眼科診療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn).doc

1.白內(nèi)障囊外摘出術(shù) 手術(shù)適應(yīng)癥：一般來(lái)說(shuō)，除晶狀體脫位，幾乎所有類型的白內(nèi)障均可作囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，特別適用：1.成熟或接近成熟的老年性白內(nèi)障。2.第一眼作白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)發(fā)生玻璃體脫出或玻璃體于角膜粘連引起的角膜水腫。3. 眼內(nèi)需植入后房型人工晶體者。4.30-35歲以上，已有硬核的外傷性白內(nèi)障。5.伴有高度近視的白內(nèi)障。 6.有廣泛虹膜后粘連或玻璃體情況不明的并發(fā)性白內(nèi)障。 7.第一眼作白內(nèi)障囊外摘出術(shù)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離或手術(shù)眼過(guò)去患視網(wǎng)膜脫離。 8.第一眼作白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶特別強(qiáng)韌或術(shù)后發(fā)生瞳孔阻滯者。手術(shù)禁忌癥：1.晶體脫位或半脫位。2.其他全身或局部疾病不適合做白內(nèi)障摘出手術(shù)者 手術(shù)方法：1.開(kāi)瞼開(kāi)瞼器開(kāi)瞼或縫線開(kāi)瞼 2.做上直肌牽引縫線用閉合的單齒鑷在12：00方位順結(jié)膜面向上距角膜緣8mm處夾住上直肌 的肌止緣，使眼球向下轉(zhuǎn)，然后在肌止緣的肌腹穿過(guò)1-0絲線，過(guò)針時(shí)縫線的針尖切勿刺向鞏膜，以免穿破鞏膜，拉緊縫線，用血管鉗固定在手術(shù)巾上。 3.做結(jié)膜瓣做結(jié)膜瓣以12：00方位為中心，沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜約120范圍，然后向穹窿部方向做鈍性分離，暴露上方鞏膜約35mm寬，燒灼器進(jìn)行表面燒灼止血。4.做角膜緣板層切口以12：00方位做角鞏膜垂直-傾斜板層切口，深度約1/2厚度，切口長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)前晶體核大小加以估計(jì)，一般為120弧度。 5. 截囊（連續(xù)環(huán)形撕囊法）粘彈劑維持前房下，截囊針在前囊中心穿刺，撕囊鑷伸入前房將前囊做環(huán)形撕開(kāi)并拉出，將前囊膜撕開(kāi)成一個(gè)無(wú)鋸齒狀緣的光滑圓形切口。6.延長(zhǎng)切口用角膜剪的鈍頭刀頁(yè)插入前房，根據(jù)晶體狀體核的大小確定切口長(zhǎng)度，并使內(nèi)外切口大小一致，切口通常為120弧度。 7.挽出晶體狀體核挽出晶狀體核前降灌注液注入晶狀體前囊下，或晶狀體皮質(zhì)與晶狀體核之間，用水壓作用使晶狀體核松動(dòng)，在粘彈劑維持前房下，右手持斜視鉤（或類似器械）壓迫6：00方位的角膜緣內(nèi)側(cè)，使已經(jīng)游離的晶狀體核上方翹起，注射斜視鉤不可沿角膜滑動(dòng)，以免角膜內(nèi)皮與晶狀體核接觸導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，右手操作同時(shí)，左手持鑷子輕壓切口后唇，使切口呈魚(yú)嘴樣張開(kāi)，晶狀體核載雙手協(xié)同作用下，緩緩向移向切口，當(dāng)晶狀體核上方赤道部挽出切口，即停止對(duì)眼球的壓破，以鑷子或沖洗針頭將晶狀體核自一側(cè)向另一側(cè)撥動(dòng)旋出切口外。8.切口縫合以10-0尼龍線先間斷縫合切口，進(jìn)針深度應(yīng)達(dá)3/4鞏膜厚度，切口兩側(cè)深度一致進(jìn)出針均距切口1.0mm，所以線結(jié)均應(yīng)埋藏角、鞏膜組織內(nèi)。9.清除晶狀體皮質(zhì)灌注抽吸針頭在兩針縫線之間進(jìn)入前房，抽吸針頭的開(kāi)口始終避開(kāi)朝向后方，以防抽吸時(shí)無(wú)意吸住晶狀體后囊，并且注意注吸力平衡以維持正常前房深度，減少內(nèi)皮損傷和晶狀體后囊破裂的機(jī)會(huì)，抽吸晶狀體皮質(zhì)示由前向后逐層吸出，先抽吸6：00方位皮質(zhì)，再按先左后右吸出兩側(cè)皮質(zhì)，最好吸出12：00方位皮質(zhì)，再按先左后右吸出兩側(cè)皮質(zhì)，最好吸出12：00方位皮質(zhì)，然后清除殘留的較細(xì)皮質(zhì)，皮質(zhì)抽吸感覺(jué)后再補(bǔ)加角膜緣切口縫線，使切口閉合達(dá)到水密狀態(tài)。10.結(jié)膜瓣處理將結(jié)膜瓣向下拉，遮蓋角膜緣切口，結(jié)膜切口兩端以透熱粘合或用縫線固定在適當(dāng)位置。術(shù)后處理：囑患者注意休息并防止術(shù)眼受到碰撞，然而不必強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床，宜避免進(jìn)食堅(jiān)硬、多骨頭、及帶刺激性的食物，注意保持大便通暢。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)疼痛、嘔吐、咳嗽等癥狀應(yīng)及時(shí)給以對(duì)癥處理。