乳腺癌教學(xué)查房.ppt

教學(xué)查房 乳腺癌 主持人 徐鯤南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院 普外科2012 02 25 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 Contents 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 病史回顧 基本資料 女性 52歲 主訴 發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月 病史特點(diǎn) 5月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小腫塊 無疼痛 無乳頭溢液 無皮膚破潰 未去醫(yī)院診治 腫塊逐漸增大至栗子大小 既往病史 高血壓3年 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 病史回顧 體格檢查左乳外上約2點(diǎn)距離乳暈3cm處可及約3 0cm 2 5cm 2 5cm大小腫塊 質(zhì)地 邊界不清 表面粗糙 活動(dòng)良好 無壓痛 雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié) 輔助檢查 鉬靶X線 輔助檢查 超聲多普勒 左乳腺癌 leftbreastcancer cT2N0M0 高血壓 hypertension 入院診斷 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 病例分析討論 老齡女性病史 單發(fā) 無痛腫塊并進(jìn)行性增大體格檢查 腫塊質(zhì)地 邊界 表面粗糙鉬靶X線 導(dǎo)管略增粗 病灶邊緣粗糙分葉 可見毛刺征雙乳超聲 邊界不清 呈 蟹足狀 生長 內(nèi)部血流豐富 乳腺癌的診斷 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 乳腺腺病乳腺葉狀囊肉瘤乳腺結(jié)核乳腺良性腫瘤積乳囊腫 鑒別診斷 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 MRIorCTFNACNB 進(jìn)一步檢查 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科 手術(shù) 保乳或改良根治術(shù)化療 局部晚期可考慮新輔助化療放療內(nèi)分泌治療分子靶向治療其他 如免疫治療 基因治療等 乳腺癌的治療原則 流行病學(xué) 每年120萬婦女患乳腺癌50萬死于乳腺癌北美 西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位亞洲為低發(fā)區(qū)我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升城市女性的 第一殺手 中國乳癌概況 屬乳癌低發(fā)區(qū) 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)年輕乳癌比例高乳癌居女性腫瘤中的第一位發(fā)病率以上海為最高1990年上升為28 5 10萬人我國乳癌的死亡率為3 5 10萬人沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高 乳房的解剖生理概要 乳房主要由腺體 導(dǎo)管 脂肪組織和纖維組織等構(gòu)成 其內(nèi)部結(jié)構(gòu)有如一棵倒著生長的小樹 乳腺癌易患因素 遺傳因素 初潮及絕經(jīng)年齡生育因素 雌激素與避孕藥物飲食因素 肥胖乳腺良性疾病放射線 藥物 其他因素 乳腺疾病體檢 視診外形乳腺皮膚乳頭觸診腫塊乳頭淋巴結(jié)全身情況 乳房檢查 乳房位置體表 能夠自我檢查 提倡婦女行乳房自我檢查 以便能及早發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí)就醫(yī) 乳房檢查注意點(diǎn) 1 光線明亮 雙側(cè)充分暴露 注意兩側(cè)對(duì)比 一些細(xì)微的皮膚變化要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn) 2 檢查時(shí)間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時(shí) 一般在月經(jīng)凈后一周內(nèi) 3 位置可選擇坐位或臥位 乳房豐滿者及行自我檢查時(shí) 宜采用臥位 有時(shí)需兩者結(jié)合 4 手法應(yīng)用指腹去捫診 忌抓捏 不正確的檢查手法常會(huì)把一些增厚的腺體組織誤認(rèn)為腫塊 5 檢查時(shí)應(yīng)注意系統(tǒng)化 雙側(cè)乳房均應(yīng)檢查 健側(cè)先 患側(cè)后 不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查 