中國(guó)老年高血壓管理指南 2019.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考 中國(guó)老年高血壓管理指南 2019高血 壓的患病率接近 90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃 至造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素。老年高血壓的定義與分級(jí)年齡65 歲，在未使用降壓藥物的情況下，非 同日 3 次測(cè)量血壓，收縮壓( systolic blood pressure， SBP) 140 mmHg( 1 mmHg = 0133 kPa) 和( 或) 舒 張壓( diastolic blood pressure，DBP) 90 mmHg，可 診斷為老年高血壓。老年高血壓的特點(diǎn)隨年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增 加; 壓力感受器反射敏感性和 腎上腺素能系統(tǒng)反 應(yīng)性降低; 腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血 壓神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力下降，表現(xiàn)為容量負(fù)荷增多 和血管外周阻力增加。老年高血壓患者常見 SBP 升高和脈壓增大。隨年 齡增長(zhǎng)，鈣化性瓣膜病發(fā)生率增高，超聲心動(dòng)圖可明 確診斷。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者不能過度降壓，以免 影響重要器官的血供; 若脈壓過大，SBP 明顯升高且 DBP 水平50 mmHg，應(yīng)注意合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不 全的可能性。 由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容 易受各種因素如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影 響，稱為異常血壓波動(dòng)。最常見為體位性低血壓、餐 后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。 高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相 關(guān)疾病，合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全 和腦 血 管 病的 檢 出率較高。老年高血壓患者伴有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化時(shí)，可出現(xiàn) 袖帶加壓時(shí)難以壓縮肱動(dòng)脈，所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈 內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。通過無(wú)創(chuàng)中心 動(dòng)脈壓檢測(cè)可獲得相對(duì)較為準(zhǔn)確的血壓值。假性高 血壓發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高。當(dāng) SBP 測(cè)量值 異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害或藥物降壓治療 后即出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)，應(yīng)考慮假性高血壓可能。 假性高血壓可導(dǎo)致過度降壓治療，SBP 過低在高齡 患者可能引起跌倒、衰弱等不良預(yù)后的增加。老年高血壓的診斷性評(píng)估包括以下內(nèi)容: ( 1) 確定血 壓 水 平; ( 2 ) 了解心血管危險(xiǎn)因素; ( 3) 明確引起血壓升高的可逆和( 或) 可治療的因 素，如: 有無(wú)繼發(fā)性高血壓; ( 4) 評(píng)估靶器官損害和 相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。通 過上述評(píng)估，有助于指導(dǎo)老年高血壓患者的治療。血壓測(cè)量是評(píng)估血壓水平、診斷高血壓以及觀 察降壓療效的根本手段和方法。由于老年人可能具 有血壓波動(dòng)大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低 血壓等特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者開展家庭自測(cè) 血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，定期( 如每年) 進(jìn)行雙上肢及 四肢血壓和不同體位( 立、臥位) 血壓測(cè)量。特 別注意臨睡前、清晨時(shí)間段和服藥前的血壓監(jiān)測(cè)。家庭血壓值一般低于診室 血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為135 /85 mmHg( 對(duì)應(yīng) 于診室血壓的 140 /90 mmHg) 。監(jiān)測(cè)頻率，初始 治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時(shí) 建議每天早晨和晚上測(cè)量血壓( 每次測(cè) 2 3 遍，取 平均值) ，連續(xù)測(cè)量 7 d，取后 6 d 血壓計(jì)算平均值。 血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè) 1 d 血壓; 長(zhǎng)期藥物治 療患者，建議監(jiān)測(cè)服用前的血壓狀態(tài)，以評(píng)估藥物療 效。最好能詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間 以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生 指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血壓監(jiān)測(cè)和控制效果。精神高度焦慮 患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測(cè)。 ( 2) 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值，還可以獲得一些衍生指標(biāo)， 例如: 夜間血壓下降幅度、清晨血壓水平、24 h 血壓 變異、血 壓 負(fù) 荷、晨 峰 現(xiàn) 象、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)。對(duì)于初診的老年高血壓患者，應(yīng)全面了解癥狀 和病史，包括以下內(nèi)容。