術(shù)后可給抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第一天，如無(wú)特殊并發(fā)癥存在，可開(kāi)始滴眼（復(fù)方妥布霉素+雙氯芬酸鈉眼水），常規(guī)檢查術(shù)眼的遠(yuǎn)近視力及矯正視力，眼壓，切口的愈合情況，觀察角膜有無(wú)水腫。2.淚囊鼻腔吻合術(shù)概述慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)多發(fā)病，多見(jiàn)于女性和老人。由于藥物治療無(wú)效，探通、插管效果不理想，激光治療效果難以肯定，目前仍以手術(shù)治療為主。淚囊鼻腔吻合術(shù)作為經(jīng)典的手術(shù)方式，目的是把淚囊與鼻黏膜直接吻合，使分泌物和淚液由淚囊直接進(jìn)入中鼻道，以消除淚囊化膿性病灶并解除淚溢現(xiàn)象。適應(yīng)證淚囊鼻腔吻合術(shù)適用于所有慢性淚囊炎：慢性淚囊炎鼻淚管阻塞。如淚囊已明顯縮小或有萎縮性鼻炎，則效果將受到影響，療效難于肯定術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉術(shù)前一天，沖洗淚囊，結(jié)膜囊內(nèi)滴入抗生素眼液。禁忌癥淚囊有急性炎癥。術(shù)前準(zhǔn)備.對(duì)鼻及鼻竇情況先進(jìn)行檢查。如有鼻息肉或鼻竇炎，應(yīng)先予治療。.壓擠淚囊部，如分泌物量很少，應(yīng)行淚囊造影。.術(shù)前1周用抗生素眼液滴眼，必要時(shí)術(shù)前兩天用生理鹽水及抗生素眼液沖洗淚道。麻醉和體位局部浸潤(rùn)兼神經(jīng)阻滯麻醉：進(jìn)針時(shí)先沿皮膚切開(kāi)線注射麻醉劑，再在內(nèi)眥韌帶上及下約10mm處注射，深達(dá)眶緣骨膜；后做眶下、滑車下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉。中鼻道和鼻甲放置麻黃素和丁卡因棉片。淚點(diǎn)部表面麻醉淚囊區(qū)皮下、淚囊頂部及鼻淚管上口處深部浸潤(rùn)麻醉，同淚囊摘除術(shù)。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黃堿的棉片10分鐘。篩前神經(jīng)麻醉：用手指摸到患側(cè)的滑車，以一25號(hào)注射針頭，于滑車下緣垂直刺入約20mm，注入2%利多卡因（加入11000腎上腺素少量）1.5ml。手術(shù)步驟于內(nèi)眥鼻側(cè)5mm，內(nèi)眥腱上方5mm處開(kāi)始作皮膚切口，平行于淚前嵴，稍向顳側(cè)彎曲呈弧形。長(zhǎng)約20mm，深達(dá)皮膚全層。.分離皮下組織和肌肉，置入淚囊撐開(kāi)器，暴露淚前嵴和內(nèi)眥腱。在淚前嵴前切開(kāi)骨膜，不切內(nèi)眥。.用小骨膜分離器將骨膜推向兩側(cè)。先分鼻側(cè)，推開(kāi)約4mm。.再分離淚囊窩骨膜及淚囊壁。骨膜分離器應(yīng)緊靠骨壁。向后達(dá)淚后嵴，向上達(dá)淚囊頂部，向下達(dá)鼻淚管上口。.造骨窗，位置在淚囊窩的前下部，盡量低，前方超過(guò)淚前嵴約2mm。先用彎曲管鉗在淚囊窩后下部頂破骨壁，成一直徑約3mm的小孔，用小咬骨鉗伸入骨孔上下前后咬切，擴(kuò)大成一卵圓形的骨孔，大小為10mm12mm，防止咬破鼻粘膜。.用淚道探針自淚小管插入，將淚囊鼻側(cè)壁頂出。用刀片在淚囊鼻側(cè)壁頂出部作一橫切口，并在淚囊部盡可能低處作另一與之平行的切口.在淚囊兩橫切口間，作一垂直切口，使切口成“”形。并在鼻粘膜上作一相對(duì)應(yīng)的“”形切口。.用6-0尼龍線縫合淚囊和鼻粘膜后瓣，間斷縫合3針。.將堵塞于鼻腔內(nèi)的棉片取出，用槍狀鑷放入凡士林紗條達(dá)骨窗口。.部分紗條拉入淚囊。.用5-0絲線或尼龍線縫合淚囊和鼻粘膜前瓣，間斷縫合3針，每針都應(yīng)帶到骨孔前的骨膜。為便于縫合，可在3針縫好后一起打結(jié)。.用3-0尼龍線縫合骨膜，將內(nèi)眥腱斷端牢固地縫于骨膜上。 .用5-0線縫合眼輪匝肌34針。再縫合皮膚35針。.單眼包扎，包加輕壓力繃帶。術(shù)中注意事項(xiàng)必須保護(hù)好內(nèi)眥動(dòng)靜脈，如血管破裂，會(huì)給手術(shù)造成麻煩，應(yīng)結(jié)扎，或?qū)⑵屏烟帀河跍I囊撐開(kāi)器下。骨窗緣出血可用蘸有少許腎上腺素的棉片壓迫止血術(shù)后處理全身使用抗生素35天，次日換藥，2天后抽去鼻內(nèi)紗條，并首次沖洗淚道。鼻腔內(nèi)滴麻黃堿呋喃西林滴鼻液，每日58次，滴4周。45天后拆去皮膚線。結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素、地塞米松眼液24周。3.小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)，適用于藥物和激光治療不能阻止進(jìn)行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼，小梁切除術(shù)幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過(guò)術(shù)的青光眼。適應(yīng)癥小梁切除術(shù)幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過(guò)術(shù)的青光眼。