2011年河南省二級(jí)以上醫(yī)院十大指標(biāo)暨三好一滿意考核評(píng)價(jià)細(xì)則.doc

2011年河南省二級(jí)以上醫(yī)院“十大指標(biāo)”宏觀監(jiān)管暨“三好一滿意”活動(dòng)考核評(píng)價(jià)細(xì)則（試行）河南省衛(wèi)生廳考核評(píng)價(jià)具體內(nèi)容一、醫(yī)療安全指標(biāo)-60分二、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)-90分三、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)-190分四、基本藥物使用比例指標(biāo)-60分五、實(shí)施臨床路徑管理病種指標(biāo)-130分六、診療服務(wù)指標(biāo)-220分七、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)-50分八、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)-50分九、臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo)-50分十、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo)-100分2011年河南省二級(jí)以上醫(yī)院“十大指標(biāo)” 考核評(píng)價(jià)量化評(píng)分表考核評(píng)價(jià)項(xiàng)目應(yīng)得分實(shí)得分備注1、 醫(yī)療安全指標(biāo)60分2、 醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)90分3、 藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例控制指標(biāo)190分4、 基本藥物使用比例指標(biāo)60分5、 實(shí)施臨床路徑管理病種指標(biāo)130分6、 診療服務(wù)指標(biāo)220分7、 履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo)50分8、 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)50分9、 臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo)50分10、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo)100分總分1000分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分一 、醫(yī)療安全指標(biāo)（60分）（一）參加全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，年內(nèi)醫(yī)療事故數(shù)為0（二）輸血安全事故為0（三）醫(yī)院感染暴發(fā)事件為010515101010是否建立“十大指標(biāo)”及“三好一滿意”考核機(jī)制；-查實(shí)施方案和檢查評(píng)價(jià)制度、督導(dǎo)整改記錄、公示與分析講評(píng)、結(jié)果獎(jiǎng)懲等資料記錄。是否對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療不良事件責(zé)任人予以處理，結(jié)果如何；-查醫(yī)務(wù)處（科）醫(yī)療事故和醫(yī)療不良事件和醫(yī)療糾紛處理情況，提供相關(guān)資料。醫(yī)療事故、醫(yī)療不良事件和醫(yī)療糾紛賠償金額；-醫(yī)院提供相關(guān)賠付材料。是否引入第三方調(diào)解機(jī)制化解醫(yī)患矛盾；要求二級(jí)以上醫(yī)院100%設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作并實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，二級(jí)以上醫(yī)院患者投訴的按時(shí)處理反饋率90%；-查參加全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、開展工作情況等資料，提供通過第三方調(diào)解處理的相關(guān)案例材料。是否建立醫(yī)療不良事件分析講評(píng)與公示處理制度；-查制度、分析講評(píng)實(shí)例資料、公示及處理資料。年度內(nèi)是否發(fā)生負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛；-查醫(yī)院相關(guān)科室資料、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定資料。臨床用血相關(guān)制度是否健全并落實(shí)；-查臨床用血管理、交叉配血、血液入庫、出庫制度、成品血液保存、輸血前相關(guān)檢查、查對(duì)制度落實(shí)、輸血反應(yīng)登記上報(bào)等資料。年度內(nèi)是否發(fā)生輸血安全事故；-查醫(yī)院相關(guān)記錄、文件。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置管理規(guī)范等有關(guān)要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制規(guī)章制度、工作程序和應(yīng)急處理預(yù)案；-查閱相關(guān)正式文件；詢問臨床科室醫(yī)務(wù)人員知曉情況。了解是否發(fā)生過疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)事件；是否依據(jù)報(bào)告程序在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)；-查閱醫(yī)院感染管理科（辦公室）監(jiān)測(cè)資料，微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記。針對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC；-查閱醫(yī)院感染管理科（辦公室）監(jiān)測(cè)資料，醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)情況、采取措施及上報(bào)資料。針對(duì)暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施；工作結(jié)束后有分析報(bào)告及總結(jié)醫(yī)院感染現(xiàn)患率要求10%；-醫(yī)院感染管理科（辦公室）提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。缺一項(xiàng)扣5分未處理扣5分未建立扣5分，反饋率不達(dá)標(biāo)扣5分未參?？?