乳房檢查 視診 一般觀察 雙側(cè)乳房外形是否對(duì)稱 有無局限性隆起或凹陷 皮膚有無炎癥表現(xiàn) 有無單側(cè)的靜脈曲張 有無異常的皮膚改變 如桔皮樣變 雙側(cè)乳頭是否對(duì)稱 有無凹陷及表面皮膚濕疹樣變 妊娠及哺乳期婦女有時(shí)可見雙側(cè)靜脈曲張 有些女性有先天性的乳頭凹陷 乳房檢查 觸診 明確乳房內(nèi)有無腫塊以及腫塊的性質(zhì) 要注意腫塊的部位 大小 單發(fā)還是多發(fā) 質(zhì)地 邊界是否清楚 表面是否光滑 有無疼痛 活動(dòng)度以及有無皮膚粘連 腫塊較大者可作胸肌緊張?jiān)囼?yàn) 觀察胸肌筋膜有無侵犯 腋窩檢查局部有無腫大的淋巴結(jié) 數(shù)目 大小 質(zhì)地 有無疼痛 是否融合等 隱匿性乳癌 以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳癌 其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀 乳房檢查 對(duì)表現(xiàn)為乳頭溢液的病人 除了明確是否有溢液 溢液的性狀外 還要注意溢液大致來自哪一乳管 正常育齡期婦女 乳腺腺體組織較豐滿者 可觸診到乳房內(nèi)有一些散在分布 輕觸痛的柔軟小結(jié)節(jié) 乳腺癌輔助診斷 X線診斷 年輕乳腺組織致密 假陽性 假陰性 過早反復(fù)射線照射 增加乳癌危險(xiǎn) 早期發(fā)現(xiàn)好處 增加癌變壞處 預(yù)防性乳腺切除 達(dá)不到完全預(yù)防目的 帶來負(fù)面情緒影響 鉬靶x線攝片診斷乳腺癌 直接征象 呈簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型 顆粒型 混合型等鈣化 5枚 cm 邊緣模糊 呈毛刺狀 邊界不規(guī)則的高密度結(jié)節(jié)影 密度不均勻 結(jié)構(gòu)紊亂 有灶狀致密影 間接征象 局部皮膚增厚或凹陷 乳頭內(nèi)陷或漏斗征等 超聲顯象檢查 無損傷性反復(fù)應(yīng)用評(píng)估非手術(shù)治療的效果鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性 超聲診斷乳腺癌 形態(tài)不規(guī)則 邊界欠清楚 回聲不均勻的低回聲團(tuán)塊 低回聲團(tuán)塊中有微小的強(qiáng)回聲光點(diǎn) 為散在惡性鈣化的表現(xiàn) 低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團(tuán)塊縱橫比 1 動(dòng)靜脈存在血流信號(hào) 尤其是動(dòng)脈有血流信號(hào) 乳腺M(fèi)RI早期乳腺癌的診斷用動(dòng)態(tài)觀察的方法來鑒別良惡性病變觀察乳腺癌的浸潤情況判斷腫塊是否為單發(fā) 乳腺M(fèi)RI MRI診斷乳腺癌 邊界模糊 不規(guī)則 分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊 動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為 病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化 導(dǎo)管強(qiáng)化 乳腺實(shí)質(zhì)不均勻的斑點(diǎn)狀強(qiáng)化 增強(qiáng)后流入流出曲線呈快進(jìn)快出型 乳腺癌 乳腺良性腫瘤 乳腺M(fèi)RI 乳腺癌在T1加權(quán)時(shí)呈低信號(hào) 在T2加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號(hào)強(qiáng)度 還可表現(xiàn)為腫瘤周圍結(jié)構(gòu)紊亂 乳頭內(nèi)陷 乳頭及乳暈皮膚增厚 水腫等 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義 已經(jīng)逐漸成為原發(fā)或復(fù)發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷方面的有效的補(bǔ)充 其他輔助檢查 1 紅外線透照 利用紅外線透照乳房 各種組織密度不同而顯示不同的灰度影 可作為一種普查的手段 2 遠(yuǎn)紅外線熱象 癌細(xì)胞代謝快 產(chǎn)熱高 液晶膜可顯示異常熱區(qū) 3 乳頭溢液的檢查 可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查乳腺導(dǎo)管造影導(dǎo)管鏡檢查 4 腫瘤標(biāo)志物檢查 目前尚無特異 具有較高臨床實(shí)用價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物檢查 5 活組織檢查 是確定乳房腫塊性質(zhì)最謹(jǐn)慎可靠的方法 有細(xì)針穿刺活檢 