效果影響小梁切除術(shù)可引起循規(guī)性散光，術(shù)后1天時(shí)角膜散光度最大，2個(gè)月時(shí)基本恢復(fù)至術(shù)前水平術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉應(yīng)該讓患者對(duì)自己病情和預(yù)后有足夠了解。 調(diào)整術(shù)前用藥。保目明propine或1%腎上腺素、抗膽堿酯酶抑制劑如碘磷定、優(yōu)目縮等應(yīng)停用兩周，以便減少血管充血和術(shù)中出血。停用碳酸酐酶抑制劑和腎上腺素阻滯劑23日，使手術(shù)以后房水生成處于正常狀態(tài)，有利于濾過(guò)泡的形成。術(shù)前3日滴用抗生素眼藥水如0.3%妥布霉素tobramycin。慶大霉素眼藥水可能刺激球結(jié)膜，產(chǎn)生球結(jié)膜充血，盡量避用。術(shù)前一日可開(kāi)始滴用1%潑尼松龍，每日4次。如果患者沒(méi)有滴用過(guò)毛果蕓香堿，術(shù)前一小時(shí)滴用12次。如果術(shù)前眼壓明顯升高40mmHg以上，應(yīng)靜脈滴注20%甘露醇，以便減少術(shù)中并發(fā)癥。如果患者服用阿司匹林類藥物，應(yīng)停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，應(yīng)先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，以便增加濾過(guò)術(shù)的成功率。 通常應(yīng)用局部麻醉。結(jié)膜囊內(nèi)滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普魯卡因進(jìn)行球后麻醉，手術(shù)部位球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)步驟1.角鞏膜緣角膜穿刺一般位于顳下方，大小應(yīng)足于使細(xì)沖洗針頭穿入前房。眼外濾過(guò)術(shù)中角膜穿刺提供了術(shù)中前房?jī)?nèi)注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術(shù)畢時(shí)恢復(fù)前房的通道。 2.縫上直肌牽引線。 3.做球結(jié)膜瓣 球結(jié)膜的位置一般選擇于上方。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結(jié)膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對(duì)于球結(jié)膜較厚的年輕患者，希望術(shù)后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。 角膜緣為基底的結(jié)膜瓣：助手用無(wú)齒平鑷夾住球結(jié)膜向瞳孔側(cè)牽拉。以有齒鑷夾住球結(jié)膜和球筋膜做全層切開(kāi)。 切口距角膜緣810mm。 在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣。 穹隆部為基底的結(jié)膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜和球筋膜約3個(gè)鐘點(diǎn)范圍。 向后分離，適當(dāng)?shù)乇┞稖?zhǔn)備做鞏膜瓣的區(qū)域。 4.做鞏膜瓣 鞏膜瓣的形狀與術(shù)后眼壓控制水平?jīng)]有關(guān)系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準(zhǔn)備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血，但燒灼不能過(guò)份。用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結(jié)膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉(zhuǎn)，向瞳孔側(cè)輕輕牽拉。用銳刀以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維。向前分離，直至清亮角膜區(qū)內(nèi)1mm。 5.切除角鞏膜深層組織前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時(shí)，角鞏膜深層組織切除的部位應(yīng)比通?？壳耙恍?，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。 助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側(cè)牽拉。術(shù)者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.52mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口。用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉(zhuǎn)，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm1mm或2mm1.5mm。 也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織。 6.周邊部虹膜切除用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉(zhuǎn)。