)致肝硬化 小兒肝硬化原因 6 醫(yī)藥課件交流 肝硬化代償期 早期肝硬化 Child PughA級(jí) ALB 35g L TBIL 35umol L PTA 60 可有門脈高壓 但無(wú)腹水 肝性腦病或上消化道岀血 肝硬化失代償期 中 晚期肝硬化 Child PughB C級(jí) 有明顯的肝功能異常及失代償征象 ALB 35g L A G 1 0 TBIL 35umol L PTA 60 可有腹水 肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈明顯曲張或破裂岀血 肝硬化分期 7 醫(yī)藥課件交流 腹水指南 8 醫(yī)藥課件交流 9 醫(yī)藥課件交流 按國(guó)際腹水協(xié)會(huì)對(duì)單純性腹水的分級(jí)Grade1只能通過腹部B超檢測(cè)到的肝硬化腹水 輕度腹水 Grade2腹部呈輕度對(duì)稱性膨隆 中等量腹水 Grade3腹部呈明顯對(duì)稱性膨隆 大量腹水 10 醫(yī)藥課件交流 2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南 85 11 醫(yī)藥課件交流 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 腹水總蛋白與血清腹水白蛋白梯度 SAAG 血清腹水白蛋白梯度 血清白蛋白 g L 一腹水白蛋白 g L I類 B級(jí) 血CA125檢測(cè)無(wú)助于腹水的鑒別診斷 故不推薦用于任何類型的腹水患者 III級(jí) B級(jí) 12 醫(yī)藥課件交流 13 醫(yī)藥課件交流 利尿劑治療的臨床監(jiān)測(cè) 每天監(jiān)測(cè)體重變化 無(wú)外周水腫的病人每天體重下降不超過0 5kg d 水腫病人不超過1kg d 一般一周體重減少2kg監(jiān)測(cè)血清及尿的電解質(zhì) 隨時(shí)調(diào)整利尿劑用藥防治利尿劑合并癥 14 醫(yī)藥課件交流 推薦意見7 肝損害與酒精有關(guān)的腹水患者 應(yīng)戒酒 I類 B級(jí) 8 有腹水的酒精性肝病患者 可服用巴氯芬 Baclofen 減輕酒癮和減少飲酒 IIb類 C級(jí) 巴氯芬減輕酒癮和減少飲酒 5mg口服tid使用3天然后10mgtid9 肝硬化腹水患者一線治療包括限鈉 88mmol d 2000mg d 飲食教育 和利尿 口服螺內(nèi)酯和 或呋塞米 IIa類 A級(jí) 目前推薦適度限鈉 80 120mmol d鈉或4 6 6 9g d鹽 并配合利尿劑治療 普通中國(guó)人一天不加鹽飲食的含鈉量約40 50mmol 相當(dāng)于鈉1g 或鹽2 5g左右 因此 80 120mmol d的鈉攝取量相當(dāng)于每天烹調(diào)食物給予食鹽2 3g或醬油10 15ml 15 醫(yī)藥課件交流 10 除非血鈉低于125mmol L 否則限水并不是必須的 III類 C級(jí) 11 Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血鈉 然而 考慮到其費(fèi)用 潛在的風(fēng)險(xiǎn) 以及在臨床有意義的轉(zhuǎn)歸中缺乏療效證據(jù) 目前Vaptans的使用并無(wú)正當(dāng)?shù)睦碛?III類 A級(jí) 12 張力性腹水患者可先行治療性腹腔穿刺術(shù) 隨后限鈉和口服利尿劑 IIa類 C級(jí) 13 利尿劑敏感的患者應(yīng)首先限鈉和口服利尿劑治療 而不是系列腹腔穿刺術(shù) IIa類 C級(jí) 14 肝硬化腹水患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可能有害 在每例患者必須慎重考慮 并監(jiān)測(cè)血壓和腎功能 III類 C級(jí) 15 除特殊情況之外 肝硬化腹水患者應(yīng)避免使用非甾體消炎藥物 III類 C級(jí) 16 肝硬化腹水患者應(yīng)考慮行肝移植 I類 B級(jí) 16 醫(yī)藥課件交流 動(dòng)脈血壓可獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化的生存率 那些平均動(dòng)脈血壓 82mmHg的患者1年生存率為70 而那些 82mmHg的患者1年生存率則為40 17 醫(yī)藥課件交流 各指南均指出 一次性放腹水超過5L后易引起腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)衰竭 