各種引流管的護(hù)理優(yōu)秀課件.ppt

各種引流管的護(hù)理 1 2 課堂目標(biāo) 了解管道的分類掌握導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理掌握ICU導(dǎo)管護(hù)理要求掌握ICU常見導(dǎo)管的特異性護(hù)理要點(diǎn) 3 引流管 頭部引流 腦室引流硬腦膜外引流硬腦膜下引流 胃管 胃腸減壓管三腔二囊管胃腸造瘺管十二指腸營養(yǎng)管 腹腔引流管 盆腔胰腺脾窩引流管腹腔沖洗管 胸腔引流管 心包縱膈引流管胸腔閉式引流管 T管 經(jīng)皮肝穿刺膽管引流 PTCD 膽管引流 尿管 膀胱造瘺管輸尿管導(dǎo)管 傷口引流管 創(chuàng)口引流管傷口負(fù)壓引流管VSD引流 4 一 ICU管道分類 5 供給性管道 排出性管道 監(jiān)測性管道 綜合性管道 按目的分類 6 1 供給性管道 是指通過管道將氧氣 能量 水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi) 7 2 排出性管道 指通過專用管道引流出液體 氣體等 常作為治療 判斷預(yù)后的有效指標(biāo) 8 3 監(jiān)測性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站 不少供給性或排出性管道也兼有此作用 如上腔靜脈導(dǎo)管 中心靜脈測壓管 動(dòng)脈測壓管等 9 4 綜合性管道 具有供給性 排出性 監(jiān)測性的功能 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能 如胃管 10 常見導(dǎo)管安全問題 11 常見導(dǎo)管安全問題 管道脫出連接錯(cuò)誤管道堵塞管道受壓及扭曲發(fā)生并發(fā)癥 12 如何提升導(dǎo)管護(hù)理 安全性 13 二 ICU導(dǎo)管護(hù)理要求 二 ICU導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)管理 14 風(fēng)險(xiǎn)管理 對所有留置管道的患者 采用風(fēng)險(xiǎn)管理防止非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)管理的概念風(fēng)險(xiǎn)管理的意義大膽改革 15 留置時(shí)間 部位 深度 固定 通暢 局部情況 護(hù)理措施 宣教 評估的內(nèi)容 16 導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度 高危導(dǎo)管中危導(dǎo)管低危導(dǎo)管 17 五常法 5S 管理 目前國內(nèi)護(hù)理管理領(lǐng)域普遍實(shí)施 5S 管理 五常 常組織 常整頓 常清潔 常規(guī)范 常自律 五常法是源于日本管理企業(yè)空間而產(chǎn)生的 護(hù)理管理領(lǐng)域普遍實(shí)施可以提高工作效率 增加患者滿意度 減少浪費(fèi) 保障護(hù)理質(zhì)量 18 五常法 5s 管理 1 常組織 對科室護(hù)士全員培訓(xùn)各種管道的護(hù)理常規(guī) 加強(qiáng)管道護(hù)理新知識 新技術(shù)的學(xué)習(xí) 2 常整理 不要錯(cuò)過隨手檢查 查管道放置的位置 通暢等情況 3 常清潔 保持各個(gè)管道表面 患者皮膚 粘膜的清潔 及時(shí)去除不潔因素導(dǎo)致的感染 意外脫管的危險(xiǎn) 19 五常法 5s 管理 4 常規(guī)范 護(hù)士長及責(zé)任組長對組員護(hù)理時(shí)存在的各種問題按標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)進(jìn)行整改 制定各個(gè)管道護(hù)理流程 使大家的行為更標(biāo)準(zhǔn)化 程序化 5 常自律 培養(yǎng)每位護(hù)理人員主動(dòng)檢查自己護(hù)理管道的工作方法 并積極學(xué)習(xí)管道護(hù)理新知識 