75道病例分析-電子版筆記.doc

. 75個病例分析 -2017-1：慢性阻塞性肺疾病診斷：只要看到老年人咳嗽數(shù)年，出現(xiàn)桶狀胸，叩診過清音注意：如題目出現(xiàn)感染突然加重幾天,則加上急性加重期 如出現(xiàn)意識障礙，則副診斷：肺性腦病 如出現(xiàn)Pao2小于60，Paco2大于50=二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2正?；蛳陆?，小于50 =一型呼吸衰竭 如出現(xiàn)突發(fā)胸痛、叩診鼓音，副診斷自發(fā)性氣胸 如下肺聞及濕性啰音：X肺下肺肺炎 COPD+肺動脈高壓+右心衰體征=慢性肺心病鑒別診斷：支氣管擴(kuò)張，支氣管哮喘，肺結(jié)核，肺癌，特發(fā)性肺纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎。輔助檢查：肺功能檢查，胸部X線，胸部CT，血?dú)夥治觯Ｒ?guī)，痰培養(yǎng)+藥敏試驗。治療原則：休息 氧療（持續(xù)低流量） 抗生素抗感染治療，支氣管舒張劑，必要時糖皮質(zhì)激素，并發(fā)癥治療，加強(qiáng)教育，戒煙等康復(fù)治療。 2：支氣管哮喘診斷：只要看到反復(fù)發(fā)作的喘息，與刺激與季節(jié)有關(guān) 只要看到反復(fù)發(fā)作喘息，支氣管擴(kuò)張劑有效 持續(xù)干咳+抗生素?zé)o效+支氣管擴(kuò)張劑有效=咳嗽變異型哮喘注意：如出現(xiàn)Pao2小于60，Paco2大于50=二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2正?；蛳陆?，小于50=一型呼吸衰竭鑒別診斷：心源性哮喘，COPD，急性過敏性肺炎，大氣道狹窄，慢性喘息性支氣管炎，支氣管肺癌。輔助檢查：肺功能檢查，支氣管舒張試驗 激發(fā)試驗，胸部X線，胸部CT，血?dú)夥治觯Ｒ?guī)，痰培養(yǎng)+藥敏試驗，變應(yīng)原檢查。治療原則：脫離變應(yīng)原，支氣管舒張劑，氧療，必要時抗生素，必要時機(jī)械通氣，并發(fā)癥治療，加強(qiáng)教育，戒煙等康復(fù)治療。3：支氣管擴(kuò)張（助理不考）診斷： 只要看到咳嗽、咳痰、咯血數(shù)年 只要看到咳嗽、咳痰+X線可見囊狀影、囊腔 雙軌證 卷發(fā)征注意事項：如果有WBC升高，下肺有濕啰音:那側(cè)下肺肺炎應(yīng)注意有無陳舊性肺結(jié)核病史 鑒別診斷：慢性支氣管炎，肺膿腫，肺結(jié)核，先天性肺囊腫，彌漫性泛細(xì)支氣管炎。輔助檢查：X線檢查，胸部CT，（高分辨率CT確診）支氣管造影，纖維支氣管鏡。治療原則：保持呼吸道通暢，控制感染，手術(shù)治療，對咯血的處理，健康教育。4、肺炎 診斷： 只要題目出現(xiàn)哪側(cè)下肺濕性啰音=*側(cè)肺炎 只要看到受涼后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳痰WBC升高=*側(cè)肺炎 注意：診斷肺炎一定要寫哪側(cè)肺炎 如果出現(xiàn)胸片可見肋膈角消失，有弧形影，副診斷：肺炎性胸腔積液鑒別診斷：支氣管炎，支氣管異物，支氣管哮喘，肺結(jié)核，不同病原體所致肺炎。實驗室檢查：胸片，胸部CT，痰培養(yǎng)+藥敏試驗。痰找癌細(xì)胞，痰找結(jié)核桿菌，必要時行纖維支氣管鏡檢查，嚴(yán)重感染時昨血?dú)夥治?，肝功能等檢查，胸腔積液者昨胸水常規(guī)生化檢查。治療原則：休息，營養(yǎng)支持，使用抗生素控制炎癥，改善通氣，對癥治療，防治并發(fā)癥。5：肺結(jié)核診斷：只要看到低熱、盜汗、乏力、咳嗽+抗生素治療無效+ESR（血沉）增快。血沉正常15。注意：出現(xiàn)胸痛、胸水、ADA大于45，副診斷：結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎那，COPD，支氣管擴(kuò)張，肺癌，肺膿腫，縱膈和肺門疾病，淋巴瘤等。輔助檢查：結(jié)核分枝桿菌檢查，胸部X片，必要時胸部CT檢查，纖維支氣管鏡檢查，細(xì)菌結(jié)核菌素試驗，血肝腎功能檢查。治療原則：休息，加強(qiáng)支持治療，按”早期，聯(lián)合，規(guī)律，全程，適量“的原則治療性行抗結(jié)核治療”對癥處理，必要時糖皮質(zhì)激素治療。6：肺癌（支氣管肺癌）診斷：只要看到老人刺激性咳嗽，痰中帶血、體重下降=支氣管肺癌注意：如有發(fā)熱，肺部大片致密影=阻塞性肺炎 有無惡性胸腔積液的副診斷。LDH大于500就是惡性胸腔積液鑒別診斷：肺結(jié)核，肺部炎癥，肺膿腫，肺部其他腫瘤，縱膈淋巴瘤。輔助檢查：胸部X線，胸部CT，痰細(xì)胞檢查，纖維支氣管鏡，經(jīng)胸部穿刺活檢，腫瘤標(biāo)志物檢測，放射性核素肺掃描檢查。治療原則：外科手術(shù)治療，放療治療，化學(xué)藥物治療，中醫(yī)中藥治療以及免疫治療等，肺癌首選手術(shù)。