臨床醫(yī)學論文-原發(fā)性膽汁性肝硬化22例臨床分析.doc

臨床醫(yī)學論文-原發(fā)性膽汁性肝硬化22例臨床分析【摘要】 目的 研究原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特征。方法 回顧性總結(jié)22例PBC肝臟損害患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果。結(jié)果 PBC主要影響女性,女男比例為101,年齡2468歲,伴有遷延性ALT、AST異常、高膽紅素血癥、高ALP、GGT血癥、高球蛋白血癥、高-球蛋白血癥,存在自身抗體,如AMA、AMA-M2。結(jié)論 PBC肝臟損傷嚴重,確診時基本到晚期,預后較差。【關鍵詞】 原發(fā)性膽汁性肝硬化 臨床表現(xiàn)【Abstract】 Objective: To analyze clinical manifestation and laboratory test changes in patients with primary biliary cirrhosis(PBC). Methods:The clinical manifestaiton and laboratory test changes in 22 patients with PBC were in vestigated retrospectively. Results:PBC affects females clinically with a female/male ratio of 101.The age range was 2468 years old. There was elevated level of serum ALT and AST, hyperbilirubinemia, hy-perglobulinemia, hyper gammaglobulinemia, with predominant elevation of ALP, GGT and different kinds of antibodies, for example AMA,AMA-M2. Conclusion: PBC has severe liver impairment.【Key words】 Primary biliary cirrhosis Clinical manifestation 原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一種慢性進行性膽汁淤積性肝病,其發(fā)病與自身免疫異常有關,常表現(xiàn)為抗線粒體抗體(AMA)陽性。近年來PBC的發(fā)病率有所上升1,為了提高對它的認識,提高早期診斷水平和治療效果,現(xiàn)對22例住院確診的具有完整資料的PBC病人進行分析。 1 資料與方法 1.1 病例選擇 病例均為1999年l月至2009年1月在我院住院患者，其中男性2例，女性20例，年齡2468歲，平均年齡46歲。 1.2 PBC的診斷標準 (l)排除甲、乙、丙、戊、庚型病毒性肝炎;(2)肝功能指標異常，特別是有膽汁淤積的證據(jù);(3)血清抗線粒體抗體(AMA)及AMA一MZ陽性;(4)通過腹部B超、CT或逆行胰膽管造影排除其他膽道梗阻因素;(5)肝活檢組織學符合PBC的表現(xiàn)2。 1.3 實驗室檢查 肝功能各項生物化學指標，肝炎病毒血清標志物均由我院檢驗科完成，20余種自身抗體均由新醫(yī)三附院檢驗科完成，其中自身抗體采用間接免疫熒光法，肝特異性自身抗體采用蛋白質(zhì)印漬法，AMA-MZ采用酶聯(lián)免疫檢測法測定;肝臟活體組織學由我院病理科完成，采用統(tǒng)一診斷標準一次性閱片。 1.4藥物療效判斷 治療前后血清ALP和(或)總膽紅素水平下降50%以上為有效，否則為無效。 1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS統(tǒng)計分析軟件采取單樣本t檢驗方法完成。 2 結(jié)果 2.1臨床特點 本組病例乏力20例，黃疸18例,皮膚瘙癢20例,消化道癥狀6例,貧血10例,消瘦9例,可見肝掌、蜘蛛痣11例,僅見肝掌6例,肝腫大15例,脾腫大19例,嚴重合并癥:腹水8例,胸腹水2例,原發(fā)性腹膜炎4例,上消化道出血7例,同時伴有腹水、肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎2例。 2.2血液生化指標 所有患者均有血清ALP和GGT水平升高,分別為(498.5360.7)IU/L和(590.5510.4)IU/L,而血清ALT和AST水平多為輕度至中度升高,一般不超過正常值上限的5倍分別為(80.955.6)IU/L和(100.845.6)IU/L。大多數(shù)患者確診時存在明顯黃疸,血清TBIL和DBIL分別達(120.0100.1)mol/L和(9864.1)mol/L。大部分患者的Ch水平為(5.83.2) mmol/L。