鞏固舊知識的能力 20 三 ICU導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn) 21 各類引流管 22 1 梳理通暢 合理放置2 妥善固定 防止脫落3 明確標(biāo)識 嚴(yán)防差錯(cuò)4 嚴(yán)密觀察 及時(shí)處理 ICU導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn) 23 1 梳理通暢 合理放置 根據(jù)各管道的走向 順勢放置 保證各管道不打折 不彎曲 不相互纏繞 保持管道通暢 避免逆流 并可將導(dǎo)管分為無菌性和有菌性兩類 a 無菌性管道包括各類動(dòng)靜脈置管等輸入性管道 b 有菌性管道包括各類引流管 導(dǎo)尿管等排出性管道 兩類管道保持一定的距離 不可捆綁在一起固定 避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道 24 2 妥善固定 防止脫落 各類管道都要留有足夠長度 便于病人翻身 拍背和接受治療 翻身前后均應(yīng)該放置好管道 床上活動(dòng)的患者 留適宜長度 同時(shí)對易脫落的管道如氣管插管 保留胃管等 要膠布固定后做好標(biāo)記 并注意觀察 25 腰大池引流 準(zhǔn)備肩寬和背長的兩條膠帶 十字交叉法固定腰大池引流穿刺處 背長的膠帶沿脊柱固定引流管至頸椎處 26 刀口引流 27 頭皮針的有效固定 2 3 1 4 5 28 引流管的有效固定示意圖 準(zhǔn)備一方一長膠布 長膠布包繞引流管 方膠布粘于患者皮膚或敷料上 4 再把引流管粘貼于方膠布上 5 注明引流管的種類和日期 1 2 3 4 5 29 3 明確標(biāo)識 嚴(yán)防差錯(cuò) 當(dāng)病人攜帶的管道繁多時(shí) 會(huì)造成護(hù)理觀察不便 引起護(hù)理差錯(cuò) 因此要對各個(gè)管道明確標(biāo)識 盆腹腔引流 頭顱引流 應(yīng)明確標(biāo)識各引流管的引流部位 對多個(gè)靜脈通道應(yīng)用可分為普通補(bǔ)液通路 輸血通路和特殊用藥通路 靜脈滴注升壓藥 擴(kuò)血管藥 鎮(zhèn)靜藥等 30 各種警示牌 床頭安全標(biāo)識卡 根據(jù)患者病情 皮膚及藥物應(yīng)用等懸掛各類警示牌 各警示牌之間用鑰匙扣連接 整體懸掛于吊桿或者吊塔上 31 32 微量泵 根據(jù)所需泵入藥物的種類選擇合適微量泵 所用藥物標(biāo)簽一致朝外 延長管避免交叉錯(cuò)亂 33 4 嚴(yán)密觀察 及時(shí)處理 進(jìn)行不間斷病情觀察 定時(shí)檢查各類管道 保持管道通暢有效 及時(shí)觀察 準(zhǔn)確記錄輸入液量及引流液的色澤及流量 觀察貼膜 膠布及固定帶 受潮 松脫時(shí)及時(shí)更換 查看引流管固定用縫針針眼處有無膿液 縫線有無脫落 對于昏迷 躁動(dòng) 譫妄 意識不清要使用約束帶將患者妥善固定 并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 34 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性 35 RASS評估表 36 根據(jù)導(dǎo)管評估情況 及時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃與安全措施 嚴(yán)格床頭交接班程序 檢查管道是否通暢 固定是否穩(wěn)妥 引流液色澤 性質(zhì) 量 以及護(hù)理措施落實(shí)情況 37 四 常見引流管的護(hù)理 38 各類引流管 39 常見管道的護(hù)理 人工氣道腦室引流管胸腔引流管深靜脈置管 1 氣管插管2 氣管切開套管 40 氣管插管 銜接管管腔套囊牙墊 41 氣管插管 套囊 充入4 8ml空氣 72h 損害氣管壁 造成氣管食管漏 氣囊壓力表4h 8h監(jiān)測一次壓力 42 氣管插管 固定 膠布 牙墊固定器每日更換牙墊及膠布 并行口腔護(hù)理適當(dāng)約束定時(shí)測量氣管插管刻度 并記錄 43 