中央型肺癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療選擇放療+化療，轉(zhuǎn)移到胸壁選擇電化學(xué)治療，小細(xì)胞癌首選化療。7：呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2大于50=二型呼吸衰竭Pao2小于60，Paco2正?；蛳陆?，小于50=一型呼吸衰竭PH小于7.35=酸中毒：PH大于7.45=堿中毒、呼吸性PH低-代酸 高-代堿 PaCO2,35-45：高呼酸 低呼堿HCO3，22-27：低代酸 高代堿鑒別診斷：引起呼衰的病因鑒別。輔助檢查：明確原發(fā)病的相關(guān)檢查、誘因檢查、感染病原學(xué)檢查、心肝腎功能檢查ECG,UCG等、電解質(zhì)酸堿平衡檢查。治療原則：保持呼吸道通暢、氧療、必要時機(jī)械通氣、病因治療，一般支持治療、糾正酸堿 衡水電解質(zhì)紊亂、處理并發(fā)癥。8：血胸和氣胸診斷：只要看到外傷后胸痛，口唇發(fā)紺，叩診鼓音，呼吸音消失，氣管偏見側(cè)、肋間隙飽滿、受傷部位有皮下氣腫或握雪感=*側(cè)張力性氣胸胸外傷+氣管向健側(cè)移位+叩診濁音+呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液（血胸）只要看到刀刺傷后明顯呼吸困難，縱隔撲動、傷口有氣泡冒出，X側(cè)開放性氣胸。如果此時叩診上部為鼓音，下部為實音，血壓下降。X側(cè)血?dú)庑?。胸部外?呼吸困難+胸廓飽滿+呼吸音減弱+胸片顯示七雄線=閉合性氣胸鑒別診斷：胸腔積液間之間的鑒別（血胸與結(jié)核性、惡性） 氣胸與支氣管哮喘、急性心梗、肺栓塞、肺大泡等鑒別。輔助檢查：胸部X線、胸部CT、胸腔穿刺。治療原則：（1）一般氣胸的治療：觀察、穿胸抽氣、胸腔閉式引流、抗生素、止痛、祛痰。 （2）張力性氣胸的治療：糾正休克、輸血補(bǔ)液、保持呼吸道通暢、吸氧、預(yù)防感染。緊急救治：排氣減壓、胸腔閉式引流。內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療。 （3）血胸的治療：鎮(zhèn)靜止痛、止血補(bǔ)液糾正血容量、胸腔閉式引流、活動性出血手術(shù)探查。注意：有無失血性休克，有無肋骨骨折9：肋骨骨折診斷：外傷后出現(xiàn)肋骨的異常活動，骨擦音=X側(cè)肋骨骨折。如果是多根骨折=X側(cè)多根肋骨骨折。肋骨骨折+反常呼吸=多根多處肋骨骨折。注意：胸部皮下氣腫或握雪感=*側(cè)張力性氣胸。如果此時叩診上部為鼓音，下部為實音，血壓下降=X側(cè)血?dú)庑?。注意：有無失血性休克。鑒別診斷：胸壁軟組織損傷、心梗、主動脈夾層。警醒活動性出血、張力性氣胸。輔助檢查：胸片、胸部CT。治療原則：止痛、胸壁固定。防治并發(fā)癥、對癥支持治療。10：心衰診斷：只要看到突發(fā)心悸、氣促，雙肺布滿濕啰音急性左心衰 只要看到突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰急性左心衰 長期心臟病史+水腫+（重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）+胸腔積液+肝大、肝頸靜脈回流征（+）、頸靜脈怒張=慢性右心衰。心力衰竭分期：（A期）二無無癥狀無改變。（B期）有結(jié)構(gòu)、無改變。（C期）二有有結(jié)構(gòu)、有癥狀（D期頑固、尋找病因、對癥治療）。心力衰竭分級：NYHA（非急性心肌梗） 1級：一般活動無。 2級：一般活動有。 3級：小于一般。 4級：休息狀態(tài)。 Killip：（急性心梗） 一：無。 二：啰半（啰音范圍1/2肺野）。 三：腫（啰音范圍1/2肺野、肺水腫）。 四：休克（有心源性休克、血壓小于90-60。）鑒別診斷：支氣管哮喘、心包積液、肝硬化腹水伴下肢水腫.輔助檢查：胸部X線、超聲心動、BNP。放射性核素檢查、運(yùn)動試驗、血流動力學(xué)檢查、治療原則：（1）慢性心衰治療：病因治療、一般支持治療（休息、限制鈉鹽攝入）、藥物治療（利尿劑、腎素-血管緊張素-ACEI、p受體拮抗劑、正性肌力藥、鈣通道阻滯藥）。 （2）急性心衰治療：坐位、雙腿下垂、高流量吸氧、嗎啡、快速利尿、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物。注意：只要是心衰必須加心功能分級 心衰時請注意有無冠心病的既往史，有無合并心律失常。11：心律失常（助理不考）只要看到P波消失出現(xiàn)小f波/第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短促，心率絕對不齊=房顫如果正在發(fā)作，可以診斷快速性心房顫動。（鋸齒狀撲動波稱為F波）=不完全性代償間歇。