分未建立扣5分，未公示扣5分有一起扣10分一項(xiàng)落實(shí)有欠缺扣2分發(fā)生一起扣10分一項(xiàng)做不到扣0.5分核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報(bào)、瞞報(bào)不得分發(fā)生嚴(yán)重后果、影響惡劣的醫(yī)院感染事件，單項(xiàng)否決現(xiàn)患率不達(dá)標(biāo)扣2分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分二、醫(yī)護(hù)人員配置指標(biāo)（90分）（一）醫(yī)院病床與工作人員之比符合要求：100250張床位11.31.4251450張床位11.41.5451張以上床位 11.61.7（二）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)95%（三）在崗護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50（四）病房實(shí)際開放床位與病房護(hù)士之比1:0.4（五）醫(yī)院感染管理專職人員為250張床:1（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)8%（七）臨床藥師數(shù)要求：三級(jí)醫(yī)院5人；二級(jí)醫(yī)院3人（八）醫(yī)護(hù)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1:2（九）各重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之比0.8:1（十）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士人數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之比3:110105155105101010參照衛(wèi)生部綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案（78衛(wèi)醫(yī)字第1689號(hào)）要求，核查醫(yī)院病床與工作人員配置比例醫(yī)院人力資源配置符合要求,衛(wèi)生技術(shù)人員及其它專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)滿足臨床工作需要，制定有各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案：-查閱人事部門檔案，科室排班表，核查在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊(cè)；-查醫(yī)院感染管理人員數(shù)、藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)、臨床藥師數(shù)；-查閱病房實(shí)際開放床位數(shù)；-查閱衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)；-查閱重癥醫(yī)學(xué)科總床位數(shù)、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士排班表。達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分達(dá)不到要求不得分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分三 、藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例控制指標(biāo)（190分）（一）藥占比指標(biāo)1、三級(jí)綜合醫(yī)院41%2、二級(jí)綜合醫(yī)院43%3、腫瘤醫(yī)院和傳染病醫(yī)院49%4、精神病?？漆t(yī)院47%5、心血管病醫(yī)院等其它?？漆t(yī)院45%6、婦幼保健院（包括兒童醫(yī)院）39%7、口腔醫(yī)院30%（二）抗菌藥物占藥品收入比例1、抗菌藥物占藥品收入比例力爭控制在30%以內(nèi)2、抗菌藥物品種原則上三級(jí)醫(yī)院50種；二級(jí)醫(yī)院35種3、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30%；門診患者抗菌藥物處方比例20%4、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下5、住院患者抗菌藥物使用率60%，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)；10090醫(yī)院是否制定有控制藥品比例的相關(guān)制度和具體措施；-查臨床藥師查房、雙十制度落實(shí)、處方點(diǎn)評(píng)、通報(bào)與處罰-查藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例計(jì)算公式：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例=藥品收入（醫(yī)療收入+藥品收入）100醫(yī)院是否制定有抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案和具體措施；-查培訓(xùn)考核資料、督導(dǎo)檢查資料、分級(jí)管理落實(shí)、通報(bào)與處罰情況。-查醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種（“一品兩規(guī)”）。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。二級(jí)以上醫(yī)院抗菌藥物目錄每次調(diào)整后應(yīng)當(dāng)在全院公示（公示內(nèi)容至少包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格），并向省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。-同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。-隨機(jī)抽取運(yùn)行病歷、門診處方，查看使用抗菌藥物情況。-隨機(jī)抽取類切口手術(shù)患者歸檔病案，查看預(yù)防使用抗菌藥物情況。缺一項(xiàng)扣5分每超出0.1個(gè)百分點(diǎn)扣5分比例不達(dá)標(biāo)，超出1%扣5分一項(xiàng)未落實(shí)扣5分不達(dá)標(biāo)扣5分不符合規(guī)范扣10分未公示扣5分不符合規(guī)范扣5分不達(dá)標(biāo)扣10分發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)扣5分不符合規(guī)范扣5分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分四 、基本藥物使用比例指標(biāo) （60分）（一）三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)1、三級(jí)綜合醫(yī)院50%2、三級(jí)兒童醫(yī)院50%3、三級(jí)傳染病醫(yī)院53%4、三級(jí)胸科醫(yī)院45%5、三級(jí)腫瘤醫(yī)院40%6、三級(jí)婦幼保健院30%（二）二級(jí)醫(yī)院指標(biāo)。1、二級(jí)綜合醫(yī)院65%2、二級(jí)傳染病醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院65%3、二級(jí)婦幼保健院39%2040醫(yī)院是否建立基本藥物使用的相關(guān)制度和具體措施；是否按照河南省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物目錄（共有807種）配備基本藥物?