( 1) 病程: 患高血壓時(shí)間、 最高血壓、降壓治療情況、依從性; ( 2) 既往史: 有無(wú) 冠心病、心力衰竭、腦血管病、腎臟疾病、外周血管疾 病、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜 合征、甲狀腺功能異常和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病及治 療情況; ( 3) 家族史: 有無(wú)高血壓、冠心病、腦卒中、 腎臟疾病、糖尿病和血脂異常家族史; ( 4) 有無(wú)提示 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn); ( 5) 正在服用的藥物以 及曾經(jīng)發(fā)生過的藥物不良反應(yīng); ( 6) 生活方式: 膳食 脂肪、鹽、酒、咖啡攝入量、吸煙時(shí)間和支數(shù)及體質(zhì)量 變化; ( 7) 心理社會(huì)因素: 包括家庭情況、生活環(huán)境 及有無(wú)精神創(chuàng)傷史。 仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索 和靶器官損害情況: ( 1) 測(cè)量體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及臀 圍; ( 2) 觀察有無(wú)特殊面容、向心性肥胖、皮膚紫紋、 多毛和甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征等; ( 3) 觸診甲狀 腺、有無(wú)腎臟增大( 多囊腎) 或腫塊; ( 4) 聽診頸動(dòng) 脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音; ( 5) 全 面的心肺查體; ( 6) 檢查四肢血壓( 至少需要檢測(cè)雙 上臂血壓) 、動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征; ( 7) 眼底鏡 檢查視網(wǎng)膜有無(wú)異常。 除血生化( 包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝腎 功能及電解質(zhì)，特別是血鉀) 、血常規(guī)、尿液分析和 心電圖等基本檢查外，推薦對(duì)老年高血壓患者監(jiān)測(cè) 空腹和餐后 2 h 血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白 測(cè)定、24 h 尿蛋白定量( 用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性 者) 、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖等，有條件可進(jìn) 一步檢測(cè)頸動(dòng)脈超聲、胸片、眼底檢查、脈搏波傳導(dǎo) 速度、踝臂血壓指數(shù)等，并對(duì)老年人進(jìn)行衰弱評(píng) 估。隨年齡增長(zhǎng)，左室壁厚度增加，超聲心動(dòng)圖有助 于鑒別老年人生理性的與增齡相關(guān)的左室壁增厚與 高血壓所致的靶器官損害22。對(duì)于懷疑繼發(fā)高血 壓者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。高血壓危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素評(píng)估包括血壓水平( 1 3 級(jí)) 、吸煙或被動(dòng)吸煙、血 脂 異 常 ( 總 膽 固 醇 5. 2 mmol /L或低密度脂蛋白膽固醇3. 4 mmol /L 或高密度脂蛋白膽固醇10 mmol /L) 、糖耐量受損 ( 餐后 2 h 血糖 78110 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖 異 常 ( 6. 16. 9 mmol /L ) 、腹 型 肥 胖 ( 腰 圍: 男 性90 cm，女性85 cm) 或肥胖( 體質(zhì)量指數(shù) 28 kg /m2 ) 、早發(fā)心血管病家族史( 一級(jí)親屬發(fā)病年 齡50 歲) 等，其中高血壓是目前最重要的心血管危 險(xiǎn)因素; 而高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，飲酒，精神 緊張以及缺乏體力活動(dòng)等又是高血壓發(fā)病的重要危 險(xiǎn)因素。還需強(qiáng)調(diào)，老年本身就是心血管病和高血 壓的危險(xiǎn)因素。 靶器官損害篩查無(wú)癥 狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi) 容。包括左心室肥厚( 室間隔或左室后壁厚度11 mm 或左心室質(zhì)量指數(shù)男性 115 g /m2 ，女 性 95 g /m2 ) ，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚( 09 mm) 或 斑塊，頸動(dòng)脈股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度12 m /s， 踝/臂指數(shù)09，估算腎小球?yàn)V過率 ( estimated glomerular filtration rate，eGFR ) 降 低 3059 ml /( min1. 73 m2 ) 或血清肌酐輕度升高( 男 性 115133 mol /L，女性107124 mol /L) ，微量白蛋 白尿 ( 30 300 mg /24 h 或 白 蛋 白/肌 酐 比 值 30300 mg /g) 。一個(gè)患者可以存在多個(gè)靶器 官 損害。伴發(fā)的相關(guān)臨床疾病包括: 心臟疾病( 心肌梗死、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、 充血性心力衰竭) 、腦血管疾病( 缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作) 、糖尿病、腎臟疾病( 糖尿病 腎病、腎功能受損) 以及外周血管疾病。危險(xiǎn)分層對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行評(píng)估 整體危險(xiǎn)度，有助于確定降壓治療時(shí)機(jī)、優(yōu)化治療方 案以及心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理。因老年本身即是一種 危險(xiǎn)因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的 中危人群。老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層 血壓水平 1 級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí)其他危險(xiǎn)因素和病史1 2 個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 3 個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官 高危 高危 很高危 損害或糖尿病 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 老年高血壓的衰弱評(píng)估對(duì)于高齡高血壓患者，推薦制定降壓治療 方案前進(jìn)行衰弱的評(píng)估，特別是 近 1 年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降 5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓 患者。