如果既往發(fā)作=陣發(fā)性心房顫動只要看到間斷心悸，可自行好轉(zhuǎn)，突發(fā)突止180次左右（150-250）節(jié)律規(guī)則，QRS波群正常=陣發(fā)性室上性心動過速只要看到心率小于40次，心房與心室活動各自獨(dú)立、互不相關(guān)出現(xiàn)大炮音=三度房室傳導(dǎo)阻滯注意：心律失常時有無高血壓的副診斷12：冠心病包括陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死、心絞痛，以上疾病的診斷是，必須先給予冠心病大診斷。如：1：冠心病 2：急性心肌梗死突發(fā)胸痛30分鐘（數(shù)小時），ST段弓背向上抬高=急性心肌梗死（如果基礎(chǔ)扎實，可根據(jù)心電圖寫上那的心肌梗死）II、III、avF下壁，V1-V5廣泛前壁中老年人+吸煙史+胸痛35分鐘+服硝酸甘油緩解+ST段俠義=心絞痛前間123. 局前345. 前側(cè)567. 廣前1-5. 下間123， 下側(cè)567，見下加F,見側(cè)加L。正后有78， 高側(cè)L8（高側(cè)：1-avL，V8對應(yīng)冠脈左旋支）。突發(fā)胸痛數(shù)分鐘，ST段壓低，硝酸甘油或消息可以緩解，病情大于2個月，穩(wěn)定性心絞痛。小于2個月，不穩(wěn)定性心絞痛。癥狀越來越重，次數(shù)越來越多，惡化性心絞痛。ST段一過性太高-變異性心絞痛注意：冠心病下1：主診斷 2：心功能分級 3：有無高血壓、心律失常副診斷。心絞痛鑒別診斷：其他類型心絞痛、急性心肌梗死、X綜合征、心肌病、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)癥。心絞痛輔助檢查：心電圖、超生心動圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗、血清心肌壞死標(biāo)志物、放射性核素檢查、胸部X線、血?dú)夥治觥⒛δ軝z查、冠脈造影、血常規(guī)、血脂、血糖。心絞痛治療原則：（1）穩(wěn)定型心絞痛治療：發(fā)作期休息、藥物治療（硝酸甘油含服）：緩解期病因治療：改善生活方式、藥物治療、（硝酸酯類、鈣通道阻滯劑）中醫(yī)中藥、介入治療、手術(shù)治療、預(yù)防治療。 （2）不穩(wěn)定型心絞痛治療：一般處理、藥物治療、（嗎啡、硝酸甘油p受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、）抗凝抗栓治療、他汀類藥物治療、必要時介入。心肌梗死鑒別診斷：心絞痛、主動脈夾層、急性肺栓塞、急腹癥、急性心包炎。輔助檢查：動態(tài)心電圖、超聲心動圖、血心肌壞死標(biāo)志物監(jiān)測、放射性核素掃描、腹部B超,BNP，胸部X線，冠脈造影，血?dú)夥治?，血生化等。治療原則：一般治療，解除疼痛，抗凝抗栓治療，再灌注心?。ㄈ芩?，介入）尿激酶 鏈激酶，消除心律失常、抗休克、治療心衰、恢復(fù)期治療、并發(fā)癥處理、二及預(yù)防。 肌紅蛋白-1-2小時出現(xiàn)、12小時高峰、持續(xù)1-2天肌鈣蛋白I(cTnI)-3-4小時出現(xiàn)、11-24小時高峰、持續(xù)7-10天肌酐蛋白T（cTnT）-3-4小時出現(xiàn)、24-48小時高峰、持續(xù)10-14天肌酸激酶同工酶（CK-MB）-4小時出現(xiàn)、16-24小時高峰、持續(xù)3-4天乳酸脫氫酶（LDH）8-10小時出現(xiàn)、48-72小時高峰、持續(xù)1-2周13：高血壓只要血壓大于140/90高血壓 分級： 收縮壓 舒張壓1級 140-159 90-99 2級 160-179 100-109 3級 180 110 單純收縮期高血壓： 140 90危險因素：六個-吸煙、年齡、家族史、高脂、高糖（正常3，9-6,1）、高體重（BMI28肥胖）。體重指數(shù)=公斤身高平方 一級 二級 三級無其他危險因素 低危 中危 高危1-2個危險因素 中危 中危 很高危 3個危險因素或靶器官損害 中危 高危 很高危有并發(fā)癥或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危鑒別診斷：主動脈夾層、腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥。輔助檢查：尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖眼底檢查、超聲心動圖、雙腎及雙腎上腺多普勒超生。治療原則：低鹽低脂飲食、戒煙、運(yùn)動及、減肥等一般治療、降壓藥規(guī)律終身服用。并發(fā)癥防治。分層：只要高血壓有糖尿病，很高危注意：副診斷有無心臟擴(kuò)大，有無心律失常 老人是否是收縮期高血壓 并注意心功能分級14：心臟瓣膜病-舒：舒主閉嘆、二窄隆收：二閉吹、主窄噴只要考到心臟瓣膜病，必須先給風(fēng)濕性心臟病的大診斷如:風(fēng)濕性心臟病：1、 二尖瓣狹窄2、 有無心臟擴(kuò)大3、 心功能分級4、 有無心律失常心尖部舒張期隆隆樣雜音=二尖瓣狹窄心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音=二尖瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第3肋（右2）舒張期嘆氣樣雜音=主動脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第3肋（右2）收縮期噴射樣雜音=主動脈瓣狹窄（1）二狹：呼吸困難、急性大咯血、粉紅色泡沫痰、梨形心。