；舅幬锸杖胝妓幤肥杖氡壤弦蟆o制度、措施不得分，未落實(shí)扣10分； 未達(dá)到比例要求每1個(gè)百分點(diǎn)扣5分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分五 、實(shí)施臨床路徑管理病種指標(biāo) （130分）（一）臨床路徑實(shí)施情況1、實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%2、效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平3、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平4、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用的監(jiān)控，臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅較前下降或持平（二）病種指標(biāo)承擔(dān)衛(wèi)生部試點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院50個(gè)病種三級(jí)綜合醫(yī)院30個(gè)病種 三級(jí)?？漆t(yī)院10個(gè)病種 二級(jí)綜合醫(yī)院20個(gè)病種10030醫(yī)院是否成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、專家指導(dǎo)組；是否結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案；是否制定推進(jìn)臨床路徑管理工作的相關(guān)制度和具體措施；是否有專門部門和人員對(duì)臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況，進(jìn)行定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)記錄；-查組織領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)施方案、路徑修訂、實(shí)施效果評(píng)估與分析、獎(jiǎng)懲措施等資料。臨床路徑實(shí)際執(zhí)行情況、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)以及變異退出是否有記錄并且理由是否充分；開展臨床路徑的試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)，符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率，入組后完成率是否符合要求；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)是否達(dá)到；-隨機(jī)抽查部分已經(jīng)開展臨床路徑管理病種歸檔病案，要求提供符合進(jìn)入臨床路徑患者數(shù)和進(jìn)入路徑管理患者數(shù)、完成數(shù)、變異或退出理由；并發(fā)癥出現(xiàn)情況；進(jìn)入路徑與不入路徑的患者費(fèi)用比較情況。開展臨床路徑管理病種數(shù)符合要求；-查看醫(yī)院登記上報(bào)的開展臨床路徑管理工作的病種數(shù)目。缺一項(xiàng)扣10分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣10分變異或退出理由不充分或記錄不完善扣5分不達(dá)標(biāo)扣30分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分（六） 診療服務(wù)指標(biāo) （220分）（一）醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量甲級(jí)病歷率90患者告知率100麻醉處方合格率100處方合格率95（二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（三）平均住院日三級(jí)綜合醫(yī)院 15天二級(jí)綜合醫(yī)院 12天腫瘤醫(yī)院 21天 精神病醫(yī)院 45天婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）15天心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）16天傳染病醫(yī)院 25天（四）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三級(jí)綜合醫(yī)院19次年二級(jí)綜合醫(yī)院25次年腫瘤醫(yī)院16次年 精神病醫(yī)院9次年婦幼保健院（含兒童醫(yī)院）22次年心血管病醫(yī)院（含胸科醫(yī)院）15次年傳染病醫(yī)院 15次年（五）大型設(shè)備檢查陽性率（CT、MRI、ECT、超聲等）70（健康體檢除外）（六）入出院診斷符合率95；手術(shù)前后診斷符合率95；臨床主要診斷、病理診斷符合率60（七）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；清潔手術(shù)切口（類切口）感染率1.5（八）嚴(yán)格規(guī)范心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為（九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的二級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入率為100%（十）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)量達(dá)到100%，二級(jí)醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)量應(yīng)達(dá)到70%以上（十一）預(yù)約診療服務(wù)情況（十二）門急診環(huán)境和流程情況105151010101051010151020101010515525-隨機(jī)抽查手術(shù)和非手術(shù)歸檔病案，重點(diǎn)核查入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等是否符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年版的要求。-隨機(jī)抽查手術(shù)和非手術(shù)歸檔病案，查看手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療履行患者告知情況。根據(jù)處方管理辦法制定本院處方實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)，醫(yī)師開具處方，藥師調(diào)劑處方有無明確規(guī)定；處方書寫是否規(guī)范完整，開具處方是否使用藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具是否符合處方管理辦法規(guī)定；-隨機(jī)抽取門診處方100份、麻醉處方50份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；-查閱醫(yī)院日常處方點(diǎn)評(píng)工作情況，要求每月不少于一次；-查閱醫(yī)院根據(jù)日常處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合格處方責(zé)任人處理情況。