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復(fù)器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復(fù)虹膜。 7.縫合鞏膜瓣將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結(jié)。 然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過(guò)多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過(guò)少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。 8.縫合球結(jié)膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。 如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針。 為防止術(shù)后早期傷口的滲漏，可予球結(jié)膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結(jié)膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸。 9.恢復(fù)前房縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。術(shù)中注意事項(xiàng)1.做以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣時(shí)，球結(jié)膜切口應(yīng)位于角鞏膜緣后812mm。 2.術(shù)中注意保護(hù)球結(jié)膜瓣，不要使其穿孔。 3.鞏膜表層出血點(diǎn)應(yīng)徹底止住，但不能燒灼過(guò)重，以免術(shù)后瘢痕增生。 4.不要用有齒鑷夾持鞏膜瓣，以免撕裂。 5.周邊部虹膜切除的寬度應(yīng)大于小梁切除的寬度，可防止周邊部虹膜嵌頓于深層角鞏膜切口。 6.虹膜周邊切除后，嚴(yán)禁任何器械自傷口深入前房，防止損傷晶狀體。 術(shù)后處理1.手術(shù)結(jié)束時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)單位，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1%阿托品眼膏。 2.術(shù)后第二日開(kāi)始滴用抗生素眼藥水，每日34次，持續(xù)1個(gè)月。滴用1%潑尼松龍，每日46次，持續(xù)2個(gè)月，以后逐漸減量。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托品酰胺眼藥水，每日23次。根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。 3.對(duì)于具有濾過(guò)泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶體或無(wú)晶狀體者、以前的濾過(guò)手術(shù)失敗者、活動(dòng)性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術(shù)者，以及接受過(guò)鞏膜環(huán)扎術(shù)的患者，可于術(shù)后12天給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)有濾過(guò)泡對(duì)側(cè)，不要位于濾過(guò)泡附近。一般每日注射一次，每次5mg，持續(xù)一周。以后隔日一次，持續(xù)一周。 4.氬激光松解鞏膜瓣縫線：如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過(guò)緊，房水經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。 5.指壓眼球是眼外濾過(guò)術(shù)后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個(gè)有功能的濾過(guò)泡。如果眼壓超過(guò)12mmHg，前房已經(jīng)形成，就可以開(kāi)始指壓眼球，每日23次。開(kāi)始時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在裂隙燈下進(jìn)行。指壓部位應(yīng)位于濾過(guò)泡的對(duì)側(cè)，例如濾過(guò)泡位于上方時(shí)，應(yīng)將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)10秒鐘，松開(kāi)5秒鐘，連續(xù)35分鐘注意不能過(guò)度指壓眼球，防止前房消失、前房出血和傷口裂開(kāi)。周邊虹膜切除術(shù)適應(yīng)癥1瞳孔阻滯引起的原發(fā)性閉角型青光眼的早期，即周邊部虹膜前粘連范圍小，小粱網(wǎng)引流房水功能正?；蚪咏Ｕ?2.尚未發(fā)生廣泛周邊部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。3.常規(guī)的眼外濾過(guò)術(shù)的一部分，可避免虹膜組織堵塞鞏膜切除處。