post paracentesiscirculatorydysfunction PPCD 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白以減少腎損害和低鈉血癥的發(fā)生 但一次性放腹水小于5L時(shí)是否需要補(bǔ)充膠體擴(kuò)容存在爭(zhēng)議 至于大量放腹水后補(bǔ)充白蛋白能否降低患者病死率 延長(zhǎng)生存期也無(wú)定論 歐洲學(xué)者一般認(rèn)為放腹水小于5L時(shí)無(wú)需補(bǔ)充白蛋白 我國(guó)肝硬化住院患者多數(shù)病情較重 一次性放腹水較少超過5L 這些患者是否需要補(bǔ)充白蛋白值得進(jìn)一步研究 報(bào)道大量放腹水后補(bǔ)充白蛋白的劑量5 10g L 也有研究認(rèn)為補(bǔ)充白蛋白4g L與8g L腹水無(wú)明顯差別 18 醫(yī)藥課件交流 對(duì)飲食限鈉和大劑量利尿劑 安體舒通400mg d和速尿160mg d 治療不敏感 或治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā) 利尿劑治療失敗可表現(xiàn)為 1 盡管使用利尿劑 體重?zé)o下降或下降很少 以及尿鈉排泄不足 2 0mg dL 血鈉6 0mmol L 隨機(jī)試驗(yàn)已顯示 少于10 的肝硬化腹水患者常規(guī)藥物治療無(wú)效 頑固性腹水 refractoryascites 2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南 19 醫(yī)藥課件交流 患病率肝性胸水定義為肝硬化腹水患者出現(xiàn)大量胸水 常為單側(cè) 右胸 盡管偶爾腹水臨床上可能并不明顯 但在腹部影像學(xué)上總可以發(fā)現(xiàn)部分液體 腹水通過膈肌上小的缺損從腹膜腔進(jìn)入胸膜腔 如缺損較大 通過每次呼吸大量腹水得以進(jìn)入胸腔 而使存留于腹腔內(nèi)液體減少 肝性胸水約占肝硬化腹水患者的5 胸水與腹水的分析結(jié)果并不一致 由于胸部與腹部的靜水壓不同 胸水的蛋白濃度常高于腹水 而且在無(wú)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的情況下 胸水可感染細(xì)菌 如自發(fā)性細(xì)菌性膿胸 一項(xiàng)研究顯示 在超過4年的時(shí)間里 13 的肝性胸水患者發(fā)生胸水細(xì)菌感染 無(wú)資料支持抽放胸水量的上限 一項(xiàng)研究顯示 通過重力作用抽放胸水 直至無(wú)液體可抽取 該研究報(bào)道氣胸發(fā)生率達(dá)4 肝硬化腹水左側(cè)胸水可由肺結(jié)核 癌癥或胰腺炎所致 通過將锝 放射性標(biāo)記的硫膠體注入腹腔 并快速地檢測(cè)進(jìn)入胸腔的同位素 可確定腹部來(lái)源的胸腔積液 2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南 20 醫(yī)藥課件交流 RefractoryHepaticHydrothoraxHepatichydrothoraxdevelopsinpatientswithcirrhoticasciteswhenthereisdirectcommunicationbetweentheabdominalandthoraciccavities Itmaydevelopinpatientswithorwithoutclinicallyapparentascites Inmostpatientsthedefectisinthediaphragmthatoverliesthedomeoftheliver 103InaseriesofsmallstudiestheeffectofTIPSonpatientswithrecurrenthepatichydrothoraxhasbeenrelativelyuniformwitheitherresolutionofthehepatichydrothoraxoradecreaseintheneedforthoracentesis 104 106TheimpactofTIPSonthesurvivalofthesepatientscannotbedeterminedastherewasnocontrolgroup however overallsurvivalwaspoor