Core針 粗針 穿刺活檢和組織切除活檢 對(duì)一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢 StGallen2007 影響預(yù)后的乳腺癌危險(xiǎn)因素 風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn) 低 中 淋巴結(jié) HER2 LVI 或ER PR 淋巴結(jié) 1 3 andHER2 或淋巴結(jié) 4 G1T 2ER PR 淋巴結(jié) 且1或T 2或HER2 ER PR 或LVI 淋巴結(jié) 1 3 且HER2 GoldhirschA etal AnnOncol2007 18 1133 44 LVI lymphovascularinvasion淋巴血管浸潤 高 RISK 治療方案選擇 手術(shù)治療放射治療化療內(nèi)分泌治療靶向治療 手術(shù)方式演變 全乳切除術(shù)Volkman 1863腋淋巴結(jié)切除Moore 1866 根治術(shù)Meyer 1891Halsted 1894 擴(kuò)大根治術(shù)Margottini 1949Urban 1951 改良根治術(shù)Patey 1949Auchincloss 1951 保乳手術(shù)Veronesi 1973Atkin Hayward 1977 前哨淋巴結(jié)活檢DavidKrag 1992 手術(shù)治療 1822年Elliott首次在切除的腋窩淋巴結(jié)中 用顯微鏡發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞的浸潤 1852年美國的JosephPancoast認(rèn)為應(yīng)行全乳切除 當(dāng)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù) 他首次采用乳房和腋窩的聯(lián)合切口行全乳和腋窩組織的聯(lián)合切除 是第一個(gè)提出全乳房和腋窩淋巴結(jié)整塊切除的外科醫(yī)生 乳腺癌根治術(shù) 1882年Halsted創(chuàng)立了乳腺癌根治術(shù) 即整塊切除包括腫瘤在內(nèi)的全部乳腺 相當(dāng)范圍的乳腺皮膚和周圍組織 以及胸大 小肌和腋窩淋巴結(jié) 使乳腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80 降低到20 左右 長期生存率明顯提高 被譽(yù)為乳腺癌手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式 擴(kuò)大根治術(shù) 由于經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)未能清除內(nèi)乳淋巴結(jié) 達(dá)不到根治的目的 于是擴(kuò)大根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生 1949年及1951年 Margottini和Urban分別提出根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清除內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 1954年 Andreassen和Dahllverson又在擴(kuò)大根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行鎖骨上淋巴結(jié)清掃 1956年 Arhelger等甚至還要行縱隔淋巴結(jié)清掃 分別稱之為超根治與擴(kuò)大超根治術(shù) 從而把乳腺癌的外科手術(shù)治療推向 超根治切除 的時(shí)代 擴(kuò)大根治術(shù) 然而 大量的研究顯示 擴(kuò)大根治術(shù)較根治術(shù)的療效并無顯著的提高 甚至結(jié)果相反 由于手術(shù)的擴(kuò)大 術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多 死亡率高 生存率并未提高 胸廓內(nèi)血管 乳癌改良根治術(shù) 20世紀(jì)60年代Fisher認(rèn)為乳腺癌即使在早期 甚至亞臨床階段 癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移 而發(fā)生全身擴(kuò)散 區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用 但并不是癌細(xì)胞機(jī)械的濾過屏障 手術(shù)切除癌塊和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅是可以減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷 改善宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng) 