4.一些特殊的白內(nèi)障手術(shù)病例中。5.應(yīng)用硅油的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，于下方虹膜做周邊虹膜切除術(shù)，可避免硅油引起的瞳孔阻滯。目前周邊虹膜切除術(shù)基本上被激光虹膜切除術(shù)代替。但在下列情況下仍然適用：1.不能看清虹膜時(shí)，如角膜混濁眼。2.患者因全身原因不能坐于裂隙燈之前或不合作時(shí)。3.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。4.缺少激光設(shè)備時(shí)。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 術(shù)前必須檢查前房角。術(shù)前數(shù)天滴用廣譜抗生素眼藥水。術(shù)前12小時(shí)滴用2%毛果蕓香堿眼藥水，防止術(shù)中瞳孔擴(kuò)大，有利于完成手術(shù)。對(duì)精神緊張者，術(shù)前一天晚上和術(shù)前2小時(shí)給于少量巴比妥類藥物如魯米那0.060.1g。通常應(yīng)用局部麻醉。滴0.5%地卡因2次后，于手術(shù)部位結(jié)膜下注射2%利多卡因或普魯卡因0.5ml。麻醉藥中不加腎上腺素，以防術(shù)中瞳孔擴(kuò)大。一般不需要眼輪匝肌和球后麻醉。手術(shù)步驟1.手術(shù)部位最好選擇鼻上象限的角鞏膜緣，以便保留結(jié)膜囊較寬的顳上象限于日后需要時(shí)施行眼外濾過(guò)術(shù)。2.球結(jié)膜切口可選擇角鞏膜緣的球結(jié)膜切口，或做角鞏膜緣為基底的球結(jié)膜瓣。無(wú)論采用哪種切口，剝離球結(jié)膜范圍均不需很大。采用角鞏膜緣切口時(shí)，剪開(kāi)球結(jié)膜長(zhǎng)度3.54mm，然后向穹隆部分離至角鞏膜緣后34mm。如做角鞏膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，球結(jié)膜瓣寬約3mm，向前分離至角鞏膜緣。球結(jié)膜切口最好不要超過(guò)12點(diǎn)。暴露角鞏膜緣后應(yīng)充分止血。3.角鞏膜緣切口用鑷子夾住一條水平直肌止端，以便充分地固定眼球。用剃須刀片或15號(hào)小圓刀片在角鞏膜緣灰藍(lán)半月區(qū)中間做平行于角鞏膜緣切口。刀尖指向眼球中心稍前部，使刀呈接近垂直于角膜方向約80角進(jìn)入前房。4.如果術(shù)者突然感到進(jìn)刀的阻力消失，或有房水溢出，表明已切穿前房。繼續(xù)完成角鞏膜切口，使其外口長(zhǎng)約3mm，內(nèi)口長(zhǎng)約2.53mm。5.當(dāng)?shù)都鈴慕庆柲で锌诔烦鰰r(shí)，周邊部虹膜會(huì)自然脫出?；蛴描囎蛹饪焖俚剌p壓角鞏膜切口后唇數(shù)下，使周邊部虹膜脫出于角鞏膜切口外。6.用虹膜鑷夾住脫出的周邊部虹膜，輕輕提起，持虹膜剪緊貼角鞏膜緣將脫出的虹膜剪除。剪刀的刀刃可平行于角鞏膜緣,虹膜缺損呈橢圓形,或者剪刀垂直于角鞏膜緣。虹膜缺損則較小，呈三角形。檢查剪除的虹膜有無(wú)色素上皮層，確定虹膜是否全層切除。7.恢復(fù)虹膜虹膜切除后用平衡鹽水輕輕沖洗角鞏膜緣切口，?？墒购缒?fù)位。但沖洗時(shí)不能將沖洗針頭伸入切口,或者用斜視鉤或虹膜恢復(fù)器輕輕地按摩角鞏膜緣切口周圍數(shù)次，使切口的內(nèi)口張開(kāi)，嵌于切口內(nèi)虹膜復(fù)位，瞳孔恢復(fù)圓形，位于中央。如果按摩切口后仍不能恢復(fù)虹膜，用虹膜恢復(fù)器輕輕地伸入切口兩端向切口中央整復(fù)虹膜12次，虹膜恢復(fù)器應(yīng)垂直于切口，且與切口平行，虹膜即可恢復(fù)。8.角鞏膜切口一般不需縫合。如果切口較大，可用10-0尼龍線縫合一針。9.連續(xù)縫合球結(jié)膜瓣。術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束時(shí)，球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)單位，地塞米松2.5mg。術(shù)后第二天起滴用抗生素眼藥水和糖皮質(zhì)激素眼藥水，如1%潑尼松龍，每日34次。隨著前房?jī)?nèi)炎癥反應(yīng)消退，眼藥水可逐漸減量?？梢缘斡贸掷m(xù)時(shí)間較短的散瞳劑，如2.5%新福林，以便活動(dòng)瞳孔，防止粘連。5日拆除結(jié)膜線。術(shù)后2周應(yīng)復(fù)查前房角，確定是否有發(fā)生前房角關(guān)閉的可能。4.眼球內(nèi)磁性異物摘除1.磁性異物確定根據(jù)病史：充分了解受傷當(dāng)時(shí)情況對(duì)確定異物性質(zhì)是很重要的。磁性試驗(yàn)：球內(nèi)異物定位后，根據(jù)異物所在位置可用不同型號(hào)的電磁鐵在眼球壁上做磁性試驗(yàn)（磁性試驗(yàn)陽(yáng)性者為磁性異物）。2.前房及前房角磁性異物摘除術(shù)麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備表面麻醉，眼輪匝肌及結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，球后麻醉（不加腎上腺素）。術(shù)前滴縮瞳藥以保護(hù)晶狀體。手術(shù)步驟及術(shù)后處理1.