陜西省基本公共衛(wèi)生重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案(試行).doc

陜西省基本公共衛(wèi)生重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案（試行）根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）和陜西省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見，為做好重性精神疾病患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。三、服務(wù)內(nèi)容1建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。2隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:（1）危重情況緊急處理：詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）分類干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無(wú)其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察46周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若仍無(wú)效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。（4）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。（5）建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。四、服務(wù)流程五、組織實(shí)施（一）職責(zé)分工1省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省重性精神疾病患者管理工作的部署、督導(dǎo)與考核。2市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定本市的實(shí)施方案，對(duì)轄區(qū)各縣（區(qū)）的工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。3各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施和制定具體的實(shí)施方案，統(tǒng)一印制管理檔案報(bào)告卡、評(píng)估表、隨訪表和記錄表，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)管理及臨床醫(yī)生的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障重性精神疾病管理工作的質(zhì)量與水平。督促各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效益、高質(zhì)量的開展工作。4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是為重性精神疾病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和康復(fù)指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，將檔案的建立與管理緊密結(jié)合起來(lái)。（二）實(shí)施要求1配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職臨床醫(yī)生開展相關(guān)管理工作。2與民政、公安等相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。3隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。4加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。六、資金安排1重性精神疾病患者管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排。為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，項(xiàng)目的宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。2縣（區(qū)）財(cái)政局要及時(shí)、足額撥付患者管理、病情評(píng)估、督導(dǎo)服藥、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等費(fèi)用，不得因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題延誤工作進(jìn)度。3各地要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金的監(jiān)管，建立并完善資金管理的長(zhǎng)效機(jī)制，保證項(xiàng)目資金?？顚Ｓ?。七、項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估全省將重性精神疾病患者管理工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一部署，并按照全省公共衛(wèi)生服務(wù)考核辦法進(jìn)行考核。（一）省級(jí)監(jiān)督指導(dǎo)每年進(jìn)行1-2次，并對(duì)市級(jí)考核結(jié)果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（二）各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局對(duì)縣（區(qū)）每半年進(jìn)行一次監(jiān)督指導(dǎo)，并對(duì)各縣（區(qū)）的考核結(jié)果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的日常質(zhì)量監(jiān)控及全面考評(píng)工作。（四）考核指標(biāo)1重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1）。2重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。3重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。附表：1.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 附表1： 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 最近診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說(shuō)明1.對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。2.監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。6.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過(guò)精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過(guò)院的填寫次數(shù)。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9.關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。附表2：重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差 飲食情況1良好 2一般 3較差 社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用 學(xué)習(xí)能力 1良好 2一般 3較差 社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 此次隨訪分類1穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3不穩(wěn)定 是否轉(zhuǎn)診1否 2是 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 /下次隨訪日期 年月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反