有利于改善機(jī)體的防御功能 而無限擴(kuò)大手術(shù)范圍 除并發(fā)癥增多外 也影響機(jī)體的免疫功能 這種觀念成為縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù) 并取得了成功 乳癌改良根治術(shù) 1948年 Patey報(bào)道在Halsted根治手術(shù)時(shí)保留胸大肌 切除胸小肌 保存胸壁較好的外形與功能 以便于行乳房重建術(shù) 1951年 Auchincloss則提出保留胸大 小肌 兩者被稱之為改良根治術(shù) 乳癌改良根治術(shù) 大量的臨床研究表明 乳腺癌 期行根治術(shù)與改良根治術(shù)的病人 術(shù)后的生存率和局部復(fù)發(fā)率 并無顯著性差異 在功能恢復(fù)與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性 使改良根治術(shù)幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式 中國乳腺癌保乳手術(shù)前瞻性多中心研究2001 11 2004 11 只有19 5 行保乳手術(shù) 原因 醫(yī)生 患者 醫(yī)生的觀念 保乳治療 腫瘤廣泛切除 腋淋巴結(jié)清掃切口的選擇 VeonesiU Cancer 1981 47 170 保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ) 乳腺癌手術(shù)治療概念的改變?nèi)橄侔┑脑缙诎l(fā)現(xiàn)放射治療的進(jìn)展化學(xué)治療的進(jìn)展 保乳手術(shù)的方法 原發(fā)灶的切除 腫瘤廣泛切除 1 4乳腺切除等 腋淋巴結(jié)的清除術(shù)后放射治療 乳腺及鎖骨上淋巴結(jié) 乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥 原因 1 術(shù)中止血不徹底 2 結(jié)扎線滑脫 電凝焦痂脫落 3 凝血機(jī)制不良 4 術(shù)前化療應(yīng)用過激素 1 出血 出血處理 1 出血量少且引流通暢加壓包扎 2 出血量大且引流不暢再次手術(shù)止血 3 血容量不足者輸血或補(bǔ)充膠體和晶體液 術(shù)中徹底止血 關(guān)鍵 凝血機(jī)制不良者對(duì)因處理 預(yù)防出血 原因 2 皮下積液 血清免疫球蛋白測(cè)定 創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊 淋巴管損傷形成淋巴瘺 1 引流管位置不當(dāng) 2 創(chuàng)面出血或滲血 形成血凝塊 3 淋巴管損傷 形成淋巴瘺 4 引流管拔除過早 皮下積液 處理 1 術(shù)中放置引流管在最佳位置2 減少出血和滲血3 注意拔管指征 1 調(diào)整引流管位置 方向2 積液面積小 不需處理3 積液面積范圍大無菌注射器 橡皮條引留 預(yù)防 原因 3 皮瓣壞死 1 皮瓣過緊 2 分離皮瓣不當(dāng) 3 皮下積液 血運(yùn)障礙 皮瓣壞死 處理表皮壞死 紅外線燈局部理療皮膚全層壞死 清除壞死皮膚清潔換藥植皮 預(yù)防皮瓣分離正確避免張力正確引流與包扎 原因處理預(yù)防 淋巴回流障礙靜脈回流障礙 1 輕中度腫脹自行緩解2 嚴(yán)重者抬高患肢 按摩腋區(qū)及上肢熱療手術(shù)中藥 1 規(guī)范手術(shù)操作 保護(hù)頭靜脈2 預(yù)防處理腋窩積液感染3 避免在患側(cè)上肢做任何靜脈穿刺 4 上肢水腫 2020 3 10 65 可編輯 原因因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉切口設(shè)計(jì)不合理 進(jìn)入腋窩 5 患側(cè)上肢功能障礙感覺異常 患側(cè)上肢功能障礙感覺異常 進(jìn)行正確的功能鍛煉 1 切口設(shè)計(jì)盡量避免進(jìn)入腋窩2 及時(shí)處理腋窩積液積血 腋淋巴結(jié)清除的目的 提示預(yù)后術(shù)后輔助治療的指標(biāo)區(qū)域淋巴結(jié)的清除 腋淋巴結(jié)清除的后遺癥 上肢水腫神經(jīng)損傷使功能受障礙感染積液 上肢水腫 對(duì)腋淋巴結(jié)清除的重新評(píng)價(jià) 應(yīng)用鉬靶片普查后發(fā)現(xiàn)早期病人增多術(shù)后廣泛應(yīng)用輔助化療腋淋巴結(jié)清除的后遺癥Isthereabetterway 前哨淋巴結(jié) 第一個(gè) 組接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié)可以說明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié) 區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性 