前房異物位于異物經(jīng)線位置作角膜全層切開(kāi)，切口位于角膜緣內(nèi)1mm，切口長(zhǎng)度應(yīng)大于異物直徑約1mm，用手持電磁鐵，電磁頭由遠(yuǎn)而近接近切口，每向前移動(dòng)一次電磁鐵，開(kāi)動(dòng)一次電門(mén)，當(dāng)電磁鐵移至切口邊緣，看見(jiàn)已吸引到切口處的異物時(shí)，助手用虹膜恢復(fù)器輕壓切口后唇，異物即吸附在電磁頭上如果異物被虹膜組織牢固包裹，可按上述方法切開(kāi)角膜并吸引異物，待虹膜連同異物被吸至切口處時(shí)，即斷電，然后用鑷子小心將異物自虹膜上剝出，再恢復(fù)虹膜至前房。切口若大，應(yīng)縫合12針，前房?jī)?nèi)注入空氣，以防虹膜前粘連術(shù)后處理：每日換藥，滴散瞳劑與抗生素液，如有縫線可于1014天拆除。2.前房角異物正對(duì)異物所在位置，在角膜緣內(nèi)1mm處作一向前房角偏斜的切口，同前房異物吸出術(shù)將異物摘除（圖4）。術(shù)后處理：每日換藥，滴散瞳藥及抗生素液。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：充分散瞳（用快速散瞳劑）。麻醉：表面麻醉、眼輪匝肌、球結(jié)膜下浸潤(rùn)及球后麻醉。手術(shù)步驟1.透明之晶狀體內(nèi)異物吸出術(shù)先將異物吸進(jìn)前房，再按前房異物摘除之2.混濁之晶狀體內(nèi)異物摘除術(shù)。如果晶狀體前囊破口小，可按白內(nèi)障囊內(nèi)摘除法，連同異物一起摘出之。如果晶狀體前囊破口較大，可按白內(nèi)障囊外摘除法，連同異物一起摘除之。也可在異物摘除時(shí)使用電磁鐵將其首先吸出，然后再摘除白內(nèi)障。注意異物勿掉入玻璃體內(nèi)。術(shù)后處理每日換藥，滴縮瞳劑、激素及抗生素。根據(jù)異物種類及受傷情況，全身應(yīng)用抗生素。有預(yù)置縫線者57天拆除縫線5.眼球后部磁性異物摘除術(shù)適應(yīng)證玻璃體內(nèi)異物。眼球壁內(nèi)異物。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉術(shù)前靜點(diǎn)甘露醇或口服50%甘油；表面麻醉，輪匝肌麻醉及結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，然后麻醉。手術(shù)步驟根據(jù)術(shù)前定位，確定異物在球內(nèi)經(jīng)線位置及距角膜緣的弦距。如果異物貼近球壁，手術(shù)部位就設(shè)計(jì)在異物所在的鞏膜處，如果異物在玻璃體內(nèi)，則手術(shù)切開(kāi)鞏膜部位應(yīng)選在睫狀體平坦部或鋸齒緣部。縫線開(kāi)瞼或使用無(wú)磁性的開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。在異物所在經(jīng)線的角膜緣用1%龍膽紫作一標(biāo)記，在其對(duì)側(cè)角膜緣作一定位縫線。如果異物在鋸齒緣之前，可不作縫線。于預(yù)定取出異物之經(jīng)線方向，距角膜緣約8mm處，作與角膜緣平行的球結(jié)膜切開(kāi)，切口長(zhǎng)約1020mm，切開(kāi)球筋膜，暴露鞏膜在肌肉止端安置一牽引固定縫線，剪斷此眼外肌，充分暴露鞏膜，牽拉定位縫線，使之通過(guò)瞳孔中央及標(biāo)志點(diǎn)一直向球后延伸。根據(jù)異物定位，量出異物距角膜緣的弦距，在鞏膜表面用1%龍膽紫作一標(biāo)記點(diǎn)，用電磁鐵在鞏膜標(biāo)記點(diǎn)部位作磁性試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)磁性試驗(yàn)陽(yáng)性后，在該處作與角膜緣成垂直方向的鞏膜切開(kāi)，切口稍長(zhǎng)于異物12mm，深度為鞏膜厚度的1/21/3。鞏膜切口作予置縫線一條，切口兩側(cè)各作一排電凝。全層切開(kāi)鞏膜暴露脈絡(luò)膜，作脈絡(luò)膜電凝并切開(kāi)，用電磁鐵吸取異物。結(jié)扎預(yù)置線并剪斷，將剪斷之眼外肌復(fù)位縫合，眼球筋膜、結(jié)膜對(duì)位縫合。術(shù)畢結(jié)膜下注射抗生素及激素，滴1%阿托晶液，涂抗生素眼膏，雙眼包扎。術(shù)后處理雙眼包扎3天，臥床休息。隔日換藥一次，滴抗生素、激素、阿托品眼液。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?。術(shù)后一周拆除結(jié)膜縫線?？诜S生素類藥品。術(shù)后主要并發(fā)癥及處理原則術(shù)后出血。術(shù)前、后適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?。視網(wǎng)膜脫離。術(shù)前、后全面檢查，有裂孔者可用氬激素封閉；有纖維條索牽拉視網(wǎng)膜者，可行玻璃體切除術(shù)；有較大裂孔者可行鞏膜環(huán)扎術(shù)；對(duì)黃斑部裂孔可行玻璃體內(nèi)注氣術(shù)。眼內(nèi)炎。全身和局部應(yīng)用抗生素。交感性眼炎。盡量保護(hù)眼球，全身及局部應(yīng)用大量抗生素、激素；如果眼傷嚴(yán)重，無(wú)視力恢復(fù)之可能，有交感性眼炎發(fā)生之可能者，應(yīng)立即摘除眼球。6.眼內(nèi)容剜除術(shù)概述眼內(nèi)容剜出術(shù)是一種保留鞏膜壁，將眼球內(nèi)的色素膜、視網(wǎng)膜、玻璃體及晶狀體組織全部清除的破壞性手術(shù)。