-調(diào)取病案統(tǒng)計(jì)室全院2個(gè)月（不連續(xù)）的所有擇期手術(shù)歸檔病案，計(jì)算全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日。-在病案統(tǒng)計(jì)室調(diào)取全院2個(gè)月（不連續(xù)）的歸檔病案，計(jì)算全院平均住院日。-在病案統(tǒng)計(jì)室調(diào)取全院2個(gè)月（不連續(xù)）的歸檔病案，計(jì)算病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。-抽取2個(gè)月（不連續(xù)）大型檢查報(bào)告單，包括CT、MRI、ECT、超聲等，要求報(bào)告陽性率70（健康體檢除外）。-在病案統(tǒng)計(jì)室調(diào)取全院2個(gè)月（不連續(xù)）的歸檔病案，查看出入院診斷、手術(shù)前后診斷和臨床主要診斷、病理診斷符合率。-隨機(jī)抽取接受抗菌藥物治療患者歸檔病案；現(xiàn)場(chǎng)提問醫(yī)務(wù)人員，查看衛(wèi)生部外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南的知曉及執(zhí)行情況。-隨機(jī)抽取心血管介入手術(shù)歸檔病案，查看應(yīng)用裸支架比例，應(yīng)低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%。-隨機(jī)抽查置入支架數(shù)超過3個(gè)患者歸檔病歷，有無心臟外科會(huì)診醫(yī)師會(huì)診同意；如未設(shè)置心臟外科的，有無心血管內(nèi)科專業(yè)3名及以上副主任醫(yī)師會(huì)診同意。-查看二級(jí)以上醫(yī)療技術(shù)目錄。認(rèn)真貫徹落實(shí)河南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十化”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，核查是否成立由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；是否將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手工程”列入重要議事日程；是否及時(shí)召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)并解決護(hù)理工作和護(hù)理改革存在的問題；是否有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制；-查醫(yī)院文件和會(huì)議記錄、相關(guān)資料。制定并有效落實(shí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃或工作方案，有明確的進(jìn)度安排；-查閱工作計(jì)劃或工作方案及落實(shí)情況。醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房數(shù)量是否達(dá)標(biāo)，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，責(zé)任護(hù)士為患者提供全面、全程、連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)；-走訪患者，了解責(zé)任護(hù)士工作落實(shí)情況。根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，公示并落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；-隨機(jī)抽查臨床各病區(qū)的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目是否細(xì)化并公示，了解落實(shí)情況，病房每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。推行表格化護(hù)理文書書寫，簡化并縮短書寫時(shí)間，每班護(hù)士書寫時(shí)間不超過30分鐘； -隨機(jī)抽查臨床病區(qū)及部分重點(diǎn)科室表格式護(hù)理文書是否規(guī)范并體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。醫(yī)院各部門分工明確，制定并落實(shí)工作措施；-重點(diǎn)核查醫(yī)院藥劑科、設(shè)備（器械）科、輸血科、消毒供應(yīng)中心、營養(yǎng)科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像、后勤和各職能部門分工及具體工作措施落實(shí)情況。-查看門急診登記本。要求城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%，本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。-現(xiàn)場(chǎng)查看。要求掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間10分鐘；力爭達(dá)到使用 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%；超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間48小時(shí)；血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目（血培養(yǎng)及特殊培養(yǎng)除外）自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天；術(shù)中冰凍病理自組織送檢到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；除向患者提供紙質(zhì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單外，還可以提供現(xiàn)場(chǎng)、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)查詢中至少1項(xiàng)查詢方式。