（2）二閉：急性左心衰或右心衰。（3）主閉：呼吸困難、心絞痛、暈厥。（4）主閉：心悸、心絞痛、AF雜音、周圍血管征。輔助檢查：X線、心電圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查、造影檢查。治療原則：一般支持治療、預(yù)防感染、外科手術(shù)治療（人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜成形術(shù)）。15：結(jié)核性心包炎（助理不考）只要看到潮熱、乏力等結(jié)核中毒診斷、干咳、聲嘶+心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)結(jié)核性心包炎，如果有氣短、奇脈，心界向兩側(cè)擴(kuò)大心包積液的副診斷注意：有無肺結(jié)核病史的副診斷鑒別診斷：腫瘤性心包炎、化膿性心包炎、急性非特異性心包炎、慢性肺源性心臟病、心臟損傷后綜合征。輔助檢查：血常規(guī)、血沉、血生化、結(jié)核菌素試驗，X線胸片、心電圖、超聲心動圖、心包穿刺積液檢查、尿常規(guī)及肝腎功能檢查、磁共振檢查、必要時心包穿刺活檢術(shù)。治療原則：一般治療、心包穿刺緩解癥狀、病因治療。16：胃食管反流病只要看到反酸燒心+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶、抗酸藥可緩解=胃食管反流病鑒別診斷：引起胸痛的其他疾病鑒別（如冠心病）、與引起吞咽困難疾病的鑒別（如食管腫瘤）與引起慢性咳喘的疾病鑒別（如慢性咽炎、慢性支氣管炎、哮喘支擴(kuò)），與其他反酸、胃灼傷熱癥狀疾病鑒別（胃炎、消化性潰瘍）。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查、食管PH監(jiān)測、食管鋇餐檢查、食管滴酸試驗、食管測壓。治療原則：一般治療（改善生活方式和飲食習(xí)慣），藥物治療（促胃動力藥、抑酸劑、抗酸劑）內(nèi)鏡下治療、抗反流手術(shù)治療、并發(fā)癥的治療。17：食管癌只要看到中老年人進(jìn)行性吞咽困難+進(jìn)食哽噎感+龕影=食管癌鑒別診斷：食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張、食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥。輔助檢查：食管X線鋇餐、內(nèi)鏡、 CT掃描、頭顱CT、骨掃描。治療原則：手術(shù)治療、營養(yǎng)支持、放療、對癥處理。18：胃炎只要看到服用了非甾體抗炎藥或飲食不潔+出現(xiàn)了腹痛、血便、嘔血=急性糜爛性出血性胃炎只要看到食欲下降，惡心噯氣+壁細(xì)胞抗體陽性PCA(+),內(nèi)因子抗體IFA(+)=A型萎縮性胃炎非萎縮性胃炎：胃粘膜紅黃相間 以紅為主、粘膜皺襞腫脹增粗、出血點(diǎn)、斑，粘膜水腫滲出等。萎縮性胃炎：粘膜紅白相間、以白為主、粘液減少、粘膜變薄血管透顯、色澤灰暗、黏膜可呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。鑒別診斷：急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化性潰瘍輔助檢查：胃鏡及活組織檢查、幽門螺桿菌監(jiān)測。治療原則：去除病因、對癥治療、應(yīng)用抑酸劑及胃粘膜保護(hù)劑（硫糖鋁）、解痙止痛、對于出血明顯著應(yīng)補(bǔ)充血容量。MCV大于100巨幼紅細(xì)胞性貧血MCV小于80缺鐵性貧血19十二指腸潰瘍 看到上腹疼痛數(shù)年，夜間或者饑餓發(fā)生=十二指腸潰瘍20胃潰瘍慢性病程、上腹部疼痛數(shù)年+周期性節(jié)律性+嘔血、黑便=消化性潰瘍看到上腹疼痛數(shù)年，餐后發(fā)生=胃潰瘍?nèi)绻泻诒恪⒂屑S便隱血（+），有上消化道出血如果有嘔吐隔夜宿食，有幽門梗阻如果有刀割樣疼痛，板狀腹+膈下游離氣體+肝濁音界消失有穿孔消化性潰瘍穿孔：鑒別診斷：急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急腹癥。穿孔輔助檢查：立位腹部X線平片、腹部CT或B超、診斷性腹腔穿刺。穿孔：治療原則：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素治療、急診手術(shù)治療。如果有板狀腹，全腹壓痛，反跳痛，彌漫性腹膜炎鑒別診斷：胃癌、膽道疾病、促胃泌素瘤。輔助檢查：胃鏡、X線鋇餐、幽門螺桿菌檢測、胃液分泌和血清胃泌素檢測。治療原則：一般治療（消除有害的危險因素、避免應(yīng)用致潰瘍藥和戒煙）藥物治療（抑制胃酸分泌藥物和保護(hù)胃粘膜藥物）手術(shù)治療。