與眼球摘除術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)簡(jiǎn)單；不會(huì)損傷眶內(nèi)軟組織，可減少術(shù)后眶內(nèi)軟組織的萎縮；保留了眼外肌的功能，在鞏膜壁內(nèi)植入義眼臺(tái)后（可當(dāng)時(shí)也可二期植入），安裝仿真義眼片的外觀及活動(dòng)度可接近正常。不足之處：術(shù)后反應(yīng)較眼球摘除重；如果色素組織清除不徹底，有可能日后引起交感性眼炎的危險(xiǎn)。適應(yīng)癥眼內(nèi)容剜除術(shù)適用于：無(wú)光感的全眼球炎。內(nèi)眼手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血，創(chuàng)口無(wú)法關(guān)閉者。.無(wú)復(fù)明希望且特別嚴(yán)重的新鮮眼前段破裂傷。禁忌癥.病史不明，不能排除由眼內(nèi)腫瘤引起的繼發(fā)性青光眼。受傷數(shù)日的眼球穿破傷。.眼球已明顯萎縮，但色素膜炎癥長(zhǎng)期不退者。 手術(shù)步驟剪開(kāi)并分離結(jié)膜 用眼科彎組織剪沿角膜緣一周全部剪開(kāi)結(jié)膜，再用鈍頭彎剪緊貼鞏膜表面向后分離至各肌附著處剪除角膜 先用尖刀于角膜緣后1mm切開(kāi)鞏膜，再用彎剪伸于切口內(nèi)將角膜完全剪除分離睫狀體 以固定鑷或血管鉗夾持鞏膜緣切口邊緣，用睫狀體分離器緊貼鞏膜內(nèi)面伸入鞏膜下，將睫狀體及脈絡(luò)膜做全周分離剜除眼內(nèi)容 助手以兩把血管鉗分別鉗住3點(diǎn)及9點(diǎn)方位鞏膜切口邊緣均力提拉，術(shù)者用大刮匙將眼內(nèi)容完全剜除.注意一定要徹底清除色素膜，特別注意睫狀體部、渦狀靜脈出口及視神經(jīng)乳頭色素膜黏附最緊密的部位。鞏膜腔內(nèi)處理 以彎血管鉗夾一小塊紗布卷成團(tuán)狀伸入鞏膜腔內(nèi)，擦去殘留的色素組織，反復(fù)檢查確認(rèn)完全干凈為止。如眼內(nèi)有化膿者，用2.5%碘酊燒灼鞏膜腔，再用75%乙醇脫碘，然后用大量鹽水及抗生素液沖洗。如有出血，用腎上腺素棉球或電凝止血。.縫合鞏膜 用6-0可吸收縫線或絲線做間斷或褥式縫合，關(guān)閉鞏膜切口（圖8.11.3-5）。如在鞏膜腔內(nèi)同時(shí)植入羥基磷灰石（或其他植入物）義眼臺(tái)，則先將義眼臺(tái)植入后才做縫合。具體操作方法見(jiàn)眼球摘除術(shù)后眶內(nèi)植入物植入術(shù)中的“保留肌肉附著的自體鞏膜殼包裹HA義眼臺(tái)植入術(shù)”。.縫合結(jié)膜切口 用5-0的黑絲線連續(xù)縫合球結(jié)膜創(chuàng)口。結(jié)膜囊內(nèi)充填凡士林紗布，單眼包扎。術(shù)中注意要點(diǎn).化膿性眼內(nèi)炎術(shù)中清除內(nèi)容物時(shí)，不要將膿液污染球外組織。.鞏膜腔內(nèi)色素組織務(wù)必清除干凈，以防交感性眼炎的發(fā)生。.同時(shí)（一期）植入義眼臺(tái)時(shí)，需將鞏膜殼斜行剪成兩瓣，同時(shí)剪斷視神經(jīng)，義眼臺(tái)植入后鞏膜兩瓣包住義眼臺(tái)，前面縫合后部開(kāi)放。術(shù)后處理1.術(shù)后常規(guī)全身應(yīng)用抗生素3d預(yù)防感染，如本來(lái)眼球有感染者，抗生素要酌情加大劑量和延長(zhǎng)用藥時(shí)間。2.臥床休息12d，給予止痛藥及止血藥，如有惡心嘔吐者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止吐藥治療。3.術(shù)后48h以內(nèi)換藥，取出凡士林紗布并除去壓迫繃帶。57d拆除結(jié)膜縫線，10d后安裝義眼。7.眼球穿通傷診斷 有銳器刺傷或異物碎屑射傷史； 傷后怕光、流淚或伴流熱淚、疼痛等刺激癥狀。 球結(jié)膜睫狀充血或混合充血或球結(jié)膜局部濃厚出血，可查見(jiàn)傷口。 角膜、角鞏緣或鞏膜可見(jiàn)傷口；角膜有時(shí)只見(jiàn)全層斑點(diǎn)或線條狀混濁；有時(shí)可見(jiàn)虹膜或睫狀體脫出、嵌頓傷口或玻璃體脫出。 穿通傷道可有虹膜穿孔或晶狀體混濁，角鞏緣穿通傷伴虹膜脫出或嵌頓時(shí)可有瞳孔偏移變形。 前房深度改變：角膜或角鞏緣穿通傷前房常變淺或消失，可伴前房積血；鞏膜穿通傷前房常變深。 可有外傷性虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎征象，如合并眼內(nèi)感染，可見(jiàn)前房積膿或玻璃體呈灰黃色膿性混濁。 了解有否眼內(nèi)異物線眼眶照片或A、B型超聲波，超聲波生物顯微鏡檢查（如前房角、睫狀體區(qū)異物）或CTCT掃描可提供有力依據(jù)。 直接或間接檢眼鏡檢查，部分病人可能有玻璃體混濁或局部積血，有異物存留可能查見(jiàn)。 10眼壓降低或正常。前房深度，房水閃輝情況，有無(wú)出血，虹膜紋理是否清晰，瞳孔位置及大小，有無(wú)晶體皮質(zhì)殘留，后囊有無(wú)皺褶及眼底情況等。相關(guān)檢查 1.視力：由于穿孔部位的不同，視力減退的程度也有不同，如在角膜周邊部的單純穿孔，傷口細(xì)小，視力可以無(wú)影響。2.前房：如穿孔在角膜或角鞏膜，房水不斷地外溢，前方則變淺，傷口較大者，虹膜組織可脫出嵌頓于傷口中，瞳孔變形;如穿孔在鞏膜，眼內(nèi)容向傷口脫出，前房深度可無(wú)變化或變深，應(yīng)雙眼對(duì)照，仔細(xì)分辨。3.