甲級(jí)病歷率從90開始低1個(gè)百分點(diǎn)扣5分達(dá)不到要求不得分發(fā)現(xiàn)未告知情況不得分處方合格率從95開始低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分；麻醉處方不達(dá)標(biāo)扣5分日常點(diǎn)評(píng)工作不達(dá)標(biāo)扣5分無處理扣10分每超過1天扣5分每超過1天扣5分每超過1次年扣5分從70開始低1個(gè)百分點(diǎn)扣5分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣5分不達(dá)標(biāo)扣10分未達(dá)到要求扣15分不達(dá)標(biāo)扣10分未成立領(lǐng)導(dǎo)小組不得分，人員組成不合理、原始記錄不完善各扣2分無工作計(jì)劃方案不得分，未按進(jìn)度落實(shí)扣2分示范病房數(shù)量不達(dá)標(biāo)扣10分，未實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式扣5分未細(xì)化或未公示扣2分，落實(shí)不到位扣2分，未體現(xiàn)專科特點(diǎn)扣2分，不達(dá)標(biāo)扣5分不達(dá)標(biāo)扣2分無部門分工不得分，分工不明確扣5分，一個(gè)部門無工作措施扣2分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣4分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分七 、履行公共衛(wèi)生職責(zé)指標(biāo) （50分）（一）傳染病報(bào)告率法定傳染病報(bào)告率100%（二）完成突發(fā)事件醫(yī)療救治等政府指令性任務(wù)完成政府指令性任務(wù)達(dá)到100%對(duì)口支援任務(wù)完成率100%（三）PICU和RICU建設(shè)（四）感染性疾病科門診情況101510105-查醫(yī)院是否按傳染病防治法及衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法等，認(rèn)真落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度、登記報(bào)告制度、患者轉(zhuǎn)診制度；按分類、時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有監(jiān)測(cè)資料的統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)告與反饋。-查看醫(yī)院對(duì)突發(fā)事件（手足口病、甲流等）醫(yī)療救治指令性任務(wù)落實(shí)等資料。-查看有無PICU和RICU。-查是否按照衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南等要求，建立規(guī)范的PICU和RICU。-查看有無預(yù)檢分診點(diǎn)；有無感染性疾病科門診。發(fā)現(xiàn)一例傳染病未及時(shí)上報(bào)扣10分；無監(jiān)測(cè)資料分析、報(bào)告及反饋扣10分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣15分一項(xiàng)未建立扣5分建立不規(guī)范扣5分一項(xiàng)未設(shè)置扣5分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分八 、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理及患者醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo) （50分）（一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)法、審計(jì)法等有關(guān)財(cái)務(wù)管理法規(guī)和規(guī)定嚴(yán)格實(shí)行績效考核制度（二）物價(jià)及醫(yī)院收入分配管理嚴(yán)禁開單、開方提成，嚴(yán)禁亂收費(fèi)、分解收費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員收入分配不得與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤（三）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和患者費(fèi)用指標(biāo)門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用不高于同期、同行業(yè)、同級(jí)別醫(yī)院平均水平，門診和住院均次醫(yī)藥費(fèi)用增長不高于我國GDP增長幅度，整體控制在9%以內(nèi)（四）大力推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費(fèi)用1、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括：臨床生化至少12項(xiàng)、臨床免疫至少5項(xiàng)、臨床微生物、臨床血液、體液及各類涂片細(xì)胞學(xué)檢查項(xiàng)目，出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)必須注明檢測(cè)方法學(xué)和參考值2、醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目主要包括普通放射線片（片質(zhì)達(dá)到甲級(jí)），使用甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備的檢查項(xiàng)目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等1520555醫(yī)院是否按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的要求，將所有收支納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理；-查是否建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度、會(huì)計(jì)制度以及相應(yīng)的崗位責(zé)任制。是否建立健全并落實(shí)各項(xiàng)制度；-查財(cái)務(wù)收支預(yù)算管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度、經(jīng)費(fèi)審批制度、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度。-查定期財(cái)務(wù)分析制度，提供財(cái)務(wù)分析報(bào)告，報(bào)告中須有會(huì)計(jì)報(bào)表、相關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)及分析。是否設(shè)立并健全物價(jià)管理機(jī)構(gòu)；-查醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格是否實(shí)行公示；是否實(shí)行費(fèi)用清單制。是否建立并落實(shí)病歷記錄和費(fèi)用核查制度，是否定期進(jìn)行住院病歷自查，保證三單一致（醫(yī)囑、報(bào)告單、費(fèi)用清單），是否對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有反饋、復(fù)查、整改；-查20份歸檔病案。對(duì)于患者關(guān)于物價(jià)方面的投訴是否有記錄、有處理、有反饋；醫(yī)院是否制定績效考核制度；-查醫(yī)務(wù)人員收入分配包括獎(jiǎng)金分配是否與藥品收入掛鉤-查處方、儀器檢查、臨床科室的化驗(yàn)報(bào)告及其它特殊檢查等是否實(shí)行“開單提成”。