神經系統(tǒng)監(jiān)測及護理.ppt

神經系統(tǒng) ICU 神經系統(tǒng)的組成神經系統(tǒng)檢查及監(jiān)測神經系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)顱腦外傷監(jiān)測及引流管的護理 神經系統(tǒng)的組成 神經系統(tǒng) 中樞神經系統(tǒng) 周圍神經系統(tǒng) 腦 脊髓 大腦 小腦 腦干 腦神經 12對 脊神經 31對 腦 是神經系統(tǒng)中最高級部分 大腦 分別具有管理人體不同部位的功能 小腦 負責人體動作的協(xié)調性 協(xié)調肌肉的活動 如步行 奔跑等 并保持身體平衡 腦干 主要控制循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)的運動 如呼吸 心跳 咳嗽等 它無須任何意識的干擾就能保持著生命活動功能的正常運行 腦神經 12對 來自腦部 主要支配頭部和頸部的各個器官的感受和運動 脊神經 31對 來自脊椎 主要支配身體的頸部 四肢及內臟的感覺和運動 周圍神經系統(tǒng) 神經沖動的傳導 神經系統(tǒng)活動的基本方式是反射 神經系統(tǒng)通過與它相連的各種感受器 接受內 外環(huán)境的各種刺激 經傳入神經傳至中樞 脊髓和腦 的不同部位 經過整合后發(fā)出相應的神經沖動 經傳出神經將沖動傳至相應的效應器 產生各種反應 反射的物質基礎是反射弧 由感受器 傳入神經 中樞 傳出神經和效應器構成 反射弧中任何一處的中斷 都將使這一反射活動不能發(fā)生 神經系統(tǒng)既能使機體感受內外環(huán)境的刺激 又能調節(jié)機體適應內 外環(huán)境的變化 使機體能及時做出適當反應 以保證生命活動的正常進行 神經系統(tǒng)檢查及監(jiān)測 一 意識和意識障礙 1 意識 是指大腦的覺醒程度 是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力 并通過人們的語言 軀體運動和行為等表達出來 或被認為是中樞神經系統(tǒng)對內 外環(huán)境的刺激所作出的應答反映的能力 該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙 意識的內容 即為高級神經活動 包括定向力 感知力 注意力 記憶力 思維 情感和行為等 2 意識障礙 高級中樞神經系統(tǒng)受損時的意識狀態(tài) 指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙 意識障礙 嗜睡 是一種病理性的倦睡 患者處于持續(xù)的睡眠狀態(tài) 可被喚醒 并能正確回答和作出各種反應 但當刺激去除后很快又入睡 嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn) 在臨床上應引起重視 意識模糊 意識清晰度顯著下降 精神活動遲緩 對疼痛刺激反應遲鈍 定向力部分或完全發(fā)生障礙 昏睡 病人呈深度的睡眠狀態(tài) 難于喚醒 需大聲呼其姓名或給以疼痛刺激方能喚醒 醒時答非所問或答話含糊 很快又進入昏睡狀態(tài) 其反射 角膜反射 瞳孔對光反射及吞咽反射等 一般無顯著改變 昏迷 是重度的意識障礙 意識完全喪失 按其程度分 淺昏迷 各種反射如角膜反射 瞳孔 吞咽 咳嗽反射均保存 給以強烈的疼痛刺激 壓眶或針刺人中 可以出現(xiàn)瞳孔散大及痛苦表情 防御反射存在 深昏迷 對各種強刺激均無反應 瞳孔散大 瞳孔對光反射 角膜反射 吞咽 咳嗽反射等均消失 肌張力降低 各項防御反射消失 只維持呼吸 循環(huán)功能 臨床分類 昏迷 coma 昏迷程度的鑒別昏迷程度疼痛刺激反應無意識自發(fā)動作腱反射瞳孔對光反射生命體征如血壓 呼吸淺昏迷有反應可有存在存在無變化中昏迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應無消失消失明顯變化 