21：胃癌老年男性，上腹疼痛，體重減輕，貧血消瘦=胃癌如果有鎖骨的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=進(jìn)展期胃癌請注意有無貧血，幽門梗阻的副診斷胃癌鑒別診斷：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。輔助檢查：纖維胃鏡、X線、B超、CT檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查。治療原則：手術(shù)治療（根治性切除、姑息性手術(shù)）、內(nèi)鏡下治療、化療。22：肝硬化乙肝多年+蜘蛛痣或脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成+移動性濁音（+）、液波震顫（+）=乙肝肝硬化（失代償期）中老年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血。如果有全腹緊張壓痛、反跳痛自發(fā)性腹膜炎如果脾大、紅細(xì)胞、血小板減少脾功能亢進(jìn)鑒別診斷：（1）肝脾腫大的鑒別診斷：如有血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大、淤血性肝腫大、血吸蟲病等、必要時做肝穿刺活檢。 （2）腹水的鑒別診斷：如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腫瘤等。 （3）肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。輔助檢查：血尿糞常規(guī)、肝功能試驗、血清免疫學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、肝穿活檢、腹腔鏡檢查、腹水檢查、靜脈壓檢測。治療原則：一般治療（休息、飲食）抗纖維化治療、腹水治療（限制水鈉攝入，合理使用抗利尿劑提高血漿膠體滲透壓、手術(shù)治療、自身腹水濃縮回收）門靜脈高壓手術(shù)治療、并發(fā)癥治療。23：原發(fā)性肝癌只要看到乙肝病史多年+右上腹痛加重+體重下降+AFP升高，AFP大于200+B超占位，診斷原發(fā)性肝癌鑒別診斷：轉(zhuǎn)移性肝癌、肝良性腫瘤、病毒性肝炎,肝膿腫、肝局部脂肪浸潤、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。輔助檢查：肝癌標(biāo)記物檢測AFP、影像學(xué)檢查（超聲檢查、CT、MRI、肝血管造影、選擇性肝動脈造影）、肝穿活檢。治療原則：手術(shù)治療、局部治療、放射治療、生物和免疫治療。24、膽道疾病只要看到腹痛、發(fā)熱、黃疸+白細(xì)胞大于20=急性梗阻性化膿性膽管炎。只要看到腹痛發(fā)熱、黃疸+白細(xì)胞小于20=急性膽管炎膽囊切除術(shù)后，進(jìn)食油膩食物，出現(xiàn)腹痛=膽管結(jié)石25：胰腺炎只要看到上腹痛，向腰背部反射，血尿淀粉酶上升=胰腺炎?？从袩o出血壞死、休克，有重癥急性胰腺炎。沒有是-輕癥急性胰腺炎。鑒別診斷：急性消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。輔助檢查：血尿淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、血清脂肪酶、腹部平片、B超、CT。治療原則：禁食、胃腸減壓、積極補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡、止痛、抑制胰液外分泌及胰酶活性、營養(yǎng)支持、內(nèi)鏡治療。26：潰瘍性結(jié)腸炎看到左下腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便、抗生素?zé)o效，+結(jié)腸鏡全結(jié)腸潰瘍、黏膜顆粒狀=大便鏡檢WBC15個=潰瘍性結(jié)腸炎如果腹瀉4次 輕型潰瘍性結(jié)腸炎，便血輕或無、無發(fā)熱、貧血無或輕，血沉正常。6次，重型潰瘍性結(jié)腸炎明顯黏液膿血便、體溫37.5、脈搏90、血紅蛋白100.鑒別診斷：慢性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性結(jié)腸炎、阿米巴腸炎、血吸蟲病、克羅恩病、大腸癌、腸易激綜合征。輔助檢查：血液檢查、糞便檢查、自身抗體檢測、結(jié)腸鏡檢查、X線鋇餐灌腸檢查。治療原則：注意身體、飲食和營養(yǎng)，氨基水楊酸制劑應(yīng)用，急性發(fā)作可用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑、手術(shù)治療。