氣管插管的固定 用物準(zhǔn)備 1 2 3 4 根據(jù)患者年齡 肥胖程度等準(zhǔn)備膠布 牙墊 寸帶等 44 膠布寸帶固定法 1 2 3 固定氣管插管深度 把氣囊導(dǎo)管放于氣管插管和牙墊凹槽之間 用長約10cm膠布纏繞捆綁 另一膠布繞頸后兩側(cè)分別再次纏繞牙墊 4 45 膠布固定完成 寸帶再一次固定插管 并把氣囊固定在一側(cè) 避免牽拉 46 氣管插管 保持通暢 吸痰護(hù)理選擇適宜的吸痰管注意無菌操作吸痰時(shí)間少于15秒 47 氣管插管 加強(qiáng)氣道濕化 調(diào)節(jié)適當(dāng)氧濃度氧管深度 氣管導(dǎo)管內(nèi)一半痰液粘稠時(shí) 加強(qiáng)霧化次數(shù)24h連續(xù)氣道內(nèi)滴液 250ml 48 氣管切開套管 銜接管管腔套囊固定架 49 氣管切開套管 固定 固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊 與頸部的間隙以一橫指為宜 每日要檢查固定帶的松緊度 50 氣管切開套管 預(yù)防感染 24h滲血較多 勤更換切口周圍紗布 以后1 日更換 保持清潔干燥 經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染 濕疹等 局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布 51 常見管道的護(hù)理 人工氣道腦室引流管胸腔引流管深靜脈置管 1 氣管插管2 氣管切開套管 52 腦室引流 目的 是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后 置引流管于腦室內(nèi) 引流出腦脊液以解除腦脊液循環(huán)受阻 降低腦內(nèi)壓 緩解腦疝形成 以維持顱內(nèi)壓在一定程度 53 絕對臥床休息 床頭抬高15 30 以利靜脈回流 降低顱內(nèi)壓 加強(qiáng)對患者生活護(hù)理及心理護(hù)理以及口腔 皮膚等的護(hù)理 對于小兒 神志不清 躁動(dòng)的患者應(yīng)有專人看管 必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 約束帶 一般護(hù)理 管道標(biāo)識 54 保持引流管通暢 引流管不可折疊 扭曲 受壓 長度適宜 使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間 安置妥當(dāng) 避免意外發(fā)生 腦室引流管必須高于側(cè)腦室也就是它的出口10 15cm 引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí) 引流受阻起不到降低顱內(nèi)壓作用 引流袋過低腦脊液引流過快 可致顱內(nèi)壓驟降 易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝 55 觀察記錄 正常腦脊液無色透明 無沉淀 每日分泌400 500ml 特殊情況如顱內(nèi)感染患者因腦脊液分泌過多引流量可適量增加 術(shù)后1 2天腦脊液可略帶血性 以后轉(zhuǎn)為橙黃色 56 預(yù)防感染 腦室引流是引起腦室感染途徑 嚴(yán)格無菌操作原則 更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管避免管內(nèi)腦脊液逆流引起感染 進(jìn)行相關(guān)檢查也應(yīng)夾閉引流管 57 指導(dǎo)要點(diǎn) 引流袋位置不能隨意移動(dòng) 保持傷口敷料清潔 不可抓撓傷口 患者按要求臥位 58 拔管 拔管前一天夾閉引流管或試抬高引流管 如無顱內(nèi)壓增高癥狀即拔管 拔管后注意引流管是否完整 并嚴(yán)格觀察有無顱內(nèi)壓增高及局部有無腦脊液漏 59 常見管道的護(hù)理 人工氣道腦室引流管胸腔引流管深靜脈置管 1 氣管插管2 氣管切開套管 60 胸腔閉式引流的適應(yīng)癥 膿胸 氣胸和外傷性氣胸 血胸食管 氣管 支氣管瘺者開胸手術(shù)者 61 