xx醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審改進(jìn)計(jì)劃總表.doc

xx醫(yī)院醫(yī)院等級(jí)評(píng)審改進(jìn)計(jì)劃總表 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)1西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則評(píng)價(jià)概況結(jié)果條款類別結(jié)果條款類別首次自評(píng)二次自評(píng)專家評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)基本條款基本條款A(yù)20%13322%達(dá)標(biāo)18130%達(dá)標(biāo)6811%未達(dá)標(biāo)19633%達(dá)標(biāo)B60%21736%未達(dá)標(biāo)32454%未達(dá)標(biāo)22037%未達(dá)標(biāo)45877%達(dá)標(biāo)C90%39364%未達(dá)標(biāo)47479%未達(dá)標(biāo)44675%未達(dá)標(biāo)57897%達(dá)標(biāo)D21736%12421%14725%173%E27394442核心條款核心條款A(yù)20%1123%達(dá)標(biāo)1633%達(dá)標(biāo)715%未達(dá)標(biāo)1735%達(dá)標(biāo)B70%1633%未達(dá)標(biāo)2756%未達(dá)標(biāo)1838%未達(dá)標(biāo)3981%達(dá)標(biāo)C100%3063%未達(dá)標(biāo)4185%未達(dá)標(biāo)3981%未達(dá)標(biāo)4696%未達(dá)標(biāo)D1837%715%919%24%評(píng)價(jià)條款總數(shù)610598593595西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)2專家評(píng)價(jià)與達(dá)標(biāo)值對(duì)照西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)3A級(jí)條款評(píng)價(jià)概況西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)4B級(jí)條款評(píng)價(jià)概況西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)5C級(jí)條款評(píng)價(jià)概況西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)6D級(jí)條款評(píng)價(jià)概況西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)7西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則評(píng)價(jià)結(jié)果匯總表（章節(jié)）章節(jié)條款首次自評(píng)結(jié)果第二次自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果預(yù)期目標(biāo)備注A A B B C C D D A AB B C C D D A AB BC C D D A AB BC C D D第一章基本基本3326%927%2061%1339%39%1339%2370%1030%13%1238%2372%928%1031%2475%32100%專家E1款目標(biāo)E1款核心核心4125%125%250%250%125%125%4100%0125%375%125%250%4100%4100%第二章基本基本38821%1026%2668%1232%1129%1437%3079%821%13%514%2465%1335%1232%3081%37100%專家E1款目標(biāo)E1款核心核心5240%240%480%120%240%360%5100%0120%480%120%120%480%5100%第三章基本基本26727%935%1558%1142%1350%1869%2181%519%312%1142%2077%623%831%2285%26100%核心核心4125%250%375%125%375%375%375%125%125%375%375%125%125%4100%4100%第四章基本基本3547521%12034%21160%14340%11734%17351%25675%8625%3711%12136%25475%8525%11835%26076%33899%31%專家E3款目標(biāo)E1款核心核心27415%726%1556%1244%830%1452%2281%519%415%1141%2489%311%1141%2281%27100%西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)8第五章基本基本522854%3567%4994%36%1121%4485%4892%48%713%2752%4077%1223%713%3160%4281%1019%核心核心2150%150%150%150%0150%150%150%0002100%0002100%第六章基本基本1071312%3432%7266%3534%2624%6258%9690%1110%1918%4441%8579%2221%4138%9185%10396%44%核心核心6233%350%583%117%240%583%6100%233%233%583%117%233%583%6100%合計(jì)基本基本61013322%21736%39364%21736%18130%32454%47479%12421%6811%22037%44675%14725%19633%45877%57897%173%核心核心481123%1633%3063%1837%1633%2756%4185%715%715%1838%3981%919%1735%3981%4696%24%結(jié)論A條款達(dá)標(biāo)尚未達(dá)到三級(jí)乙等標(biāo)準(zhǔn)A條款達(dá)標(biāo)尚未達(dá)到三級(jí)乙等標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到三級(jí)乙等標(biāo)準(zhǔn)基本條款達(dá)到三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)核心條款尚未達(dá)標(biāo)需要說明的問題需要說明的問題 1、第一次自評(píng)基本條款為637(標(biāo)準(zhǔn))-27(E)=610（實(shí)際）第二次自評(píng)基本條款為637(標(biāo)準(zhǔn))-39(E)=598（實(shí)際）專家評(píng)價(jià)基本條款為637(標(biāo)準(zhǔn))-44(E)=593（實(shí)際）預(yù)期目標(biāo)基本條款為637(標(biāo)準(zhǔn))-42(E)=595（實(shí)際） 2、預(yù)期目標(biāo)除第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)外，其余章節(jié)均達(dá)標(biāo)。 3、表格中紅色標(biāo)記數(shù)據(jù)為達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)9第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性條款首次自評(píng)結(jié)果第二次自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果預(yù)期目標(biāo)備注A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D基本條款3326%927%2061%1339%39%1339%2370%1030%13%1238%2372%928%1031%2475%32100%專家E1款目標(biāo)E1款結(jié)論未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)核心條款4125%125%250%250%125%125%4100%0125%375%125%250%4100%4100%結(jié)論達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)綜合評(píng)價(jià)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)需要說明的問題需要說明的問題 1、1.6.4.1C2不是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)必設(shè)部門，專家評(píng)價(jià)為E，故本章基本條款為33-1（E）=32款。 