適應(yīng)癥 SLNB對(duì)所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者都適用 當(dāng)然 少數(shù)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者在細(xì)針穿刺病理初篩后同樣也適用 ASCO在2005年推出的指南詳細(xì)的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性 示蹤劑的選擇 聯(lián)合放射性同位素和化學(xué)染色劑可以顯著提高檢出成功率和準(zhǔn)確性 放射性同位素的效果優(yōu)于化學(xué)染色劑 注射量和部位 相對(duì)與以前主張腫瘤周圍深部注射不同 目前許多學(xué)者進(jìn)行了乳暈旁 皮下 皮內(nèi)注射的嘗試 得到了與深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率 化學(xué)染色劑 放射性同位素 前哨淋巴結(jié) 染料法SLNB 中國前哨淋巴結(jié)活檢多中心協(xié)作研究CBCSG一001最新資料報(bào)告 中華乳腺病雜志 電子版 2009年6月第3卷第3期 1 中國首次對(duì)臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性 多中心 大樣本的SLNB替代ALND的研究 有1970例患者入組 2 聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)和核素作為示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié) 成功率為99 5 3 SLNB技術(shù)使得前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免行ALND 在本研究中77 8 的患者腋窩淋巴結(jié)陰性 4 前哨淋巴結(jié)的陽性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關(guān) 提示對(duì)于腫瘤比較小的患者應(yīng)該首先選擇SLNB替代ALND 5 導(dǎo)管內(nèi)癌患者的前哨淋巴結(jié)陽性率為3 5 提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應(yīng)該行SLNB 6 中位隨訪26個(gè)月的結(jié)果表明 對(duì)于前哨淋巴結(jié)陰性的患者 SLNB可以替代LND 并且腋窩復(fù)發(fā)率比較低 7 SLNB可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 提高患者的生活質(zhì)量 臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)SLNB評(píng)價(jià) 對(duì)于腋窩淋巴結(jié)可觸及的乳腺癌患者而言 術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)是評(píng)價(jià)淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠技術(shù) 其操作簡(jiǎn)單 創(chuàng)傷小 75 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以通過細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確作出診斷 這部分患者避免了SLNB 術(shù)前腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)陰性而腋窩淋巴結(jié)可觸及的患者 約有一半的腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移 這些患者可以避免行ALND 術(shù)中診斷方法 快速冰凍病理檢查和印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合法是可靠的前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷方法 其敏感性和特異性高 能有效避免腋窩的二次手術(shù) 乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移最佳檢測(cè)方法 多層切片HE染色與常規(guī)的4層面HE染色相比 能顯著提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率 而行多層切片應(yīng)用HE聯(lián)合IHC染色法能進(jìn)一步提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率 SLNB陽性而未行ALND或腋窩放療的乳腺癌患者 