Asthetherapeuticalternativesinthesepatientsarelimited TIPSisanimportanttoolforthemanagementofthiscomplicationofascites AASLD TheRoleofTransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt TIPS intheManagementofPortalHypertension Update2009 21 醫(yī)藥課件交流 肝性胸水 22 醫(yī)藥課件交流 治療盡管有多項(xiàng)研究證實(shí) 肝性胸水患者放置胸導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率 94 100 及死亡率 12 100 高 自發(fā)性細(xì)菌性膿胸可通過適當(dāng)?shù)目股刂委?而不需要放置胸導(dǎo)管 肝性胸水的一線治療類似于肝硬化腹水 飲食限鈉 2000mg d 和利尿劑 這種方法有效 特別是患者肝損害具有可逆轉(zhuǎn)成分的 如酒精性 對(duì)呼吸困難者應(yīng)行治療性胸腔穿刺術(shù) TIPS是最常使用的二線治療方法 23 醫(yī)藥課件交流 推薦意見45 肝性胸水患者禁忌插入胸導(dǎo)管 III類 B級(jí) 46 肝性胸水的一線治療包括飲食限鈉和利尿劑 IIa類 B級(jí) 47 TIPS可考慮作為頑固性肝性胸水的二線治療 IIb類 B級(jí) 24 醫(yī)藥課件交流 Hepatichydrothoraxisarecurrentpleuraleffusionthatoccursinpatientswithend stageliverdiseaseandportalhypertension Comparedwiththeothercomplicationsofcirrhosissuchasascitesandvaricealbleed hydrothoraxisrelativelylesscommonwithareportedincidenceof5 12 Thepleuraleffusionassociatedwithcirrhosisisusuallyrightsided 85 thoughitmaybeleftsided 13 orbilateral 2 attimes Theprecisepathogenicmechanismunderlyingtheformationofpleuralfluidinpatientswithcirrhosishasnotbeenelucidated Afewcommonlyproposedmechanismsincludepassageoftransudativefluidfromtheperitonealcavitytothepleuralspacethroughdiaphragmaticdefects hypoalbuminemialeadingtodecreasedoncoticpressure andleakageofthethoracicduct 6 7 Themedicalmanagementofhydrothoraxissimilartothatofascites Sodiumrestrictionanddiureticsformthefirstlineoftherapy Whenpatientsfailtorespondtomaximaltolerateddosesofabovemeasuresthehydrothoraxiscalledrefractory anditsmanagementischallengingandusuallyunsuccessful Repeatedthoracocentesisandchesttubedrainagehavebeenassociatedwithdecreasedqualityoflife andhaveresultedinhyponatremiaandhypoalbuminemiabecauseofexcessivevolumeloss 7 Pleurodesisandperitoneovenousshuntsaresurgicaloptionsthatareusuallyassociatedwithrapidfluidreaccumulation 8 andalsowithprocedure relatedcomplications Livertransplantationhasbeenconsideredtheonlycurativetreatmentforhepaticydrothorax 