Glasgow昏迷評分法 睜眼反應E言語反應V運動反應M自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1臨床意義 Glasgow昏迷評分法表示意識障礙程度 最高15分 表示清醒 8分以下 表示昏迷 最低3分 表示瀕死狀態(tài) 醒狀昏迷 1 去皮質綜合癥 大腦皮質損害臨床表現(xiàn) 患者能無意識地睜眼閉眼 光反射 角膜反射存在 對外界刺激無反應 無自發(fā)性言語及有目的動作 呈上肢屈曲 下肢伸直姿勢 去皮層強直狀態(tài) 可有病理征 因中腦及橋腦上行網狀激活系統(tǒng)未受損 故可保持覺醒 睡眠周期 可有無意識咀嚼和吞咽動作 病因 缺氧性腦病 大腦皮質廣泛損害的腦血管病及外傷等 2 無動性緘默征 睜眼昏迷 臨床表現(xiàn) 患者對外界刺激無反應 四肢不能活動 也可呈不典型去腦強直狀態(tài) 可有無目的睜眼或閉眼運動 睡眠 覺醒周期可保留或有改變 如呈睡眠過度狀態(tài) 伴有自主神經功能紊亂 如體溫高 心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗 皮脂腺分泌旺盛 尿便潴留或失禁等 肌肉松弛 無錐體束征 病因 為腦干上部或或丘腦的網狀激活系統(tǒng)及前額葉 邊緣系統(tǒng)損害所致 3 閉鎖綜合征 1 臨床表現(xiàn) 患者幾乎全部運動功能喪失 四肢和橋腦及其以下腦神經均癱瘓 患者不能言語 不能吞咽 不能活動 但意識清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系 2 病因 多見于腦血管病等引起的橋腦基底部病變 損害雙側皮質核束和皮質脊髓束 二 瞳孔 瞳孔 是虹膜中央的孔洞 正常直徑約2 5mm 瞳孔縮小 瞳孔括約肌收縮 是由動眼神經的副交感神經纖維所支配 瞳孔擴大 瞳孔擴大肌收縮 是由交感神經所支配 瞳孔縮小見于虹膜炎癥 中毒 有機磷類農藥 毒蕈中毒 藥物反應 毛果蕓香堿 嗎啡 氯丙嗪等 瞳孔擴大見于外傷 頸交感神經受刺激 絕對期青光眼 視神經萎縮 藥物影響 阿托品 可卡因等 雙側瞳孔散大并伴有對光反應消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn) 兩側瞳孔大小不等常提示有顱內病變 如腦外傷 腦腫瘤 中樞神經梅毒 腦疝等 兩側瞳孔不等大 且變化不定 可能為中樞神經和虹膜的神經支配障礙 如兩側瞳孔不等大 且伴有對光反射減弱或消失以及神志不清 往往為中腦功能損害的表現(xiàn) 三 耳朵 鼻 有腦脊液耳漏或鼻漏者多為顱底骨折 切勿填塞外耳道或鼻腔 嚴禁沖洗 以免逆行性感染 嚴禁用力咳嗽 以免腦脊液返流入顱內或氣體經骨折處進入顱內 導致顱內感染 觀察腦脊液的量及性質并記錄 四 肌力 肌力 是指肌肉運動時的最大收縮力 0級 不能活動 完全癱瘓1級 肌肉可收縮 但不能產生動作2級 機體在床面上能移動 但不能對抗重力3級 肢體能抬離床面 但不能抗阻力4級 能對抗阻力 但較正常差5級 正常臨床意義 不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱 單癱 單一肢體癱瘓 多見于脊髓灰質炎 偏癱 為一側肢體癱瘓 常伴有同側顱神經損害 多見于顱內病變或腦卒中 交叉性癱 為一側肢體癱瘓及對側顱神經損害 截癱 為雙下肢癱瘓 是脊髓橫貫性損傷的結果 見于脊髓外傷 炎癥等 五 肌張力 肌張力 指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 檢查時根據觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷 肌張力增高 肌肉堅實 伸屈肢體時阻力增加 1 痙攣性 在被動伸屈其肢體時 起始阻力大 終末突然阻力減弱 稱折刀現(xiàn)象 為椎體束損害現(xiàn)象 2 強直性 伸屈肢體時始終阻力增加 稱鉛管樣強直 為椎體外系損害現(xiàn)象 