免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)均有所升高,分別為(28351096) mg/L、(17.15.0) g/L和(58555263) mg/L。 2.3自身抗體檢測 所有病例AMA、AMA-M2強陽性,其中同時有抗板層素抗體、抗核抗體(ANA)陽性1例,同時有抗心磷脂抗體、ANA陽性1例, 同時有SMA陽性1例, 同時有ACA陽性4例。 2.4PBC合并其他疾病 合并自身免疫性甲狀腺炎1例,2型糖尿病5例,類風濕關節(jié)炎2例,皮肌炎1例,自身免疫型溶血性貧血3例。 2.5病理特點 本組有3例肝活檢組織病理檢查,均可見膽小管非化膿性炎癥,膽管內(nèi)膽汁淤積,肝細胞碎屑樣或橋樣壞死,纖維組織增生明顯,有些突破小葉界板。1例可見肉芽腫形成,2例見膽小管增長。 2.6治療和轉(zhuǎn)歸 確診后22例加用熊去氧膽酸(商品名:優(yōu)思弗),并有16例先后合用潑尼松龍540 mg/d,配合常規(guī)護肝、退黃或中藥等治療后, 14例血清ALP和/或TBil水平下降達50%以上,但其余患者在住院治療過程中癥狀及生化指標無明顯改善。5例于確診PBC后14年死亡,死于肝硬化合并癥4例,其中上消化道大出血2例,肝性腦病1例,肝腎綜合征1例;還有1例患者死于急性心肌梗死。 3 討論 BPC是一種慢性進行性膽汁淤積性肝病。臨床上多發(fā)生于4060歲的女性,起病隱匿,病程中可經(jīng)歷肝功能正常的無癥狀期,此時出現(xiàn)AMA(+);肝功能異常的無癥狀期,主要表現(xiàn)為ALP, r-GT的升高;癥狀期主要表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、乏力、肝脾腫大和腹水等;失代償期可以出現(xiàn)肝硬化、肝功能失代償期和門脈高壓的表現(xiàn)及其并發(fā)癥的表現(xiàn)。從無癥狀期發(fā)展到失代償期可以經(jīng)歷漫長的歲月,有些可能經(jīng)歷數(shù)十年。遺憾的是目前我國診斷的PBC多為癥狀期以后的病人3。我們所分析的22例病人均已出現(xiàn)了臨床癥狀,分析的結(jié)果與多數(shù)文獻報道一致。本組患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均經(jīng)歷了4.8年,最長者達18年,由此可見,提高對PBC的認識非常重要。 PBC患者的ALT、AST可長期保持正常,即使疾病進展期也一般不超過正常值上限的5倍,如果患者的血清ALT和AST水平明顯升高,則需進一步檢查以除外合并其他原因所致肝病。疾病早期膽紅素水平差異較大,膽紅素升高顯著者預后較差,PBC特征性的變化為ALP、GGT明顯升高,ALP最高可達正常的1015倍,GGT可達正常值的100倍。血清膽紅素(主要是直接膽紅素)升高是PBC患者較晚期的表現(xiàn),并且是判斷患者預后的重要指標。所有有關預后模型的研究都收入了血清膽紅素指標,也證實了它的重要性。如果血清膽紅素持續(xù)超過100mol/L,患者生存期一般不超過2年。 血清AMA-M2診斷PBC敏感性和特異性均超過95%，成為本病最突出的免疫學指標，也是最重要的診斷手段。根據(jù)AASCD的診斷標準，如果患者AMA高滴度陽性（140）并存在典型癥狀及生化異常，不需要做肝穿活檢即可做PBC的診斷4。 PBC目前尚無根治方法。熊去氧膽酸可改善生化指標及患者預后,尤其對膽紅素尚未升高者更為明顯。對于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效,文獻報道不一5。本研究中,短期單用或與激素合用熊去氧膽酸治療對部分肝功能代償期患者有一定效果,但大部分患者病程仍繼續(xù)進展,黃疸進行性加重,主要與其確診較晚有關。 PBC是可控制而不能治愈的疾病,隨著病情的發(fā)展,表現(xiàn)出較重的黃疸,甚至出現(xiàn)腹水、原發(fā)性腹膜炎及肝性腦病等嚴重并發(fā)癥,盡管有些患者可呈緩解和復發(fā)交替病程經(jīng)過,但持續(xù)緩解的甚少,愈后較差。早期診斷、早期治療可以延緩病程,改善預后。參 考 文 獻1James OF, Bhopal R, Howel D,et al. Primary biliary cirrhosis once rare, now common in the United Kingdom? J. Hepatology,1999, 30(2):390-394.2Neuberger J. Primary biliary cirrhosis. Lancet, 1997, 350(9081). 875-879.3姚定康,謝渭芳,陳偉忠,等. 78例原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床特征J.解放軍醫(yī)學雜志, 2004, 29(8):687-689.4Leuschner M, Dietrich CF, You T,et al. Characterisation of patients with primary biliary cirrhosis responding to long