27：腸梗阻看到痛、吐、脹、閉+肛門停止排便排氣+腹平片示液平面=腸梗阻看到痛、吐、脹、閉，排氣、排便減少、數(shù)月=慢性不完全性腸梗阻看到痛、吐、脹、閉，排氣、排便減少、數(shù)月，今日加重=慢性不完全性腸梗阻 急性發(fā)作如果以前沒有，第一次出現(xiàn)痛、吐、脹、閉，肛門完全停止排氣、排便=急性完全性腸梗阻注意：有無高血壓、低血鉀的副診斷鑒別診斷：胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽石癥、急性闌尾炎。輔助檢查：腹部B超 大便檢查、腹部立位X線檢查。治療原則：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、防止感染、對癥、手術(shù)。28：直、結(jié)腸癌看到老年男性膿血便+直腸刺激征+直腸指診+觸及腫塊、指套染血=直腸癌看到老年消瘦、體重下降+大便潛血（+）=直腸癌看到老年消瘦、腹部隱痛+體重下降+可觸及腹部腫塊+指診（陰性）=結(jié)腸癌、鑒別診斷：痢疾、痔、炎癥性腸炎、腸結(jié)核、直腸息肉。輔助檢查：大便潛血檢查、直腸指診、內(nèi)鏡檢查、鋇餐灌腸檢查、腫瘤編織物監(jiān)測。治療原則：手術(shù)治療、化療、營養(yǎng)支持、中醫(yī)中藥、注意：有無高血壓的診斷29：腸結(jié)核（助理不考）低熱盜汗+腹瀉便秘相交替+X線跳躍癥+右下腹包塊，激惹癥=腸結(jié)核鑒別診斷：克羅恩、結(jié)腸癌、腸寄生蟲病。輔助檢查：血沉，糞便檢查，X線檢查、結(jié)腸鏡檢查。治療原則：休息及營養(yǎng)、抗結(jié)核化療藥物應(yīng)用、對癥治療、手術(shù)治療。30：結(jié)核性腹膜炎低熱盜汗+腹痛+ESR上升+腹部膨隆，揉面感=結(jié)核性腹膜炎鑒別診斷：腹腔惡性腫瘤、肝硬化腹水、克羅恩病、傷寒、腸梗阻等。輔助檢查：血象紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗、腹水檢查、腹部B超、X線腹腔鏡檢查。治療原則：抗結(jié)核化療藥物應(yīng)用、手術(shù)治療、如有腹水適當(dāng)做放水。31：闌尾炎先有臍周痛，再有轉(zhuǎn)移性右下腹痛=急性闌尾炎如果體溫升高血白細(xì)胞上升=急性化膿性闌尾炎必須注意有無局限性腹膜炎的診斷鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔、胰腺炎、輸尿管結(jié)石、黃體破裂、急性胃腸炎、同類急腹癥。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)、腹部B超和立位X線平片、血HCG測定、血尿淀粉酶測定。治療原則：手術(shù)治療、膿腫引流、抗生素應(yīng)用、對癥處理。32肛周疾病肛門有一小腫物突出，伴鮮血滴出，可自行還納，無疼痛=內(nèi)痔排便時肛門劇痛(便時痛+便后攣縮痛)，便后鮮血，無突出（肛裂+前哨痔+痔乳頭肥大）=肛裂排便是有一紫色腫物突出，伴有痛、鮮血便=血栓性外痔肛門周圍有一腫塊，發(fā)紅、有波動感=肛周膿腫間斷少量黏液膿血從瘺管溢出+（外口+瘺管+內(nèi)口）鑒別診斷：良性疾病 病變之間進(jìn)行鑒別、與肛門直腸惡性病變的鑒別、與其他部位疾病在肛門直腸的表現(xiàn)鑒別輔助檢查：直腸鏡、或纖維結(jié)腸鏡檢查、局部穿刺檢查、根據(jù)需要選用（如瘺管造影、腫瘤標(biāo)記物、凝血功能）治療原則：根據(jù)疾病種類、程度選用一般治療、手術(shù)治療或注射治療。33：腹外疝腹股溝有一包塊=X側(cè)腹股溝疝如果出現(xiàn)數(shù)小時不能還納=X側(cè)腹股溝疝 嵌頓如果包塊很容易回納=X側(cè)腹股溝疝 易復(fù)性40歲以上婦女+腹股溝韌帶下方包塊+急性腸梗阻=股疝老年男性+腹股溝半球形包塊+絕不進(jìn)入陰囊=腹股溝直疝青年男性+腹壓增高+右下腹腫塊+（站立明顯+平臥縮小）+進(jìn)入陰囊=腹股溝斜疝。注意：有無急性腸梗阻的副診斷鑒別診斷：脂肪瘤 鞘膜積液、重大的淋巴結(jié)、髂要部結(jié)核性膿腫、曲張靜脈團(tuán)塊。輔助檢查;腹部B超，胸腰X線治療原則：手術(shù)治療 對癥。34：閉合性腹部損傷無論是肝破裂、脾破裂、腸破裂，先寫閉合性腹部損傷大診斷外傷后嚴(yán)重內(nèi)出血，不凝血，左上腹外傷史=脾破裂外傷后既有內(nèi)出血，又有腹膜刺激征：右上腹外傷史=肝破裂外傷后只有嚴(yán)重腹膜刺激征=消化道破裂 腸破裂注意：別忘記腹膜炎的副診斷 別忘記休克貧血的副診斷鑒別診斷：是單純性腹壁損傷還是有內(nèi)臟損傷、是實質(zhì)性還是空腔臟器、與其他臟器損傷相鑒別、有無其他部位臟器或臟器的合并損傷。輔助檢查：X線平片、B超、TC、腹腔穿刺。治療原則：嚴(yán)密觀察病情變化、建立靜脈通道、抗休克、抗感染、做好術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療。