外科完整病歷范文(完整)[2].doc

普外科大病歷姓名：恰馬博 住址：福貢縣上帕鎮(zhèn)木古甲村性別：女 工作單位：無 年齡：43歲 入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚 病史采集日期：2013年10月21日11:10籍貫：怒江州福貢縣 病史記錄日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族 病情敘述者：患者本人主訴：左側(cè)乳房無痛性腫塊5月。現(xiàn)病史：患者于今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當(dāng)時無任何不適感，并未引起重視，至今年5月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院診斷為“左乳房包塊性質(zhì)待查”用中西醫(yī)結(jié)合治療效果不佳，腫塊繼續(xù)增大，遂來我院門診就醫(yī)，B超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。為進一步診治收住我科。自發(fā)病以來，患者無高熱、午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體健；否認肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史；按時接種疫苗；無重要皮膚病史；無外傷及手術(shù)史；否認中毒及藥物過敏史。個人史生：于原籍，未去過外地，否認血吸蟲疫水接觸史。 無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。否認放射性物質(zhì)接觸史。否認肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，經(jīng)期5到7天，周期28到30天，量中等無血塊，無痛經(jīng)，40歲絕經(jīng)。家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。體格檢查一般狀況 T:36.5， P:80次/分， 呼吸20次/分 ， 血壓：125/80mmHg發(fā)育正常：一般情況可，營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚及淺表淋巴結(jié)：全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結(jié)，最大約1.511cm，質(zhì)中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：頭顱外形正常，無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無光澤。輕度脫發(fā)。眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛。鼻部：無畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常。口腔粘膜無潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，肋弓角約80運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。 右(cm) 肋間 左(cm) 1.0 2 1.0. 3.5 1.5 6 1.5 8聽診：心率80次/分，律齊，心尖部可聞及級收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。A2P2，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。臍外形位置正常，未見異常分泌物。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常2-4次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門：外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱及四肢：脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性。活動好。四肢發(fā)育正常，無畸形，兩下肢無靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無水腫，肌力及及肌張力正常，無異常關(guān)節(jié)活動。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。?？茩z查：視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見乳頭內(nèi)陷，雙乳無紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴張。觸診：左乳外上象限可觸及544cm大小之腫塊，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動欠佳，無壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結(jié)。最大的約1.511cm，質(zhì)硬，無壓痛，融合，活動尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。輔助檢查：血常規(guī)Hb：116g/L,WBC：9.3109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分尿常規(guī)：未見異常。大便常規(guī)：未見異常。X線檢查：胸透及胸片見異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫塊呈不規(guī)則狀，中心區(qū)密度較高，惡變可能性大，B超：左乳外上象限均質(zhì)性腫塊，有惡變可能。肝臟無占位性病變。EKG：大致正常。病歷摘要：患者女性，53歲，已婚，退休工人血左乳房無痛性腫塊5月余，近月來明顯增大入院。自今年1月初患者于洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無痛，可活動，進行性增大。曾在外院行中、西醫(yī)藥物治療無效，腫塊明顯增大?；颊邿o外傷史，無乳頭溢液，無明顯消瘦。入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無黃染。心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)。右乳房無異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及544cm之腫塊，質(zhì)硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動欠佳，