所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療 前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HE IHC檢測(cè)陽性的患者比較 其無病生存率以及總生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 對(duì)這部分患者而言 僅接受SLNB可能是安全的 原因分析 超過60 的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 全身輔助治療對(duì)局部淋巴結(jié)的治療如新輔助化療一樣有效 行包括腋窩范圍放射治療的保乳患者 在50個(gè)月的隨訪期內(nèi)相關(guān)事件較少發(fā)生 新輔助化療后的SLNB 局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況和早期乳腺癌相似 跳躍轉(zhuǎn)移的概率很低 淋巴結(jié)降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結(jié)無降期患者 新輔助化療和SLNB 新輔助化療患者行前哨淋巴結(jié)活檢 SLNB 的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議 新輔助化療和SLNB 之前多數(shù)學(xué)者推薦 在新輔助化療前行SLNB 其中SLN陽性者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) ALND 通常在新輔助化療完成后進(jìn)行 而對(duì)SLN陰性者則不行ALND 新輔助化療和SLNB 近年來 部分學(xué)者認(rèn)為 可于新輔助化療后行SLNB 理由 18項(xiàng)新輔助化療后SLNB的研究結(jié)果顯示 SLNB的平均成功率為89 平均假陰性率為10 0 33 接近常規(guī)SLNB的相關(guān)數(shù)據(jù) 新輔助化療可使約1 3的腋淋巴結(jié)陽性者轉(zhuǎn)為陰性 降級(jí) 若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND 就不能從新輔助化療的降級(jí)或腋窩淋巴結(jié)縮小 降期 中獲益 而對(duì)于僅有SLN轉(zhuǎn)移者 則同樣不能評(píng)估其腋窩降期與獲益 新輔助化療方案也可根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤大小 生物學(xué)特點(diǎn)及臨床腋淋巴結(jié)狀況確定 前哨淋巴結(jié)活檢存在的問題 是否可以代替腋淋巴結(jié)清除術(shù) 前哨淋巴結(jié)活檢失敗原因外科經(jīng)驗(yàn)示蹤劑類型原發(fā)灶位置 大小病人年齡冰凍切片診斷的正確率 乳腺癌輔助治療 腋淋巴結(jié)陰性 N0 腫塊 T 原位癌微浸潤癌T 0 5cm小管癌 粘液腺癌 T 1 0cm其它類型 0 6 1 0cm 沒有不利因素不利因素 脈管浸潤 核異型性大 組織分化差 HER 2過度表達(dá) ER 不需術(shù)后輔助治療的乳癌 NCCN乳腺癌臨床指引2008 2版 近年來乳腺癌輔助治療取得的進(jìn)展 疾病相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低百分比 17 42 46 31 CEFvsCMFLevine2005 AC TvsACHenderson2003 Piccart2005 三苯氧胺vs安慰劑Fisher2004 DACvsFACMartin2005 28 HER2 HER2 Romond2005 52 HER2 化療 赫賽汀vs化療 化療赫賽汀vs化療 2005ASCO 化療 化療指證化療方案選擇 化療方案選擇 淋巴結(jié)陰性可選擇CMF CEF CAF淋巴結(jié)陽性可選用AC 4 T 4 TAC TEC 浸潤性乳腺癌的輔助化療 接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療70歲以上患者接受化療可能會(huì)有獲益 應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來的利弊 Lancet2005 NEJM1995 新輔助化療 新輔助化療概念 概念在20世紀(jì)50 60年代 隨著Fisher理論的提出并逐漸得到證實(shí) 乳腺癌作為全身性疾病 系統(tǒng)化療的重要性開始逐漸被重視 1973年 新輔助化療最早被用于不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療 術(shù)前化療 誘導(dǎo)化療 新輔助化療 什么是新輔助化療 指在確定的局部區(qū)域治療之前所采用的細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物治療 