三級醫(yī)師查房要求.doc

學習資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準則管理職能。6、通過技術(shù)指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。 7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。 （三）參加人員： 1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）查房紀律和注意事項： 1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。 2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。 (1)查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師護士長進修醫(yī)師實習生 （2）查房位置圖：三級醫(yī)師查房位置圖： 右側(cè) 左側(cè) 床頭 主查者 匯報者 高職 總住院 高職 中職 高職 初職 高職 護士長 3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。 4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。5、 參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。 （五）查房程序和標準： l、主任（副主任）醫(yī)師查房：應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。 （1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周密，體征判斷準確；臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。 （2）查：進行五項檢查：詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)護人員“三基”水平；查詢病人對療效的感受和意見。 （3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。 （4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。 （5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。 2、主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房：按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。 （1）驗：結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。 （2）查：查看檢驗、檢診報告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢病人對療效的意見。 （3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。 （4）講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。 （5）定：根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。 3、住院醫(yī)師查房：按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。 （l）檢：對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。 （2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。 （3）問：針對病例在診療進程中的問題：詳細詢問病例病史，不遺漏項目；及時向上級醫(yī)師提問請示；詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。 （4）聽：認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。 （5）記從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。 （六）查房檢測與評價： 1、檢測方法：采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：查房頻次與考勤；查房紀律；“背”、“查”、“問”、“講，“解”水平。2、檢測標準： （1）檢查水平：A背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B有一項檢查缺少或不充分。C缺少兩項檢查或不充分。D有三項或三項以上未檢查或不充分。 (2)“問”與“講”水平：A雙向問答六項要求全面到位。B六項要求中有一項缺少或不充分。C有23項缺少或不充分。D4項或4頊以上缺少或不充分。 （3）堅持查房頻次和考勤：A按頻次要求準時全勤查房。B達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。D查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。 （4）查房紀律：A查房紀律六項要求全面到位。B六項要求中有一項不到位。C有23項不到位。D4項或4項以上不到位。 3、院級檢測：（1）醫(yī)院每月組織12次院級示范性大查房檢查，分內(nèi)外系統(tǒng)在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：院級領(lǐng)導、院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家、所檢科室正副主任、經(jīng)治醫(yī)師組成員（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護士長、科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師。（3）測評：由院級領(lǐng)導及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員、相關(guān)專家共同檢測評分。（4）測評方法和檢測標準同上。查房制度1.要按規(guī)定時間及時查房。2.要做查房前的充分準備。3.要嚴肅、認真、全面、細致、詳細的檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。4.查房中要發(fā)揚學術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一，按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。5.查房中要重視與病人的思想溝通。6.要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。7.查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。8.查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。附：各種查房方式的具體規(guī)定。晨間查房一、晨間查房是最重要的一種查房方式?？煞譃閮深悾?.實行科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制；2.對于住院醫(yī)師較少的科室實行科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級查房制。二、三級查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。1.科主任（主任醫(yī)師）查房（1）要解決疑難病例（2）審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；（3）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；（4）抽查醫(yī)囑、病例、護理質(zhì)量；（5）聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；（6）進行必要的教學工作。2.主治醫(yī)師查房（1）要對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；（2）聽取醫(yī)師和護士的反映；（3）傾聽病人的陳述；（4）檢查病例并糾正其中的記錄缺陷；（5）了解病人病情變化，并征求對飲食、生活的意見；（6）檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；（7）決定出院、轉(zhuǎn)院問題；3.住院醫(yī)師查房（1）要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；（2）檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；（3）檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況；（4）給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；（5）檢查病人飲食情況；4.護士長每周要組織護理人員進行一次護理查房主要檢查護理質(zhì)量（基礎(chǔ)護理和?？谱o理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護理方面的疑難問題，結(jié)合實際教學。