呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案.doc

.呼吸內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案重癥哮喘【定義】哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜滴氨茶堿積小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等治療而不能在24h緩解者，是支氣管哮喘的重癥發(fā)作。 【臨床表現(xiàn)】 1.患者不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫。 2.呼吸大于30次每分運(yùn)動幅度下降，三凹征，奇脈。 3.血?dú)夥治?PaO2，60mmhg伴或有PaCO2，45mmhg， pH值下降。4.X線表現(xiàn)肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫。 5.哮鳴音從明顯到消失。 救治原則迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難，糾正酸堿失衡。 【急救預(yù)案】 1、體位與環(huán)境 取坐位并予以背部支持，保持病室安靜及通風(fēng)良好，注意解除病人的焦慮及緊張。 2、保證呼吸道通暢并糾正缺氧。 (1)清除痰液并協(xié)助排痰，吸痰。吸痰前后應(yīng)注意予以高流量吸氧。 (2)吸氧4-6L/min，并予以適當(dāng)濕化。 (3)必要時行人工或機(jī)械輔助呼吸 3、平喘擴(kuò)支 改善通氣功能，減輕呼吸困難。 (1)0.1%腎上腺素0.5mg皮上注射或異丙腎上腺素(治喘靈)5-10mg舌下含化，3-4/d。 (2)治喘靈0.25mg，稀釋后霧化吸入。 (3)氨茶堿0.25g加25%葡萄糖注射液100ml靜滴，總量不宜超過1.5g。 4、激素 腎上腺皮質(zhì)激素的盡早足量使用是治療成功的關(guān)鍵。氫化可的松100-400mg或地塞米松20mg加入液體500ml中靜滴，每6-8h1次，3d后如癥狀改善可改用口服維持。原則用藥在一周左右。 5、糾正脫水及鹽堿失衡 (1)等滲液靜滴2000-3000ml/d，保持尿量1000ml/d。 (2)5%NaHCO3 100-200ml靜滴。 (3)有尿應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀。 6、抗感染 宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，注意依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用選用敏感抗生素。 其它處理 1、做好呼吸停止的急救準(zhǔn)備，必要時采取氣管插管或氣管切開術(shù)以爭取挽救病人生命。 2、嚴(yán)密觀察病情及用藥反映:包括呼吸困難改善情況、哮鳴音、心率、血壓、血?dú)馑釅A分析及心電圖變化并及時給于急救處理。 3、警惕并發(fā)癥如自發(fā)性氣胸和縱隔氣腫。 4、保證氧療效果，做好人工輔助呼吸的觀察護(hù)理。 5、穩(wěn)定病人情緒，各項(xiàng)處理迅速有序。 6、積極病因治療，去除誘發(fā)因素。 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)【定義】以急性進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥為特征的呼吸衰竭，常見于休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染之后，是一種難治性臨床征象。 【臨床表現(xiàn)】1.進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺并煩躁焦慮出汗。 2.進(jìn)行性低氧血癥。 3.雙肺少量濕羅音。 4.X線大量片狀浸潤影。 【急救預(yù)案】 1、取平臥或斜坡臥位(依病情及病人意愿)，保持安靜，解除焦慮，恐懼。 2、糾正低氧血癥，采取以下措施: (1)立即給氧并清除呼吸道分泌自我批評，保持呼吸道的濕化加溫。氧流量6-8L/min。 (2)必需時應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。 (3)立即給于呼吸末正壓通氣，給高濃度氧，使PaO260mmHg,血氧飽和度達(dá)90%以上。 (4)選用定量呼吸器，嘲氣量10-15ml/kg，通氣量20L/min。 3、立即開辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量，及時抽送血生化和血?dú)夥治觥?4、消除肺水腫及防止肺泡群不張，改善微循環(huán)。 (1)酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖注射液500ml靜滴，2/d。 (2)有DIC時可加用肝素。 5、積極病因治療。 6、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。氫化可的松1000-2000mg/d，或地塞米松20-30mg靜注，3/d，也可用甲潑尼龍治療。連用2d，1周內(nèi)開始減量，如無效應(yīng)盡早停用。 7、如需補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則: (1)務(wù)必保持液體的負(fù)平衡(-5001000ml)，可酌情使用白蛋白加利尿劑。 (2)合理輸入晶體和膠體溶液，早期宜輸晶體為主，防止加重肺水腫。 8、警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳聚停，做好必要的搶救準(zhǔn)備。 其他處理 1、嚴(yán)密觀察病情，尤其注意檢測呼吸窘迫、發(fā)鉗、低氧血癥及酸減失衡狀況，并及時予以對癥搶救。 2、注意人工氣道通暢及濕化，及時清除分泌物，保證供氧效果。 3、依病情及時調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，保證治療效果。 4、做好病人及家屬的解釋安慰，取得配合并注意給病人保暖。 5、積極備好搶救用品以利及時救治。 急性呼吸道梗阻【定義】因異物吸入或胸外傷后大量氣道分泌物潴留，致氣道黏膜水腫和平滑肌痙攣等引起的肺不張及全身缺氧癥。 【臨床表現(xiàn)】1.吸氣性呼吸困難。 2. 吸氣時相哮鳴音，或呼吸音減低。 3.紫紺，四肢發(fā)涼 4.X線可見肺不張，異物影，或片狀影。 【急救預(yù)案】1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，是堵塞物借助重力作用引出，保持病室空氣清新。 2、立即清除口、鼻、咽分泌物及嘔吐物，去掉義齒，必要時可用手摳，吸引器抽吸，緊急時可口對口人工吸痰。應(yīng)盡早明確呼吸道梗阻部位。 3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道，用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。 4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。 5、異物排除后應(yīng)立即給氧，4-6L/min。 6、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同時準(zhǔn)備氣管切開。 7、自主呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取出異物，促使不張肺葉重張，改善通氣。 8、即使抽取痰液和分泌物。 9、利尿，可選用下列藥物: (1)呋塞米20-40mg加入液體靜滴。 (2)20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml快速靜滴。 10、應(yīng)用地塞米松5-10mg加入靜滴，同時給于足量抗生素。 其他處理1、密切觀察生命體征、缺氧及意識狀態(tài)，保證供氧及時足量。 2、如病人窒息致心跳呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。 3、盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵?？刹扇〈碳た人裕巢空聘膿?，上腹部上沖擠壓等方法，促使異物松動或排出。 4、保持病人鎮(zhèn)靜，煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。 5、如需移動和轉(zhuǎn)運(yùn)病人，應(yīng)做好一切準(zhǔn)備，建立人工氣道并持續(xù)給氧。 重癥肺源性心臟病【定義】因肺、胸廓或肺動脈血管長期慢性病變致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，進(jìn)而使右心衰竭的病癥。主要表現(xiàn)為呼吸極度困難，口唇發(fā)鉗，不能平臥，痰液黏稠，心音弱，腹部膨隆，下肢腫脹，重者出現(xiàn)昏迷，死亡率較高。 【臨床表現(xiàn)】 1. 呼吸困難和紫紺 2. 精神和神經(jīng)癥狀:精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等。 3. 血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4. 嘔血、便血、少尿、無尿。 5. 其它:頭疼、多汗、肌肉抽動、結(jié)膜充血水腫。 6. 血?dú)?PaO250mmhg。 【急救預(yù)案】1、體位及環(huán)境 半坐臥位，保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。 2、立即開辟靜脈通道 以利于搶救用藥。 3、積極控制感染 選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。 4、改善呼吸功能和缺氧。 (1)立即給氧，以持續(xù)低流量為宜，一般為1-2L/min。 (2)保持氣道通暢并給予氣道濕化，利于痰液排出。 (3)必要時行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸。 (4)呼吸興奮劑的應(yīng)用，依病情酌選，常用為尼可剎米0.375-0.75g緩慢靜注，或3-3.75g加入500ml液體中緩慢靜滴，注意密切觀察病情及時調(diào)整滴速。 (5)警惕肺性腦病的發(fā)生并及時給于對癥處理。 5、控制心衰 (1)應(yīng)在控制感染和糾正呼衰的基礎(chǔ)上立即進(jìn)行。 (2)利尿劑的應(yīng)用,其原則為小量、聯(lián)合、間歇用藥，如呋塞米20-40mg肌注或靜注，羅內(nèi)酯(安體舒通)20-40mg肌注，注意防止電解質(zhì)紊亂。 (3)強(qiáng)心藥的應(yīng)用:其原則為快速、小劑量、防中毒。如地高辛0.1-0.2mg，毛花苷C0.2-0.4mg緩慢靜注等。 6、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 (1)血?dú)怙@示呼酸代堿，PH7.2時，可酌用5%NaHCO3 50-100ml靜滴。 (2)酸中毒易發(fā)生高鉀血癥，可酌用鈣劑或5%葡萄糖注射液500ml加胰島素8-12U靜滴。 (3)單純性酸中毒，以氧療和堿性藥物為主。 (4)呼吸性堿中毒，高濃度給氧6-8L/min并行呼氣末正壓通氣。 (5)低鉀低氯性堿中毒應(yīng)及時補(bǔ)充鉀，鈉，氯離子，并及時應(yīng)用保鉀利尿劑。 7、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液體靜滴。 其他處理1、注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS的發(fā)生需及時搶救處理。 2、密切觀察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率(律)及尿量改變，并予以對癥處理。 3、積極病因治療。 4、必要時輔助免疫療法并補(bǔ)給營養(yǎng)和能量。 急性呼吸衰竭定義:呼吸衰竭是指當(dāng)呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動脈血?dú)馑?，PaO2和/或PaCO2增高并超過正常范圍。血?dú)獾脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下，PaO260mmhg伴或不伴有PaCO250mmhg。既往無慢性呼吸道疾病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭，稱急性呼吸衰竭。分為I型和II型呼吸衰竭。 【臨床表現(xiàn)】 1. 呼吸困難和紫紺 2.精神和神經(jīng)癥狀:精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等。 3.血液和循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。 4. 嘔血、便血、少尿、無尿。 5.其它:頭疼、多汗、肌肉抽動、結(jié)膜充血水腫。 6.血?dú)?PaO260mmhg伴或不伴有PaCO250mmhg。 【急救預(yù)案】 1、疏通氣道 (1)解痙:2受體興奮劑如喘康速氣霧劑吸入；舒喘靈或愛喘靈氣霧劑吸入或超聲霧化吸入；喘定或氨茶堿0.5g靜滴，1.5g/d；酚妥拉明10-20mg或50%硫酸鎂注射液10-30ml加入靜滴，須注意血流動力學(xué)及血壓的變化。 (2)吸痰或輔助排痰，保持呼吸道通暢。 (3)抗感染選用敏感抗生素，宜足量、及早使用。 2、改善通氣 (1)氧療:鼻導(dǎo)管給氧2-4L/min，注意氣道濕化。伴CO2潴留者，以低流量1-2L/min持續(xù)給氧。 (2)呼吸興奮劑應(yīng)用:尼可剎米0.75g加洛貝林6mg加入靜滴，必要時重復(fù)使用。 (3)機(jī)械通氣。適應(yīng)癥:一是任何原因引起的自主呼吸極度減弱或停止者；二是氧療或呼吸興奮劑應(yīng)用后無好轉(zhuǎn)，PaCO270mmHg者;方法為面罩法適應(yīng)于不十分嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥，2-3d,20-30min/次;面罩法無效應(yīng)立即改氣管插管或氣管切開。 3、并發(fā)癥處理 (1)腦水腫:20%甘露醇注射液250ml快速靜滴，3-4/d. (2)水、電解質(zhì)及酸堿失衡:呼酸時，重點(diǎn)在改善通氣；PH7.2，呼酸合并代酸時可用5%NaHCO3100-200ml靜滴；合并代堿時口服或靜滴10%KCL 15-30ml，精氨酸2-4g加入靜滴。 (3)心力衰竭:氫氯噻嗪50mg/次，2/d氨苯蝶啶50mg/次，2/d，口服，或呋塞米20-40mg/次，1-2/d靜注；毛花苷C 0.2-0.4mg稀釋后靜注，1-2/d；禁用嗎啡制劑，可給哌替啶50-100mg肌注或靜注。 4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 地塞米松10mg靜注1-2d，或氫化可的松100-300mg/d稀釋后靜滴，病情好轉(zhuǎn)后減量。 5、積極病因治療，防止發(fā)生ARDS。 6、半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖，預(yù)防交叉感染;消除焦慮及躁動;密切觀察生命休征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)鉗、意識狀態(tài)及瞳孔等變化，觀察機(jī)械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù)變化。 7、保持靜脈通路暢通，及時抽送血?dú)饧案鞣N檢驗(yàn);注意重要的臟器功能保護(hù)，并給于必要營養(yǎng)支持。 急性肺栓塞定義:來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要的生理特征。 【臨床表現(xiàn)】: 1.癥狀:呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。 2.體征:呼吸急促、心動過速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2A2 3.深靜脈血栓的體征。 4.動脈血?dú)夥治?PaO2降低，PaCO2降低、肺泡動脈氧分壓差增大。 5.心電圖:竇性心動過速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改變。