肌張力降低 肌肉松軟 伸屈其肢體時阻力低 關節(jié)活動范圍擴大 見于周圍神經炎 前角灰質炎和小腦病變等 六 神經反射 淺反射 刺激皮膚或粘膜引起的反射1 角膜發(fā)射 凡直接與間接反射均消失者為三叉神經病變 傳入障礙 如直接反射消失間接反射存在 為病變面神經癱瘓 傳出障礙 深昏迷患者此反射消失 2 腹壁反射 上 中 下腹壁反射消失見于胸7 8 胸9 10 及胸11 12平面的胸髓病損 雙側上中下反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者 一側反射消失見于同側錐體束病損 3 提睪反射 雙側反射消失為腰髓1 2節(jié)病損 一側反射減弱或消失見于錐體束損害 六 神經反射 深反射 刺激骨膜 肌腱經深部感受器完成的反射稱深反射 又稱腱反射 腱反射不對稱是神經損害的重要定位標志 1 肱二頭肌反射 反射中樞為頸髓5 6節(jié)2 肱三頭肌反射 反射中樞為頸髓7 8節(jié)3 橈骨骨膜反射 反射中樞為頸髓5 6節(jié)4 膝反射 反射中樞為腰髓2 4節(jié)5 踝反射 反射中樞為骶髓1 2節(jié) 六 神經反射 病理反射 指錐體束病損時大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射 1 Babinski征2 Chaddock征3 Oppenheim征4 Gordon征 六 神經反射 腦膜刺激征 見于腦膜炎 蛛網膜下腔出血和顱壓增高等 1 頸強直2 Kernig征3 Brudzinski征 顱腦外傷監(jiān)測及引流管的護理 一 顱內高壓癥 一 概述 顱內壓 正常成人70 200mmH2O 兒童50 100mmH2O 是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力 顱腔內容物包括腦組織 腦脊液 血液 其總體積和顱腔容積是相適應的 通過生理調節(jié)來維持動態(tài)平衡 當顱內占位病變 腫瘤 血腫 膿腫 腦積水等 或腦組織腫脹 腦挫裂傷 腦炎 缺氧等 引起顱腔容積與顱內容物體積之間平衡失調 超過生理調節(jié)限度時可引起顱內壓增高 當顱壓大于200mmH2O時 病人可出現(xiàn)頭痛 嘔吐 視神經乳頭水腫三大顱高壓主要癥狀 腦疝 由于顱內壓增高 部分腦組織被擠 嵌入顱腔裂隙或孔道 形成腦疝 臨床據腦疝發(fā)生部位及移位組織的不同可分為 1 小腦幕裂孔疝 顳葉疝 臨床表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 煩躁不安 意識障礙 瞳孔不對稱 病側逐漸擴大 光反應遲鈍或消失 病變對側肢體運動障礙 出現(xiàn)病理反射等 多見于幕上的腫瘤 2 枕骨大孔疝 小腦扁桃體疝 表現(xiàn)為后枕部疼痛 頸項強直或強迫體位 頻繁嘔吐 肌張力減低 四肢呈弛緩性癱瘓 呼吸和循環(huán)障礙 多見于幕下腫瘤 二 監(jiān)測 意識 意識改變是顱腦疾患最常見的體征之一 它往往反映了大腦皮質和腦干網狀結構的機能狀態(tài) 幕上腫瘤病人出現(xiàn)煩躁不安 嗜睡 朦朧意識等是腦疝先兆癥狀 顱腦損傷病人有昏迷 清醒 再昏迷 即有中間清醒期 是硬膜外血腫的有力證據 瞳孔 肢體運動及生命體征觀察 瞳孔的觀察 在神經外科有特殊的定位意義 幕上腫瘤病人病側瞳孔先小后大 對光反應遲鈍 消失 警惕顳葉疝的發(fā)生 顳葉疝首先出現(xiàn)意識 瞳孔 肢體運動障礙 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙在后期出現(xiàn) 枕骨大孔疝時 延髓生命中樞受急性壓迫 首先出現(xiàn)呼吸 循環(huán)系統(tǒng)的障礙 后出現(xiàn)意識瞳孔的改變 表現(xiàn)為呼吸先緩慢 很快出現(xiàn)潮式呼吸 乃至呼吸停止 同時出現(xiàn)昏迷 雙側瞳孔縮小 隨既即散大 脈快而弱 血壓下降 去骨瓣減壓 通過減壓窗了解顱內壓力情況 減壓窗塌陷說明顱壓不高 