衰弱篩查推薦采用國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提 出的 FRAIL 量表或步速測(cè)定。如有條件可進(jìn) 一步 采 用 經(jīng) 典 的 Fried 衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng) 估。老年高血壓與認(rèn)知障礙降壓治療可延緩 增齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降以及降低癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAIL 量表 具備以上 5 條中3 條被診斷為衰弱; 3 條為衰弱前期; 0 條為無(wú)衰弱。Fried 衰弱評(píng)估 具備表中 5 條中3 條被診斷衰弱綜合征; 3 條 為衰弱前期; 0 條為無(wú)衰弱健康老人。老年人血壓過高或過低均能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng) 險(xiǎn)。對(duì)于老年高血壓患者推薦早期篩查認(rèn)知 功能，結(jié)合老年生物學(xué)年齡和心血管危險(xiǎn)分層確定 合理的降壓治療方案和目標(biāo)值。降壓治療的目的 延緩高血壓所致心血管 疾病進(jìn)程，最大限度降低心血管疾病發(fā)病率和死亡 率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命23。老年高血壓降壓 治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在能耐受的前提下，逐步使 血壓達(dá)標(biāo)。在啟動(dòng)降壓治療后，需注意監(jiān)測(cè)血壓變 化，避免降壓過快帶來(lái)的不良反應(yīng)。綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素 在追求降壓達(dá)標(biāo)的同 時(shí)，針對(duì)所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素( 如吸煙、血脂 異常或肥胖、血糖代謝異?；蚰蛩嵘叩? 干預(yù)處 理，并同時(shí)關(guān)注和治療相關(guān)靶器官損害及臨床疾 病。大多數(shù)患者需長(zhǎng)期甚至終生堅(jiān)持治療。 推薦起 始 藥 物 治 療 的 血 壓 值 和 降 壓 目 標(biāo) 值 老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，更能從嚴(yán)格 的血壓管理中獲益。非藥物治療是降壓治療的基本措施，無(wú)論是否 選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式，主要包括: 健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持理想體質(zhì) 量、改善睡眠和注意保暖。健康飲食 減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝 入，有助于降低血壓。WHO 建議每日攝鹽量 應(yīng)6 g，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵(lì)老年人 攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂 奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的 食物。 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 老年高血壓及高血壓前期患者 進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議 老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng)，每周不少于 5 d、每天 不低于 30 min 的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游 泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動(dòng)。 戒煙限酒 戒煙可降低心血管疾病和肺部 疾患風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)限制酒精攝入，男性每日 飲用酒精量應(yīng)25 g，女性每日飲用酒精量應(yīng)15 g。 白酒、葡萄酒( 或米酒) 或啤酒飲用量應(yīng)分別 50、 100、300 ml。 保持理想體質(zhì)量 超重或肥胖的老年高血 壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。 維持理想體質(zhì)量( 體質(zhì)量指數(shù) 200 239 kg /m2 ) 、糾 正腹型肥胖( 男性腹圍90 cm，女性腹圍85 cm) 有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但老年人 應(yīng)注意避免過快、過度減重。改善睡眠 睡眠的時(shí)程、質(zhì)量與血壓的升高 和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。保證充足睡眠并 改善睡眠質(zhì)量對(duì)提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心 腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。 注意保暖 血壓往往隨著季節(jié)的變化而變 化。老年人對(duì)寒冷的適應(yīng)能力和對(duì)血壓的調(diào)控 能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動(dòng)現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi) 溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣; 驟冷和大風(fēng)低溫時(shí)減少外出; 適量增添衣物，避免血壓大幅波動(dòng)。老年人降壓藥物應(yīng)用的基本原則 老年高 血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則: ( 1) 小劑 量: 初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根 據(jù)需要，逐 步 增 加 劑 量; ( 2 ) 長(zhǎng) 效: 盡 可 能 使 用 1 次/d、24 h 持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，有效控制夜 間和清晨血壓; ( 3) 聯(lián)合: 若單藥治療療效不