難治性肝性胸腔積液 refractoryhepatichydrothorax 25 醫(yī)藥課件交流 采用物理的 化學(xué)的或生物的方法使胸膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥而發(fā)生臟層和壁層胸膜相互粘連 以達(dá)到消除胸膜腔 減少氣體和液體滲出的治療方法稱為胸膜粘連術(shù) pleu rodesis 亦稱為胸膜腔閉鎖術(shù) 1 粘連方法 治療胸腔積液和氣胸的胸膜粘連方法基本相同 有以下幾種方法 經(jīng)胸腔穿刺注射法 即在進(jìn)行胸腔穿刺抽液或抽氣后 將粘連劑注入胸腔內(nèi) 因該法療效較差 現(xiàn)已較少應(yīng)用 經(jīng)胸腔引流管注入法 在插管胸腔引流肺完全復(fù)張后 經(jīng)胸腔引流管注入粘連劑 該法相對(duì)簡(jiǎn)便 療效肯定 為目前最常用的方法 經(jīng)胸腔鏡注藥法 在胸腔鏡檢查時(shí)將粘連劑均勻地涂布于胸膜表面 胸腔內(nèi)滑石粉噴入法 使用一噴粉裝置將滑石粉噴入胸腔內(nèi) 剖胸術(shù)中應(yīng)用粘連劑 26 醫(yī)藥課件交流 腸腔靜脈分流術(shù)是將腸系膜上靜脈與下腔靜脈行吻合分流 以減輕門靜脈高壓 常用腸腔h型加橋術(shù) 腸腔側(cè)側(cè)吻合術(shù)等 h型架橋術(shù)系利用自體頸靜脈或人造血管 將腸系膜上靜脈和下腔靜脈吻合起來(lái) 圖2 由于橋兩端靜脈壓差較大 能使吻合口通暢而不易栓塞 減壓效果較好 又能保持部分門靜脈入肝血流 療效較滿意 但因術(shù)后易發(fā)生肝性腦病 手術(shù)有兩個(gè)吻合口 操作繁雜 所以漸被腸腔側(cè)側(cè)吻合術(shù)替代 這種手術(shù)不需架橋 簡(jiǎn)化操作 分流量適中 術(shù)后腦病少 吻合口徑以12mm直徑最佳 27 醫(yī)藥課件交流 20 頑固性腹水患者可行系列治療性腹腔穿刺術(shù) I類 C級(jí) 21 一次腹腔穿刺放腹水 4 5L 腹腔穿刺術(shù)后可不必輸注白蛋白 I類 C級(jí) 22 對(duì)于腹腔穿刺大量放腹水 每放1L腹水輸注白蛋白6 8g顯示改善生存率 故推薦使用 IIa類 C級(jí) 23 頑固性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植 IIa類 C級(jí) 24 可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù) TIPS I類 A級(jí) 25 不能行腹腔穿刺術(shù) 肝移植或TIPS的頑固性腹水患者 應(yīng)考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師或介入放射學(xué)家行腹腔靜脈分流術(shù) IIb類 A級(jí) 28 醫(yī)藥課件交流 推薦意見17 在每例頑固性腹水患者當(dāng)中 必須仔細(xì)權(quán)衡 受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)與效益 其使用常并發(fā)全身性低血壓 在這種情況下應(yīng)考慮中止或不使用這些藥物 III類 B級(jí) 18 頑固性腹水患者應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑 其使用常并發(fā)全身性低血壓 III類 B級(jí) 19 口服米多君已證實(shí)可改善頑固性腹水患者的臨床轉(zhuǎn)歸和生存率 在這種情況下應(yīng)考慮使用該藥 IIa類 B級(jí) 口服米多君7 5mgtid增加尿量 尿鈉 平均動(dòng)脈壓和生存率 在利尿劑基礎(chǔ)上加用米多君可以增加血壓 理論上可將利尿劑抵抗患者逆轉(zhuǎn)為利尿劑敏感患者 29 醫(yī)藥課件交流 自身腹水回輸術(shù) 近年來(lái)不少學(xué)者主張用自體腹水回輸來(lái)治療頑固性腹水 既可清除腹水 降低腹壓 有利于腎臟灌注 又可補(bǔ)充血容量 提高血漿蛋白 增加有效血容量 改善腎臟血流量 增加腎小球?yàn)V過率 抑制抗利尿激素和醛固酮分泌 有利于排出多余的水 電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物 因自體腹水回輸操作簡(jiǎn)單 易行 療效較確切 不須昂貴設(shè)備 故是目前治療頑固性腹水的一種理想方法 30 