35：腎炎只要看到兒童上呼吸道感染+血尿+蛋白尿+水腫+C3下降+抗“O”升高=急性腎小球腎炎36：慢性腎小球腎炎腎炎病史多年+蛋白尿（1-3g/24h）+水腫+高血壓1年=慢性腎小球腎炎如果給SCr,請給予腎功能X期 不全代償177 不全失償442 腎衰肌酐707 707上尿毒癥如果給腎小球濾過率=慢性腎臟病XX期 CKD（慢性腎衰）分期 GFR（腎小球濾過率） SCr（血肌酐） 1期 90 2期 60-89 177（不全代償177） 3期 30-59 422（不全失代償422、氮質(zhì)血癥期177-422） 4期 15-29 腎衰肌酐707（422-707） 5期 15 707上尿毒癥急性腎小球腎炎:鑒別診斷：以急性腎病綜合征引起的腎小球腎炎、激進(jìn)性腎小球腎炎、全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累。輔助檢查：24小時尿蛋白定量、血肌酐和24小時肌酐清除率、鏈球菌感染病原學(xué)檢查、血C3補(bǔ)體水平檢測。治療原則：一般治療、治療感染灶、對癥治療。慢性腎小球腎炎：鑒別診斷：繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎損害、其他腎小球疾病、AIport綜合征、慢性腎盂腎炎。輔助檢查：尿紅細(xì)胞位相24h蛋白尿定量、腎功能、乙肝五項、抗核抗體、雙腎B超、必要時腎活檢。治療原則：限鹽、積極控制高血壓、避免勞累、感染、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物。注意：有無高血壓，有腎性高血壓有無血紅蛋白下降，有 腎性貧血血鉀6.8 高鉀血癥37：膀胱炎，腎盂腎炎女性+尿頻、尿急、尿痛+無發(fā)熱、無腰痛=急性膀胱炎尿頻、尿急、尿痛+發(fā)熱、腰痛+腎區(qū)叩痛+膿尿+白細(xì)胞管型=急性腎盂腎炎間斷尿頻、尿急、尿痛數(shù)年+白細(xì)胞管型=慢性腎盂腎炎鑒別診斷：上下尿路感染鑒別。輔助檢查：尿培養(yǎng)、尿找結(jié)核菌真菌等、血肌酐、雙腎B超及CT及腎盂造影、女性患者可行婦科檢查治療原則誘因 根據(jù)不同病因選擇抗生素對癥處理、預(yù)防復(fù)發(fā)。38：結(jié)石（助理不考）(陣發(fā)性腰背部或上腹部絞痛)腰痛+血尿=尿路結(jié)石腰痛+血尿+輸尿管擴(kuò)張=X側(cè)輸尿管結(jié)石腎盂內(nèi)有強(qiáng)回聲影=X側(cè)腎盂結(jié)石排尿突然中斷，變換體位恢復(fù)=膀胱結(jié)石鑒別診斷：腎臟輸尿管結(jié)石鑒別、膀胱腫瘤 尿路感染。輔助檢查：B超、泌尿系平片、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、放射性核素腎顯影、內(nèi)鏡檢查。治療原則：病因治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石、輸尿管取石或碎石、開放手術(shù)治療。39：前列腺增生（助理不考）中老年男性，夜尿增多，進(jìn)行性加重的排尿困難+直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺增大)=前列腺增生注意有無急性尿潴留的副診斷鑒別診斷：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。輔助檢查：B超、膀胱鏡檢、尿流率檢查、前列腺特異抗原測定、放射性核素腎圖。治療原則：觀察等待、藥物治療（a1受體阻滯劑、5a-還原酶抑制劑）手術(shù)治療、物理治療。40：CKD分期多年腎臟病史+血肌酐升高+血尿素氮升高=慢性腎衰竭鑒別診斷：與急性腎功能不全鑒別。輔助檢查：尿常規(guī)、血紅細(xì)胞位相、24h蛋白尿定量、雙腎B超、血肌酐、腎小球濾過率 血常規(guī)、血生化。治療原則：營養(yǎng)治療、維持水電解質(zhì)平衡、控制高血壓、清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物、透析治療。41：輸卵管妊娠（異位妊娠）已婚女性，停經(jīng)腹痛、陰道流血+宮頸舉痛+搖擺痛+后穹窿飽滿+腹腔內(nèi)出血休克+HCG（+）=X側(cè)輸卵管妊娠鑒別診斷：流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫體扭轉(zhuǎn)。輔助檢查：血尿hCG檢測、超聲檢查、陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜病理檢查。治療原則：補(bǔ)充血容量：在抗休克的同時立刻手術(shù)。一定要注意失血性休克的副診斷42：急性盆腔炎人流、上環(huán)后、刨宮產(chǎn)史+腹痛發(fā)熱、陰道分泌物增多+宮頸舉痛=急性盆腔炎鑒別診斷：急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫體扭轉(zhuǎn)。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、B超、腹腔鏡。治療原則：抗生素治療為主、注意休息、必要時輔以手術(shù)治療。43：宮頸癌（助理不考）中老年女性，接觸性出血=宮頸癌中老年女性，陰道不規(guī)則出血+宮頸有一菜花樣腫物=宮頸癌鑒別診斷：子宮柱狀上皮移位、子宮肌瘤、子宮結(jié)核、子宮乳頭瘤、子宮息肉。