新輔助化療意義 腫瘤縮小 增加保乳觀察化療反應(yīng) 了解腫瘤藥敏消滅微轉(zhuǎn)移灶 提高遠(yuǎn)期生存 新輔助化療意義 腫瘤縮小 增加保乳率反應(yīng)率 新輔助化療確實(shí)能夠使乳腺癌患者臨床分期降低 臨床總體療效達(dá)到60 90 只有5 10 患者在治療期間可能進(jìn)展 保乳率 使原本應(yīng)行乳房切除的患者能成功地施行保乳手術(shù) 新輔助化療意義 觀察化療反應(yīng) 了解腫瘤藥敏新輔助化療相當(dāng)于在體內(nèi)的化療藥物敏感試驗(yàn) 直接觀察化療后腫瘤大小和病理學(xué)改變等 直觀了解化療療效 對(duì)不敏感者 能及時(shí)調(diào)整化療方案 從而避免了術(shù)后輔助化療的盲目用藥 為臨床選擇化療方案提供可靠的依據(jù) 新輔助化療意義 消滅微轉(zhuǎn)移灶 提高遠(yuǎn)期生存乳腺癌是一種全身性疾病 在早期即易發(fā)生血行播散 可手術(shù)者在就診時(shí)有半數(shù)以上已發(fā)生全身微小轉(zhuǎn)移 因此在治療上 應(yīng)在控制全身亞臨床病灶的前提下再行手術(shù) 方能有更多的患者獲得治愈的機(jī)會(huì) 故以全身化療為綜合療法的第一步治療似更合理 新輔助化療方案 選什么藥新輔助化療方案出現(xiàn) 百花齊放 采用的方案層出不窮 遠(yuǎn)比術(shù)后輔助化療要復(fù)雜NCCN指南沒有給出確切的指導(dǎo)方案 新輔助化療方案 單藥vs經(jīng)典方案具體臨床試驗(yàn) 1999年MADCC開展一項(xiàng)研究中比較PvsFAC用于新輔助化療 P單藥不及FAC聯(lián)合方案 但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 2005年開展一項(xiàng)DvsAC的臨床試驗(yàn)中 單藥D的方案要優(yōu)于AC聯(lián)合方案 2005年開展的另外一項(xiàng)比較DvsAC研究中 OR率pCR率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 結(jié)論 結(jié)果顯示紫杉醇類單藥療效可取得經(jīng)典方案相似或更好的療效 新輔助化療方案 二藥聯(lián)合 紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類 與經(jīng)典方案比較 2004年開展一項(xiàng)研究中 比較APvsAC 結(jié)果反應(yīng)率 cCR pCR率 保乳率 AP均優(yōu)于AC 2005開展一項(xiàng)研究比較DCvsAC ORR率及cCR率兩者無區(qū)別 pCR率DC組反而更低 但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 保乳率均為20 2005年德國開展的一項(xiàng)比較NE NVB epi ADM vsAC的研究 topic2研究 反應(yīng)率 cCR率及cPR均相仿 認(rèn)為NE可取得于AC相同的療效 但NE的毒性相對(duì)較小 結(jié)論 二藥聯(lián)合可取得優(yōu)于經(jīng)典方案的療效 新輔助化療方案 大劑量化療2003年開展的FEC120vsFEC75 結(jié)果陰性 增加劑量沒有看到任何有意義的結(jié)果 同樣在2002年開展的FEC100vsFEC60的研究中 也是一個(gè)陰性結(jié)果 只有MADCC在1999開展的研究 FAC60vsFAC50 ORR有所升高 但是pCR率及BSC率相似 5年DFS及OS相似 由于劑量密集型化療 毒副反應(yīng)大 而結(jié)果卻不理想 認(rèn)為劑量密集型化療意義不大 新輔助化療療效評(píng)價(jià) 局部病灶的檢查瘤床確定腫瘤 T 的評(píng)價(jià)鉬鈀 B超 體檢MRI的應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)B超 細(xì)針穿刺SLNB 新輔助化療療效 原發(fā)灶縮小約70 51 90 組織學(xué)檢查無腫瘤殘留 10 10 應(yīng)用期間有進(jìn)展 新輔助化療的缺點(diǎn) 延遲手術(shù)影響分期影響預(yù)后指標(biāo)的檢測(cè)影響生存率的統(tǒng)計(jì) 輔助放療 術(shù)后放療適應(yīng)癥 2006前 1 3個(gè)淋巴結(jié)陽性但腋窩清掃不徹底T3或 4個(gè)淋巴結(jié)陽性1 3個(gè)淋巴結(jié)陽性 腋窩徹底清掃者還需進(jìn)一步評(píng)價(jià) 推薦選擇放療 EBCTCG關(guān)于乳腺癌術(shù)后放療的結(jié)論 2000年9月20000例 局部復(fù)發(fā)率 0 4年 降低2 3乳腺癌死亡率 5 15年 降低1 6非乳腺癌死亡率 15年后 增加1 3 輔助內(nèi)分泌治療 激素受體評(píng)價(jià) PR是ER作用的最終產(chǎn)物