護(hù)理安全管理現(xiàn)狀與思考

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院李秀云於武漢2010 4 8 護(hù)理安全管理現(xiàn)狀與思考 患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 近年來(lái)關(guān)于患者安全問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn) 患者安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題 受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注 患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 在美國(guó) 加拿大 新西蘭 澳大利亞 英國(guó)等國(guó) 住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2 9 16 6 其中導(dǎo)致患者死亡占3 13 6 2 6 16 6 導(dǎo)致患者永久傷殘 而這些事故中的27 51 是應(yīng)該可以預(yù)防的 患者安全的國(guó)際趨勢(shì) 美國(guó) 據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn) 4 的住院患者遭受某種不良事件的傷害 70 的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能 14 的異常事件導(dǎo)致死亡 每年約44 000 98 000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位 高于乳癌 交通事故 艾滋病 國(guó)家花費(fèi) 290 380億美元 年 摘自InstituteofmedicineUS1999 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì) 簡(jiǎn)稱JCAHO 于每年六月會(huì)公布下年度病人安全之目標(biāo) 且每年會(huì)針對(duì)前一年所列的目標(biāo)及建議評(píng)值醫(yī)院整體遵循程度 患者安全的國(guó)際趨勢(shì) 美國(guó) 英國(guó)衛(wèi)生部在2000年報(bào)告估計(jì) 住院患者中不良事件發(fā)生率約10 一年約發(fā)生不良事件850000件 英國(guó)僅由此而延長(zhǎng)住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊 國(guó)家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊 2000年6月英國(guó)國(guó)家健康照護(hù)機(jī)構(gòu) NationalHealthService 也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告 AnOrganizationwithaMemory 指出1999年當(dāng)年 至少有400名英國(guó)人死于醫(yī)療所造成的傷害 同時(shí)將近10 000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥 英國(guó)政府在2001年7月正式成立國(guó)家病患安全機(jī)構(gòu) NationalPatientSafetyAgency 負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析 并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動(dòng)來(lái)降低醫(yī)療損失 患者安全的國(guó)際趨勢(shì) 英國(guó) 患者安全的國(guó)際趨勢(shì) 澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報(bào)告 住院患者不良事件發(fā)生率約16 6 新西蘭和加拿大的研究提示 不良事件發(fā)生率也高達(dá)10 總之 1999年至2004年間美國(guó) 英國(guó) 澳州 新西蘭及日本等國(guó)家 對(duì)于病人安全的問(wèn)題 陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策 以保障病人的就醫(yī)安全 已成為近年來(lái)歐美國(guó)家最重視的議題 患者安全國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件 患者不安全的因素在不斷增加 已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì) 我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次 約19 2萬(wàn)人因此死亡 構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13 生命高于一切責(zé)任重于泰山 為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益 規(guī)范護(hù)理行為 促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展 保障醫(yī)療安全和人民群眾健康 護(hù)士條例 于2008年1月23日經(jīng)國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò) 由溫家寶總理簽署第517號(hào)國(guó)務(wù)院令公布 自2008年5月12日起施行 2005年1月衛(wèi)生部下發(fā) 醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 持續(xù)深入開(kāi)展的醫(yī)院管理年活動(dòng) 首項(xiàng)任務(wù)就是要提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全 鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量 保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性 與 護(hù)理安全管理 相關(guān)的文獻(xiàn)總量年度變化規(guī)律圖 由此可見(jiàn) 護(hù)理安全管理日益受到管理者的重視 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理 保障病人安全刻不容緩 護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí) 安全 是指沒(méi)有危險(xiǎn) 不受威脅 不出事故 護(hù)理安全 是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù) 教育 管理三大對(duì)策 從根本上有效地采取預(yù)防措施 防范事故 把事故隱患消滅在萌芽階段 確保病人的安全 創(chuàng)造一個(gè)安全 健康 高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境 護(hù)理安全的內(nèi)涵 包含兩層含義 一是護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來(lái)自于藥劑 