輔助檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)、陰道鏡活組織檢查、宮頸錐切術(shù)、超聲檢查、盆腔CT。治療原則：手術(shù)治療、放療化療、IIB以上或不能耐受手術(shù)的早期宮頸癌患者應(yīng)行放療或同步化療。如果基礎(chǔ)扎實，請加上分期： I期：局限于宮頸內(nèi) II期：陰道上2/3 -（IIA）期 宮頸浸潤主韌帶（IIB）期 III期：陰道下1/3處（IIIA）期 向下-骨盆壁（IIIB）期注意：有無慢性失血性貧血的副診斷44：子宮肌瘤（助理不考）多少嘗點(diǎn)肌塊育齡女性+經(jīng)量增多+經(jīng)期延長+貧血+子宮肌層有腫塊=子宮肌瘤鑒別診斷：妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜移位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形。輔助檢查：血常規(guī)及凝血功能檢查、B超、宮腔鏡或腹腔鏡檢查。治療原則：隨訪觀察、藥物治療、手術(shù)治療（肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)）。千萬別忘記，缺鐵性貧血的副診斷45：卵巢癌中老年婦女+腹脹+子宮后方/附件區(qū)（子宮直腸陷凹處觸及囊實性包塊），=可見血流信號卵巢癌中老年婦女+附件區(qū)有一腫物+CA125升高=卵巢癌（卵巢上皮性腫瘤）鑒別診斷：卵巢瘤樣病變、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性腹膜炎、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、生殖道以外的腫瘤。輔助檢查：B超、腹部X線腹部CT、腫瘤標(biāo)記物（CA125-上皮性腫瘤、AFP-內(nèi)胚竇瘤、性激素-顆粒細(xì)胞瘤）、腹腔鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查。治療原則：手術(shù)治療、放療、化療。46：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)附件區(qū)有一囊性包塊，張力高，邊界清+體位改變突發(fā)腹痛卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎、輔助檢查：B超血清CA125.治療原則：盡快行剖腹或腹腔探查術(shù)。47：缺缺性貧血面色蒼白十MCV80 MCHC32=缺缺性貧血面色蒼白十中央淡染區(qū)擴(kuò)大=缺鐵性貧血48：再生障礙性貧血三系減少十胸骨無壓痛，肝脾無腫大=再生障礙性貧血49：白血病三系減少+胸骨有壓痛、肝脾有腫大=急性白血病三系減少+胸骨有壓痛、肝脾有腫大+淋巴結(jié)腫大=急性淋巴細(xì)胞白血病三系減少+胸骨有壓痛、肝脾有腫大+淋巴結(jié)腫大+DIC=急性早幼粒細(xì)胞白血病M3三系減少+胸骨有壓痛、肝脾有腫大+非特異酯酶、能夠被NAF抑制=急性單核顆粒細(xì)胞白血病M550：淋巴瘤無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大+RS里斯=霍奇金淋巴瘤（助理不考） 無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大+CD+= 非霍奇金淋巴瘤如果題中出現(xiàn)CYClind1=-套淋巴瘤51：特發(fā)性血小板減少出血+骨髓巨核細(xì)胞增多、產(chǎn)板型減少+血小板減少+出血時間延長=特發(fā)性血小板減少性紫癜52：Graves病年輕女性消瘦、心悸+怕熱多汗+甲狀腺腫大、有細(xì)顫或血管雜音=彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves）病53：甲狀腺腫大年輕女性+頸部腫大+無甲亢表現(xiàn)+T3T4完全正常=單純性甲狀腺腫注意：有無妊娠54：糖尿病中老年人+多飲多尿體重下降+血糖=2型糖尿病青少年+血糖=1型糖尿病注意：有無并發(fā)癥副診斷55：腦出血 老年人突發(fā)言語不清、肢體無力、血壓很高+CT高密度影=*側(cè)腦出血（基底節(jié)）注意：同時一定有高血壓的副診斷56：腦梗死老人晨起突發(fā)肢體偏癱失語+CT低密度影或無異常=急性*側(cè)老血栓形成注意：有無高血壓的副診斷急性腦栓塞：激動、運(yùn)動起病57：蛛網(wǎng)膜下腔出血突發(fā)劇烈頭痛頸項強(qiáng)直+無偏癱+CT可見腦池、腦溝、腦裂高密度影=*測蛛網(wǎng)膜下腔出血注意：高血壓副診斷58：硬腦膜外出血頭顱外傷+典型中間清晰期+CT雙凹狀、索狀高密度影=*側(cè)硬腦膜外血腫必須注意：如果出現(xiàn)顳骨頂骨下雙凹狀高密度影=*側(cè)顳頂外側(cè)硬腦膜外血腫如果出現(xiàn)瞳孔散大