壓瘡的分期及護(hù)理ppt.ppt

壓瘡的分期及護(hù)理 王莉娟 壓瘡的分期及護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 一 掌握壓瘡的概念二 了解壓瘡的發(fā)生原因三 掌握壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)四 掌握壓瘡的護(hù)理五 了解壓瘡的預(yù)防措施 什么是壓瘡 壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓 造成局部組織血運(yùn)障礙 組織營(yíng)養(yǎng)缺乏 使皮膚失去正常功能 從而導(dǎo)致局部組織損傷和壞死 壓瘡發(fā)生原因 外源性因素內(nèi)源性因素 壓瘡發(fā)生原因 壓瘡發(fā)生外源性因素 壓瘡發(fā)生內(nèi)源性因素 傳統(tǒng)壓瘡分期 淤血紅潤(rùn)期炎癥浸潤(rùn)期潰瘍期淺度潰瘍期深度潰瘍期 淤血紅潤(rùn)期 壓瘡初期 皮膚出現(xiàn)紅 腫 熱 麻木或有觸痛 壓力去除持續(xù)30分鐘后 皮膚顏色不能恢復(fù)正常 為可逆性改變 炎癥浸潤(rùn)期 紅腫部位繼續(xù)受壓 局部靜脈瘀血 表現(xiàn)為局部皮膚紫紅色 皮膚因水腫而變薄 可出現(xiàn)水泡 有疼痛感 淺潰瘍期 淺度潰瘍期 表皮水泡破潰 真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液 感染后表面有膿液覆蓋 淺層組織壞死 潰瘍形成 深潰瘍期 為壓瘡嚴(yán)重期 壞死組織侵入真皮下層和肌肉 層感染可向周邊及深部擴(kuò)展 可深達(dá)骨面 壞死組侵易引起敗血癥 造成全身感染 NPUAP壓瘡分期 一期二期三期四期不可分期深部組織損傷期 壓瘡分期 一 一期 通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑 但皮膚是完整的 壓瘡分期 二 二期 部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍 底部為無(wú)壞死組織的 干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面 也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰 壓瘡分期 三 三期 全層皮膚缺失 皮下脂肪層可見(jiàn)但是骨 肌腱或肌肉尚未暴露 可有壞死組織但組織缺失的深度未知 此期也可包括瘺管和隧道 壓瘡分期 四 四期 全層組織缺失伴有骨 肌腱或肌肉的暴露 創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂 通常存在瘺管和隧道 甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng) 如筋膜 肌腱 關(guān)節(jié)囊等 而并發(fā)骨髓炎 壓瘡分期 五 不可分期 缺損涉及組織全層 但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或 和焦痂 黃色 灰色 黑色 灰綠色或棕褐色 所覆蓋 2020 3 10 19 可編輯 壓瘡分期 六 深部組織損傷區(qū) 由于壓力或 和剪切力造成皮下軟組織受損 在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域 或形成充血性水皰 壓瘡好發(fā)部位 好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù) 無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處 臥位不同 好發(fā)部位也不同 仰臥位 枕骨粗隆 肩胛部 肘 脊椎體隆突處 骶尾部 足跟 側(cè)臥位 耳部 肩峰 肘部 髖部 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝 俯臥位 耳 頰部 肩部 乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 腳趾 坐位 壓瘡的護(hù)理 淤血紅潤(rùn)期1 去除危險(xiǎn)因素 加強(qiáng)翻身2 使用透明貼 壓瘡的護(hù)理 壓瘡的護(hù)理 防治結(jié)合重在預(yù)防 壓瘡的護(hù)理 炎性浸潤(rùn)期保護(hù)皮膚 預(yù)防感染 a 小水泡 減少摩擦 防止破裂 使其自行吸收 b 大水泡 用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體 不必剪去表皮 涂消毒液 無(wú)菌敷料包扎 壓瘡的護(hù)理 潰瘍期對(duì)于潰瘍和不可分期的壓瘡先清創(chuàng) 必要時(shí)送檢分泌物培養(yǎng) 選用合適的護(hù)理產(chǎn)品 壓瘡的預(yù)防 一 間接性解除壓力1 翻身動(dòng)作輕柔大于30度枕頭支撐2 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處3 使用適當(dāng)?shù)淖o(hù)具 壓瘡的預(yù)防 二 避免潮濕及排泄物的刺激1 保持皮膚清潔干燥2 及時(shí)清理排泄物3 使用護(hù)膚用品 壓瘡的預(yù)防 三 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食高熱量 高蛋白 高維生素 易消化化得食物不能經(jīng)口進(jìn)食 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病人情況不合適的血制品 壓瘡的預(yù)防 四 正確使用石膏 繃帶及夾板固定 松緊要適度 襯墊應(yīng)平整 觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況 壓瘡的預(yù)防 間歇充氣床墊 康惠爾泡沫敷料 康惠爾減壓貼 傷口的濕性愈合理論 1 保持濕潤(rùn) 有利于壞死組織的溶解2 維持創(chuàng)面局部微循環(huán)