眼壓：由于眼球壁穿孔，房水外溢，眼內(nèi)容脫出，眼壓明顯降低，注意檢查眼壓時(shí)需慎重，以免加重眼內(nèi)容物的脫出。治療概述關(guān)閉傷口，預(yù)防感染。對(duì)于單純穿孔傷，如傷口清潔，則局部及全身給予抗生素，單眼繃帶輕壓包扎，常于12d后，傷口閉合，前房形成。如傷口大于3mm，均應(yīng)縫合。如傷口內(nèi)有完整虹膜組織嵌頓，受傷時(shí)間在數(shù)小時(shí)之內(nèi)，局部清潔，則可抗生素溶液清潔沖洗后仔細(xì)還納入眼內(nèi)，關(guān)閉傷口(一般采用10-0尼龍線)。否則則應(yīng)清除傷口內(nèi)眼內(nèi)組織后縫合。角鞏膜緣7mm的鞏膜穿孔傷，在縫合后還應(yīng)在傷口兩側(cè)作鞏膜冷凝或電凝，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。傷口處理后，局部及全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇、破傷風(fēng)抗毒素。8.眼球摘除術(shù)適應(yīng)癥1有光感的嚴(yán)重眼球損傷。2雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的較輕眼。3眼外傷后已發(fā)生嚴(yán)重眼內(nèi)炎及眼眶蜂窩織炎時(shí)忌行眼球摘除術(shù)，以免感染擴(kuò)散禁忌癥1手術(shù)探查中眼球壁組織有大范圍的缺損，通常是爆炸傷或火器傷。傷眼不能修復(fù)，光感完全消失。2萎縮的眼球，足以影響外觀。3眼內(nèi)惡性腫瘤，不能采用其他方法治療者。4絕對(duì)期青光眼癥狀不能減輕者。5角膜鞏膜葡萄腫，治療無(wú)望，并有破裂可能者。6眼球穿孔傷合并葡萄膜嵌頓，傷后炎癥持續(xù)不減，視力恢復(fù)無(wú)望，且已發(fā)生早期交感性眼炎者。操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備 1詳細(xì)檢查患眼及對(duì)側(cè)眼的情況，確定手術(shù)是必須的，并經(jīng)患者簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行。 2嚴(yán)格核對(duì)患者及被摘除的眼別，特別是全麻患者及兒童患者。 麻醉 1球后阻滯麻醉。 2兒童或不合作的患者可施行全身麻醉。 操作方法及程序 1沿角膜緣切開(kāi)結(jié)膜、眼球筋膜。 2四直肌預(yù)置縫線后切斷。 3牢固牽引內(nèi)直肌止點(diǎn)，眼球內(nèi)側(cè)伸入視神經(jīng)剪剪斷球后段視神經(jīng)。如術(shù)前有CT或MRI證實(shí)有視神經(jīng)內(nèi)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移應(yīng)根據(jù)影像學(xué)測(cè)量作為參照來(lái)決定剪除視神經(jīng)的長(zhǎng)度。 4眼球摘除后立即用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡?5相對(duì)應(yīng)眼外肌對(duì)端打結(jié)。 6眼球筋膜和結(jié)膜連續(xù)縫合。 7結(jié)膜囊填塞凡士林油紗布，涂抗菌藥物眼膏后加壓包扎。 術(shù)后處理 1給予抗菌藥物預(yù)防感染。 2術(shù)后3d換藥，涂抗菌藥物眼膏后眼墊遮蓋。 3術(shù)后1周后拆除結(jié)膜縫線。 4術(shù)后12d可裝義眼。周邊虹膜切除術(shù)適應(yīng)癥 1瞳孔阻滯引起的原發(fā)性閉角型青光眼的早期，即周邊部虹膜前粘連范圍小，小粱網(wǎng)引流房水功能正?；蚪咏Ｕ?，2.尚未發(fā)生廣泛周邊部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。3.常規(guī)的眼外濾過(guò)術(shù)的一部分，可避免虹膜組織堵塞鞏膜切除處。4.一些特殊的白內(nèi)障手術(shù)病例中。5.應(yīng)用硅油的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，于下方虹膜做周邊虹膜切除術(shù)，可避免硅油引起的瞳孔阻滯。目前周邊虹膜切除術(shù)基本上被激光虹膜切除術(shù)代替。但在下列情況下仍然適用：1.不能看清虹膜時(shí)，如角膜混濁眼。2.患者因全身原因不能坐于裂隙燈之前或不合作時(shí)。3.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。4.缺少激光設(shè)備時(shí)。2術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 術(shù)前必須檢查前房角。術(shù)前數(shù)天滴用廣譜抗生素眼藥水。術(shù)前12小時(shí)滴用2%毛果蕓香堿眼藥水，防止術(shù)中瞳孔擴(kuò)大，有利于完成手術(shù)。對(duì)精神緊張者，術(shù)前一天晚上和術(shù)前2小時(shí)給于少量巴比妥類藥物如魯米那0.060.1g。通常應(yīng)用局部麻醉。滴0.5%地卡因2次后，于手術(shù)部位結(jié)膜下注射2%利多卡因或普魯卡因0.5ml。麻醉藥中不加腎上腺素，以防術(shù)中瞳孔擴(kuò)大。一般不需要眼輪匝肌和球后麻醉。3手術(shù)步驟 1.手術(shù)部位最好選擇鼻上象限的角鞏膜緣，以便保留結(jié)膜囊較寬的顳上象限于日后需要