(S1QIIITIII型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P坡，電軸右偏)。 6.胸部X線:心臟增大、肺浸潤影和血管影，胸腔積液。肺動脈段突出，主動脈擴(kuò)張，右下肺動脈橫徑增寬，右心室常增大。 7.D-二聚體:低于500ug/ml有排除意義。 8.螺旋CT和電子束CT:作回顧性重建和血管造影。可顯示肺動脈的栓子。 9.深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對診斷PE有很大的幫助。 【急救預(yù)案】 1、病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。 2、快速給氧，流量4-6L/min，并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛，只給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制劇烈胸痛，必要時重復(fù)使用。 4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg肌注，必要時重復(fù)給于。 5、迅速開辟靜脈通道并及時抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。 6、溶栓抗凝治療，可采取以下措施: (1)肝素:首劑50-70mg家生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。 (2)口服抗凝藥:華法林10-15mg/d，連服3-5d后改維持用量2-15mg/d，共用12周。 (3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。 尿激酶20000IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時間窗在14天以內(nèi)。 7、積極抗休克治療，采取以下措施: (1)補(bǔ)充血容量。 (2)維持血壓:多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。 (3)及時糾正水、電解質(zhì)失衡。 8、防止心衰，必要時應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。 (1)毛花苷C 0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。 (2)毒毛花苷K 0.25mg稀釋后靜注。 (3)呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。 9、必要時行肺動脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。 10、深靜脈血栓形成(DVT)的治療:DVT和PE治療相同。 大咯血定義:因肺結(jié)核、腫瘤、外傷及炎癥等原因致喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血?？┭?00ml/24h為小量咯血，咯血量100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量500ml/24h或一次咯血量100ml為大咯血。結(jié)合病史、體征、輔助檢查可作出咯血的病因診斷。 病情危急，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息。 【急救預(yù)案】: 1.緊急搶救措施: (1)嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高45、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血，取出假牙?；紓?cè)臥位，胸部放置冰袋 (2)氣管插管:將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。 (3)經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。 ( 5)心肺復(fù)蘇、抗休克治療。 2.止血藥物的應(yīng)用:(1)腦垂體后葉素10u加N.S20-30ml，緩慢靜注(10-15分鐘注完)，而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。: (2)，6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時。 (3)，維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等; 3.緊急外科手術(shù)治療: 4.支氣管動脈栓塞: 5.氧療、輸血。 6.窒息的觀察及處理 (1)及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆:如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。 (2)窒息的處理:迅速清除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要時行氣管切開于機(jī)械輔助呼吸。 其他處理 1、及時清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、安靜，空氣新鮮。 2、嚴(yán)格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。 3、搶救爭分奪秒，動作敏捷輕柔，處置準(zhǔn)確有效