貴州省施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核申請(qǐng)表.doc_第1頁
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貴州省施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核申 請(qǐng) 表企業(yè)名稱（章）：填 報(bào) 日 期： 年月日填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、受理編號(hào)、受理時(shí)間由受理申請(qǐng)的評(píng)價(jià)單位填寫。三、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒有填寫的內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表及附件，一律使用A4型紙打印，不夠的可另附頁。六、本表可在貴州省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳網(wǎng)站（）下載后用A4型紙打印。承 諾 書本單位承諾，在參加貴州省施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)考核中所提交的資料和數(shù)據(jù)全部真實(shí)、合法、有效，復(fù)印件和原件內(nèi)容一致，并對(duì)因材料虛假所引發(fā)的一切后果負(fù)責(zé)。本單位經(jīng)自我考核評(píng)價(jià)后認(rèn)為達(dá)到以下等級(jí)：合格 法定代表人簽字： 單位蓋章： 年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址（郵編）及注冊(cè)地營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系人職務(wù)手機(jī)號(hào)碼電話傳真電子郵箱安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)及批準(zhǔn) 時(shí) 間證書編號(hào)主項(xiàng)：增項(xiàng)：企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱企業(yè)總?cè)藬?shù)專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)近三年來的安全生產(chǎn)業(yè)績和事故情況安全生產(chǎn)事故情況：安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)情況：二、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員名單序號(hào)姓名職務(wù)安全生產(chǎn)考核情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)三、特種作業(yè)人員名單序號(hào)

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