醫(yī)藥課件交流 幾種常用的腹水回輸術(shù)腹水直接回輸 有密閉式和開放式兩種 這兩種方法均可以一次性全部回輸 少量分次回輸和部分回輸?shù)冗M(jìn)行臨床治療操作腹水濃縮回輸術(shù) 腹水濃縮回輸術(shù)系將抽吸出來(lái)的大量腹水經(jīng)超濾或透析濃縮 濾掉大量的水和鈉 然后將腹水中的自體蛋白質(zhì)回輸給病人 該法能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)大量的鈉和腹水 濃縮的腹水內(nèi)又含大量的自體蛋白質(zhì) 回輸后能促進(jìn)利尿 是一種有效的治療方法 目前較為常用 31 醫(yī)藥課件交流 腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)證 經(jīng)低鹽飲食 小于50mmol 24小時(shí) 和利尿劑治療無(wú)效的難治性腹水乳糜性腹水腎性腹水 肝腎綜合征腹部手術(shù)前準(zhǔn)備 如門靜脈高壓伴腹水 準(zhǔn)備手術(shù)治療 其它如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 心源性腹水等 32 醫(yī)藥課件交流 作為腹水的一種生理性治療 腹腔靜脈Denver分流 和終止LeVeen分流 在十九世紀(jì)七十年代盛行 然而 對(duì)照試驗(yàn)顯示 與藥物治療比較 腹腔分流術(shù)通道開放時(shí)間短 并發(fā)癥多及無(wú)生存益處 使該方法幾近中止 目前 腹腔分流術(shù)作為利尿劑抵抗患者的挽救性治療手段 未列入肝移植或TIPS候選 和由于多處外科手術(shù)瘢痕或內(nèi)科醫(yī)師不愿意和無(wú)實(shí)施腹腔穿刺術(shù)能力而未列入系列腹腔穿刺術(shù)候選的患者 腹腔靜脈分流 peritoneovenousshun ring PVS 33 醫(yī)藥課件交流 1974年LeVeen首創(chuàng)了裝有壓力敏感活瓣的導(dǎo)管系統(tǒng)用于連接腹腔與頸靜脈 并主要用于治療肝硬化引起的腹水 取得了一定效果 1979年Denver為促進(jìn)腹水流動(dòng)及減少阻塞對(duì)LeVeen管加以改進(jìn) 增加了單向閥門和可按壓泵裝置 近幾十年來(lái)腹腔 靜脈分流術(shù)被用于治療各種原因引起的頑固性腹水 尤其是惡性腹水 其療效得到肯定 34 醫(yī)藥課件交流 腹腔 頸靜脈分流術(shù)由Le Veen創(chuàng)用 根據(jù)胸腹腔壓力差的原理而設(shè)計(jì) 利用裝有特殊壓力感受器單向閥門或瓣膜的硅膠管 一端插入腹腔內(nèi) 另一端沿腹 胸部皮下插入頸外靜脈 抵右心房附近的上腔靜脈 吸氣時(shí)腹壓增高 而胸腔內(nèi)上腔靜脈壓力降低 其壓力梯度為0 294 0 491kpa 閥門即開放 腹水流向上腔靜脈 無(wú)壓力梯度時(shí)則閥門自行關(guān)閉 通過此種裝置 腹水可不時(shí)地流入體循環(huán) 這種分流術(shù)的作用為 使心輸出量增加 血漿容量擴(kuò)張 腎血流量較分流前增加50 70 腎小球?yàn)V過率增加40 這樣可使病人尿量增加 腹水減少 腹圍縮小 病人的一般狀況改善 35 醫(yī)藥課件交流 可有效降低門靜脈壓力 促進(jìn)尿鈉排泄 改善腎功能 促進(jìn)腹水回吸收 主要用于肝硬化難治性腹水的治療 TIPS控制腹水的療效確切 并可使利尿劑抵抗性腹水轉(zhuǎn)變?yōu)槔騽┟舾行愿顾?過去 支架阻塞曾是困擾TIPS應(yīng)用的重要問題 近年來(lái)采用的覆聚四氯乙烯膜支架可使支架通暢時(shí)間延長(zhǎng)1倍以上 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt TIPS 36 醫(yī)藥課件交流 TIPS是否能改善患者生存時(shí)間長(zhǎng)期以來(lái)存在爭(zhēng)議 共有5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及多項(xiàng)Meta分析總結(jié)了TIPS治療肝硬化腹水的療效及安全性 均認(rèn)為TIPS控制腹水效果良好 不過會(huì)顯著增加肝性腦病 特別是中重度肝性腦病的發(fā)生率 但對(duì)于TIPS能否改善生存率結(jié)果差異較大 這可能與上述研究選擇的適應(yīng)證人群不一致有關(guān) 因此 合理選擇TIPS適應(yīng)證非常重要 T