器械 病菌對(duì)人體的傷害身體安全 二是護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 做好各種護(hù)理記錄 從而避免來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全 護(hù)理不良事件 是指患者在住院期間發(fā)生的跌倒 用藥錯(cuò)誤 走失 誤吸或窒息 燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的 非正常的護(hù)理意外事件 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的警惕性 提高病房與門診用藥的安全性 建立完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通 嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生 遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件 建立實(shí)驗(yàn)室 急危值 報(bào)告制 防范與減少患者跌倒 壓瘡事件的發(fā)生 都與護(hù)士相關(guān) 患者安全8大目標(biāo) 2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出 護(hù)理安全管理現(xiàn)狀分析 臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別案例分析 護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切 有研究表明 臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)如 搶救成功率并發(fā)癥發(fā)生率 臥床病人壓瘡等 給藥錯(cuò)誤 美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明 在醫(yī)療差錯(cuò) 事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中 醫(yī)生占38 藥師占11 護(hù)士占38 同時(shí) 在其他人員的差錯(cuò) 事故中 2 源于護(hù)士 JackNeedleman 2003 InternationalJournalforQualityinHealthCare 發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別 2007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查 案例分析 深圳孕婦感染事件開(kāi)庭 46人索賠兩千萬(wàn) 深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn) 1998年4月1日 5月31日共手術(shù)292例 4月22日 7月14日發(fā)生切口感染166例 潛伏期為20 30天 切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié) 繼而化膿成竇道 有線頭挾出 清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合 或愈合后又復(fù)發(fā) 并有淋巴結(jié)炎傾向 調(diào)查 20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌 膿腫亞型 醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格 使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌 1小時(shí)不能殺滅龜分支桿菌 測(cè)濃度為0 137 結(jié)論 戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械被分支桿菌污染 從而引起切口感染 一 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí) 醫(yī)院感染管理組織不健全 責(zé)任不落實(shí) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員 各科室兼職監(jiān)控人員沒(méi)有落實(shí) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)形同虛設(shè) 工作不到位 二 對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力 該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)淡薄 在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏 違反了衛(wèi)生部頒布的 醫(yī)院感染管理規(guī)范 中關(guān)于消毒劑配制 有效濃度監(jiān)測(cè) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的規(guī)定 三 有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神 戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2 浸泡4小時(shí) 而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛 濃度為1 當(dāng)作20 的稀釋200倍供有關(guān)科室使用 致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0 005 且長(zhǎng)達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn) 由于有關(guān)人員對(duì)病人極端不負(fù)責(zé)任 直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生 四 部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則 6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片 剪刀的消毒液近兩周尚未更換 明顯違背有關(guān)規(guī)定 摘自 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 1999 第18號(hào)關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào) 摘自 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 1999 第18號(hào)關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào) 案例分析 宿州眼球事件 2005年12月11日 宿州 為10名患者做白內(nèi)障手術(shù) 結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況 其中9人的單眼眼球被摘除 手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù) 患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物 