門診患者人均費(fèi)用，與去年同期相比；出院患者人均費(fèi)用，與去年同期相比；每住院床日收費(fèi)水平，與去年同期相比；資產(chǎn)負(fù)債率控制在合適水平；醫(yī)院總資產(chǎn)收益率不低于同行業(yè)平均水平；醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)不低于同行業(yè)平均水平；業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入不高于同行業(yè)平均水平；醫(yī)療收入中，醫(yī)用材料收入比率不高于同行業(yè)平均水平；-隨機(jī)抽取在院患者病歷，現(xiàn)場(chǎng)詢問患者，了解同級(jí)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)情況。-隨機(jī)抽取在院患者病歷，現(xiàn)場(chǎng)詢問患者，了解同級(jí)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)情況。查相關(guān)制度，一項(xiàng)不符扣5分缺一項(xiàng)制度扣2分無分析報(bào)告扣3分，報(bào)告內(nèi)容缺項(xiàng)扣1分一項(xiàng)不符扣1分亂收費(fèi)、分解收費(fèi)不得分，其余一項(xiàng)做不到、一處三單不一致各扣1分，一項(xiàng)做不到扣1分未做到扣1分違規(guī)扣3分超過10%扣1分超過10%扣1分超過10%扣1分高于70%的扣1分低于10%以上扣0.5分低于5%以上扣0.5分高于5%以上扣0.5分高于15%以上扣0.5分不達(dá)標(biāo)扣1分不達(dá)標(biāo)扣1分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分九 、臨床科研及科技創(chuàng)新指標(biāo) （50分）（一）三級(jí)醫(yī)院每年開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)不少于10項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院每年開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)不少于5項(xiàng)（二）二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)表省級(jí)以上論文每100張床位不少于 3篇，三級(jí)醫(yī)院發(fā)表國家核心期刊每100張床位不少于1篇（三）省直三級(jí)醫(yī)院科研成果每年不少于5項(xiàng)，其它三級(jí)醫(yī)院科研成果每年不少于3項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院科研立項(xiàng)或成果每年不少于3項(xiàng)10101020-查醫(yī)院是否制定了學(xué)科發(fā)展的長期規(guī)劃（35年）和近期計(jì)劃、重點(diǎn)學(xué)科管理辦法。-查是否有加大重點(diǎn)學(xué)科扶持、人才培養(yǎng)的具體措施。-查醫(yī)院是否組織新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)和引進(jìn)，有年度計(jì)劃，扶持措施。-查是否制定激勵(lì)科研進(jìn)步的相關(guān)政策和措施，建立醫(yī)護(hù)人員科研能力與績效、評(píng)先、晉級(jí)的考核機(jī)制。-查已經(jīng)發(fā)表論文和科研立項(xiàng)和科研成果。缺一項(xiàng)扣4分無計(jì)劃，無扶持措施扣4分，少一項(xiàng)扣3分無政策措施扣4分少1篇（項(xiàng)）扣2分；少一項(xiàng)成果扣5分考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)判定方法得分十 、行風(fēng)建設(shè)指標(biāo) （100分）（一）落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制情況1、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)“黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，黨政齊抓共管，紀(jì)委組織協(xié)調(diào)，部門各負(fù)其責(zé)，依靠群眾支持和參與”的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制2、組織學(xué)習(xí)新修訂的關(guān)于實(shí)行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的規(guī)定3、年初簽訂本單位黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任目標(biāo)書，年中開展督導(dǎo)檢查，年終進(jìn)行考核4、加強(qiáng)責(zé)任制考核結(jié)果的運(yùn)用（二）廉政準(zhǔn)則貫徹執(zhí)行情況1、加強(qiáng)對(duì)廉政準(zhǔn)則等相關(guān)規(guī)定的宣傳學(xué)習(xí)2、認(rèn)真開展廉政準(zhǔn)則貫徹執(zhí)行情況自查自糾工作（三）行風(fēng)建設(shè)情況1、按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“管行業(yè)必管行風(fēng)”的原則，認(rèn)真落實(shí)糾風(fēng)工作責(zé)任制2、深入開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。全院規(guī)模的教育學(xué)習(xí)次數(shù)每年不少于4次3、深入組織學(xué)習(xí)刑法修正案（六）和最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見，教育覆蓋面達(dá)到100%，知曉率達(dá)到100%4深入開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生文化建設(shè)，多形式、多渠道樹立典型人物，宣傳典型事跡，每年在新聞媒體宣傳不少于12次，創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)簡報(bào)每年不少于12期5、認(rèn)真抓好醫(yī)德考評(píng)制度的落實(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制6、認(rèn)真落實(shí)院務(wù)公開制度，推動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策7、滿意度調(diào)查出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)回訪滿意度90門診滿意度90職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度90患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度90患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度9055155555