胸腔閉式引流的原理 胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)的 依靠水封瓶中的液體 使胸腔與外界隔離 水位線 儲液腔 負(fù)壓腔 隔離腔 62 示意圖 63 三瓶水封式系統(tǒng) 與雙瓶相似 只是增加了一個(gè)控制瓶 使其起到施加抽吸力的作用 抽吸力通常由通氣管沒入水面的深度決定 若沒入水面15 20cm 相當(dāng)于對該病人施加了1 47 1 96KPa 15 20cmH2O 的負(fù)壓吸引 如果抽吸力超過沒入水面管子的高度時(shí) 外界的空氣即會(huì)被吸入此系統(tǒng)中 所以壓力控制瓶中始終有水泡產(chǎn)生方表示具有功能并處于工作狀態(tài) 64 胸腔閉式引流的選擇 選擇長度約100cm的橡膠管作為引流排液管 選擇管徑1 5 2 0cm的橡膠管作為排液管 排氣管 選擇管徑1 0cm左右的橡膠管作為排氣管 65 排氣管 排液管 66 胸腔閉式引流的安置部位 排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第6 8肋間膿胸常選在積液最低位 67 胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn) 一 維持引流效能正確連接引流裝置病人取半臥位定時(shí)擠捏引流管 避免引流管受壓 扭曲 滑脫 堵塞注意無菌操作 保持引流裝置的密閉鼓勵(lì)病人咳嗽 深呼吸運(yùn)送病人時(shí)及下床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng) 68 搬運(yùn)病人中 下床活動(dòng)中 69 二 引流液的觀察 記錄 量性狀水柱波動(dòng)準(zhǔn)確記錄 一度漏氣 咳嗽時(shí)有氣泡逸出二度漏氣 講話或深呼吸時(shí)有氣泡逸出三度漏氣 平靜呼吸時(shí)有大量氣泡逸出 每小時(shí) 100ml 持續(xù)3小時(shí) 提示活動(dòng)性出血 鮮紅色 提示有活動(dòng)性出血胃內(nèi)容物 提示有食管 胃吻合瘺乳白色渾濁液體 提示為乳糜胸 70 三 引流管的拔管指征 術(shù)后48 72小時(shí) 引流量減少且顏色變淡24小時(shí)引流量 50ml 或膿液 10mlX線胸片示肺膨脹良好 不漏氣病人無呼吸困難即可拔管 71 常見管道的護(hù)理 人工氣道腦室引流管胸腔引流管深靜脈置管 1 氣管插管2 氣管切開套管 72 常選部位 頸叢內(nèi)靜脈鎖骨下深靜脈股內(nèi)深靜脈 73 固定 透明敷料的操作技巧 無張力的粘帖敷料的缺口對準(zhǔn)導(dǎo)管敷料中央始終對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)捏壓導(dǎo)管部位及整片敷料 使之充分與皮膚接觸 74 常規(guī)消毒穿刺部位 消毒面積10cm2以上待干 先將3L敷貼貼于穿刺點(diǎn)處 再以3M有缺口透明膜對準(zhǔn)蝶形翼處固定于皮膚上 蝶行翼正好在3M透明薄膜缺口處 再將體外深靜脈導(dǎo)管順勢彎成S形 形成壓力緩沖 用3M無缺口透明薄膜固定于皮膚上 最后注明操作日期 時(shí)間 操作者貼于膜 75 深靜脈置管 常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí) 可輕微轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管反復(fù)抽吸 如仍抽不出血液多是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)血塊栓塞 必要時(shí)請醫(yī)生用尿激酶行導(dǎo)管內(nèi)溶栓 76 封管 脈沖式 推一下停一下 在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦 加強(qiáng)沖管效果 77 封管 正壓封管 邊推邊封 78 撕透明輔料的方法 用膠帶粘卷起敷料一邊一手固定套管針 另一手由外周至中央水平揭除敷料 動(dòng)作宜輕柔 尤其是皮膚脆弱的病人