之后于上午10點(diǎn) 在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù) 一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多 十位病人全部做完手術(shù) 下午開(kāi)始出現(xiàn)感染 照片 照片 管理工作不重視 這樣的事還會(huì)出現(xiàn) 無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用 管理混亂手術(shù)器械存在混用情況 沒(méi)有做到一人一用一滅菌連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短 不能保證滅菌時(shí)間 采用浸泡法消毒 導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過(guò)程中污染使用的醫(yī)療器材被污染 照片 醫(yī)療護(hù)理安全管理不容忽視 護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素 導(dǎo)致原因 設(shè)備和環(huán)境因素 人員因素 管理因素 患者因素 技術(shù)因素 護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人費(fèi)用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽(yù) 如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理 Source www tjcha org tw 注 由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯(cuò)誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過(guò)失 因此應(yīng)建立通報(bào)系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計(jì)及人為誤失的部分 1 建立不良事件通報(bào)系統(tǒng) 2 不良事件的管理流程 3 護(hù)理安全防范措施 一 堅(jiān)持預(yù)防為主 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度二 開(kāi)發(fā)人力資源 打造質(zhì)量體系三 完善有效溝通機(jī)制 正確執(zhí)行醫(yī)囑四 提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題的管理五 樹(shù)立法律意識(shí) 強(qiáng)化法制觀念六 規(guī)范護(hù)理文書(shū)管理 提供有力信息七 加強(qiáng)高難有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理八 建立不良事件通報(bào)系統(tǒng)九 應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具加強(qiáng)護(hù)理安全管理十 接受定期檢查與考評(píng) 安全管理中的細(xì)節(jié)問(wèn)題 一 堅(jiān)持預(yù)防為主 確保質(zhì)量安全 1 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理 保證護(hù)理安全 細(xì)節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)細(xì)節(jié)決定成敗強(qiáng)化護(hù)理安全過(guò)程控制 將差錯(cuò)苗頭控制在萌芽狀態(tài) 2 加強(qiáng)流程管理強(qiáng)化安全程序 實(shí)施常規(guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實(shí)危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程 入院病人接待流程出院病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程靜脈輸液服務(wù)流程支助中心服務(wù)工作流程 常規(guī)工作流程 二 開(kāi)發(fā)人力資源 打造質(zhì)量體系 1 合理配備護(hù)士資源保障護(hù)理人力需要2 加強(qiáng)護(hù)士資格準(zhǔn)入 認(rèn)真落實(shí)崗位培訓(xùn)3 注重?？谱o(hù)士培養(yǎng) 提高專業(yè)技能水平4 積極培養(yǎng)資源護(hù)士 強(qiáng)化臨床應(yīng)急能力 三 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 預(yù)防安全隱患 輸血安全管理管道護(hù)理管理藥物不良反應(yīng)管理預(yù)防病人走失 跌倒 燙傷護(hù)理缺陷管理重危病人安全管理評(píng)估 告知 預(yù)報(bào) 監(jiān)控制度 四 加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題的管理 關(guān)鍵制度的實(shí)施與管理查對(duì) 搶救 差錯(cuò)事故管理 消毒隔離等關(guān)鍵病人的看護(hù)與管理疑難危重 術(shù)后 新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者關(guān)鍵人員的關(guān)心與管理護(hù)理業(yè)務(wù)骨干 新上崗的護(hù)士 進(jìn)修人員 實(shí)習(xí)學(xué)生 因家庭 社會(huì) 人際關(guān)系 意外事故等所致精神負(fù)擔(dān) 心理壓力大的人員關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重視與管理手術(shù) 創(chuàng)傷性操作 特殊檢查與治療時(shí) 關(guān)鍵時(shí)間的掌控與管理交接班 節(jié)假日 夜班 工作繁忙 人員缺少和易疲勞時(shí)關(guān)鍵設(shè)備與藥品的控制與管理?yè)尵仍O(shè)備 麻醉高濃度藥品 五 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理 嚴(yán)格防止手術(shù)做錯(cuò)部位 做錯(cuò)病人 做錯(cuò)手術(shù)建立識(shí)別病人的核對(duì)單執(zhí)行手術(shù)復(fù)核制度 手術(shù)護(hù)士 手術(shù)醫(yī)生及麻醉師再次確認(rèn)病人防范與減少患者跌倒 壓瘡事件發(fā)生建立患者跌倒與壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表 尋找危險(xiǎn)因素針對(duì)患者跌倒與壓瘡發(fā)生的潛在危險(xiǎn) 制定護(hù)理計(jì)劃并明確預(yù)防措施保證嬰兒安全 防止嬰兒丟失建立母嬰分離查對(duì)卡鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療護(hù)理不良事件提倡主動(dòng)報(bào)告威脅患者安全的不良事件建立無(wú)懲罰性護(hù)理差錯(cuò)上報(bào)制度分析錯(cuò)誤發(fā)生原因 從管理 流程 制度上進(jìn)行針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn) 六 疑難危重病人護(hù)理 層