若減壓窗膨出 發(fā)硬 說明壓力高 需行減壓 三 搶救配合 顱內壓增高病人宜在早期治療 發(fā)生腦疝后再搶救則可留下不可彌補的后遺癥 一旦發(fā)生腦疝 搶救需同心協(xié)力 爭分奪秒 顳葉疝時 靜脈快速滴注20 甘露醇250ml加上地塞米松5mg 要求20分鐘內滴完 可迅速提高血漿膠體滲透壓 降低顱內壓的作用快 維持時間長 以后視病情每4 6小時重復滴注 枕骨大孔疝 呼吸突然停止可立即行經眶腦室穿刺術 挽救生命 量行氣管插管 人工呼吸機輔助呼吸 及靜脈滴注20 甘露醇250ml應用呼吸興奮劑 二 腦干損傷 1 意識障礙 傷后即昏迷 2 瞳孔及眼球活動 可反映腦干受損的部位 腦疝發(fā)展期 可造成腦干移位和對側動眼神經受壓 致使雙側瞳孔散大 對光反應消失 橋腦出血 由于破壞了雙側腦干內交感神經纖維 副交感神經功能相對地占優(yōu)勢 雙側瞳孔顯著縮小呈針尖樣 中腦損傷 雙側瞳孔大小不等或多變 偶瞳孔不圓 3 去腦強直 中腦損傷的表現(xiàn) 4 交叉性癱 病變對側肢體自主運動減少 乃致偏癱 肌張力增強 腱反射亢進 出現(xiàn)病理反射 5 生命體征變化 呼吸功能紊亂 立即出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化 呼吸深快 衰竭時呼吸變淺 間歇或不規(guī)則 潮式呼吸 呼吸停止 循環(huán)功能紊亂 延髓嚴重損傷時 循環(huán)中樞趨于衰竭 脈搏細弱 血壓下降 繼發(fā)性腦干受壓 初期脈搏洪大而慢 血壓上升 衰竭后期表現(xiàn)為脈搏細弱 血壓下降 體溫 高熱 交感神經功能受損 出汗功能障礙所致 內臟變化 傷后2周內出現(xiàn) 頑固性呃逆 久治不愈 消化道出血 植物神經功能紊亂 胃 十二指腸粘膜糜爛 潰瘍所致 三 顱骨骨折 顱蓋骨 顱底骨折 1 分類 顱底骨折 1 顱前窩骨折 眼瞼和結膜下淤血 出現(xiàn)一側或雙側黑膜 熊貓眼征 2 顱中窩骨折 耳 鼻腦脊液漏 累及下丘腦 視上核和垂體柄時 產生外傷性尿崩 出現(xiàn)多飲 多尿 3 顱后窩骨折 累及枕骨大孔 可出現(xiàn)延髓損傷癥狀 2 護理要點 顱底骨折常致顱腦 耳 鼻及外界相通 可稱開放性骨折 所以應積極預防顱內感染 1 合并腦脊液漏 絕對臥床休息 枕下墊無菌巾 一切按無菌傷口處理 防止感染 2 患側臥位 便于引流 3 合并鼻漏者 禁用手掏 堵塞 不能用力咳嗽 打噴嚏 防止污染的腦脊液逆流入顱內 造成顱內積氣 禁止鼻腔吸痰 鼻漏未停止 不能從鼻腔插任何管道 4 合并耳漏者 保持耳道清潔 禁止手掏 堵塞 5 禁做腰穿 以免污染的腦脊液逆流 顱內感染者例外 6 顱中窩骨折病人供給充足的水分 嚴格記錄出入量 四 引流管的護理 一 腦室引流1 行腦室引流病人頭部 床單元及病室應保持清潔 切勿放污物 室內定期空氣消毒 預防感染 2 病人行腦室引流后 取側臥位 引流管連接無菌引流袋 妥善固定 防脫落 3 引流袋掛在高于病人頭部10 15cm部位 過高不能起到引流的目的 過低引流過快可使腦室塌陷引起皮層和腦室內出血 若術前顱內壓力在400 500mmH2O以上 持續(xù)引流后就保持在200 300mmH2O為宜 4 保持引流管通暢 不能扭曲或皺折 阻塞 如有阻塞 切忌沖洗 可在無菌操作下用注射器抽出 以免造成腦室內感染 嚴格保持引流袋無菌 更換時戴無菌手套 必要時將引流液送細菌培養(yǎng) 5 觀察腦脊液顏色和量 記錄24小時引流量 有血性腦脊液證明活動性出血 有渾濁性腦脊液證明有感染 6 注意體溫變化 發(fā)熱應注意腦脊液顏色變化 疑有腦室感染應通知醫(yī)生及時處理 7 注意保持切口敷料及各銜接處敷料干燥 發(fā)現(xiàn)敷料有滲出及時找出原因 8 腦室引流不宜放過長時間 7 14天為宜 9 病情穩(wěn)定考慮拔管前 先將引流袋掛高至20 25cm處 觀察2日 注意有無顱內壓增高癥狀出現(xiàn) 若無不適可夾管2日 2日后正常無不適反應 可考慮拔管 10 若掛高后出現(xiàn)頭痛 嘔吐等顱內壓增高癥狀