申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況登記表及聲明書(shū)-三鄉(xiāng).doc

附件5：申請(qǐng)社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)及財(cái)產(chǎn)狀況申報(bào)表和聲明書(shū)（授權(quán)書(shū)）三鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村（社區(qū)）1救助類(lèi)別 最低生活保障 重特大疾病醫(yī)療救助 臨時(shí)困難救助 低收入救助 特困供養(yǎng)（三無(wú)、五保） 其它 請(qǐng)?jiān)谇靶】騼?nèi)勾選2家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地3家庭收入信息就業(yè)所獲得的收入 就業(yè)者姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入 元 就業(yè)者姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入 元就業(yè)者姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入 元就業(yè)者姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月）工資及獎(jiǎng)金、津貼總收入 元經(jīng)營(yíng)凈收入 經(jīng)營(yíng)者姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月）收益 元 退休金 領(lǐng)取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元 領(lǐng)取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元養(yǎng)老保險(xiǎn)金 領(lǐng)取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元領(lǐng)取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元失業(yè)保險(xiǎn)金 領(lǐng)取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi) 獲取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元獲取人姓名 過(guò)去（一年/半年/平均每月） 元農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入 家庭過(guò)去（一年/半年/平均每月）收入 元村集體分紅等收入 家庭過(guò)去（一年/半年/平均每月）收入 元其它需要登記的收入 備注：申請(qǐng)最低生活保障、低收入救助以“半年”填報(bào)； 申請(qǐng)重特大疾病醫(yī)療救助、臨時(shí)困難救助以“一年”填報(bào)； 4家庭財(cái)產(chǎn)信息現(xiàn)金 元 股票 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 基金等有價(jià)證券 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 銀行儲(chǔ)蓄 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號(hào) 公積金 繳存人姓名 余額 元繳存人姓名 余額 元繳存人姓名 余額 元房產(chǎn) 產(chǎn)權(quán)人姓名 面積 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）產(chǎn)權(quán)人姓名 面積 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）車(chē)輛 行駛證持有人 品牌型號(hào) 購(gòu)置時(shí)間 現(xiàn)估價(jià) 元 行駛證持有人 品牌型號(hào) 購(gòu)置時(shí)間 現(xiàn)估價(jià) 元商業(yè)保險(xiǎn) 保險(xiǎn)名稱 被保險(xiǎn)人姓名 每月/年繳納保險(xiǎn)費(fèi)用 元 保險(xiǎn)名稱 被保險(xiǎn)人姓名 每月/年繳納保險(xiǎn)費(fèi)用 元其它需要登記的貴重財(cái)產(chǎn)及價(jià)值 5聲明及授權(quán)聲明書(shū)（授權(quán)書(shū)）本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請(qǐng)或停止享受社會(huì)救助，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動(dòng)，本人或本人家庭成員將向當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)主動(dòng)報(bào)告。同意中山市民政局和本人所提出申請(qǐng)的鎮(zhèn)區(qū)民政部門(mén)向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門(mén)或機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)本人家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門(mén)或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供給中山市民政局或本人所提出申請(qǐng)的鎮(zhèn)區(qū)民政部門(mén)。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字： 1 （指模 ） 2 （指模 ）3 （指模 ） 4 （指模 ）5 （指模 ） 6 （指模 ）7 （指模 ） 8 （指模 ）入戶