2、表格中紅色標(biāo)記數(shù)據(jù)為達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)10條款代碼自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果存在問題改進(jìn)措施需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人追蹤評(píng)價(jià)首次首次二次二次1.1.1.1C C C臨床科主任具有正高職稱的人員90。 與人力資源部溝通，共同督促科主任順利晉升正高職稱。 1、科主任聘任與職稱進(jìn)行掛鉤。 2、引進(jìn)具有正高職稱的人才擔(dān)任科室主任C張海雄王常瑋1.1.2.1C C C醫(yī)院現(xiàn)有的重癥醫(yī)學(xué)科均分散在各臨床科室，未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。 在條件許可情況下，成立全院重癥醫(yī)學(xué)科。 盡早成立重癥醫(yī)學(xué)科。 C張海雄1.1.3.1C C B沒有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的重點(diǎn)?？啤?加強(qiáng)學(xué)科發(fā)展。 抓住 1、2個(gè)重點(diǎn)科室大力發(fā)展，作為龍頭，起引領(lǐng)作用。 B張海雄1.1.4.1C C C醫(yī)技科室主任具有正高職稱70與人力資源部溝通，督促科室主任順利晉升正高職稱。 1、科主任聘任與職稱進(jìn)行掛鉤。 2、引進(jìn)具有正高職稱的人才擔(dān)任科室主任。 C張海雄王?，|1.2.1.1B AB深化公立醫(yī)院改革取得成績不明顯。 1、加強(qiáng)支醫(yī)、扶貧、義診工作。 2、合理用藥檢查，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。 3、對(duì)“三無”、經(jīng)濟(jì)困難的病 1、將參加支醫(yī)、義診工作的醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先考慮評(píng)優(yōu)、晉升等。 2、制定經(jīng)濟(jì)困難患者醫(yī)療費(fèi)用減免制度。 A張海雄王?，|西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)11人可酌情減免醫(yī)療費(fèi)用。 1.2.2.1D D C沒有定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。 建立本院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，與醫(yī)師交流，不斷改進(jìn)，完善培訓(xùn)體系。 1、進(jìn)一步落實(shí)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)與場地。 2、參觀外省住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。 C張海雄1.2.3.1B B B未開展“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”，無完整信息管理資料。 1、心臟外科現(xiàn)已開展“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”，擬對(duì)此進(jìn)行單病種管理。 2、加快完善單病種、臨床路徑管理信息化建設(shè)。 單病種、臨床路徑管理信息化建設(shè)，需信息科協(xié)助。 Bxx-12牟健戴偉1.2.4.1D C C醫(yī)院沒有從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間及住院時(shí)間。 1、對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)研，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 2、完善相關(guān)管理制度，并執(zhí)行。 開展多部門協(xié)作優(yōu)化服務(wù)流程，解決診療活動(dòng)中的瓶頸問題。 B張海雄1.2.5.1CD D無優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。 1、制定醫(yī)院基本藥物處方集目錄及優(yōu)先使用相關(guān)制度。 2、職能部門定期對(duì)醫(yī)生處方使用基本藥物率進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析、反饋。 3、獎(jiǎng)懲與績效掛鉤。 需醫(yī)務(wù)處及質(zhì)量控制科協(xié)助。 Cxx-11陳琳張海雄尚紅利西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)121.2.6.1D D A A張海雄1.3.1.1A A D未將參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。 1、與人力資源部溝通，完善醫(yī)院職稱晉升相關(guān)制度。 2、未來支醫(yī)工作優(yōu)先考慮即將晉升職稱的工作人員。 將參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。 A張海雄王?，|1.3.2.1D D D目前我院到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例未達(dá)到60%。 建議醫(yī)院增加每年下鄉(xiāng)的不同專業(yè)不同層次人員。 B張海雄王常偉1.3.3.1AB B主管職能部門缺乏監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。 加強(qiáng)監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)。 Axx-1王強(qiáng)1.3.4.1B AB主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施缺乏數(shù)據(jù)化管理和督導(dǎo)。 運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)急診綠色通道實(shí)施數(shù)據(jù)化管理和督導(dǎo)。 需醫(yī)務(wù)處完成。 A張琦張海雄1.3.5.1B B D專家評(píng)議醫(yī)院沒有開展禁止吸煙宣教和督查。 1、進(jìn)行全員禁煙知識(shí)培訓(xùn)。 2、加強(qiáng)禁煙巡查員和督察員的監(jiān)督力度。 1、印刷戒煙試卷。 2、制作控?zé)熜麄鲉T袖章。 Bxx-9葛麗蕎1.3.6.1CD D 1、基層單位與我院未嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。 2、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度不完善。 1、與基層單位充分溝通、協(xié)調(diào)，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。 2、完善雙向轉(zhuǎn)診制度。 醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、宣傳策劃部共同制定完善雙向轉(zhuǎn)診制度。 Bxx-12朱紅纓張海雄許彩紅西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)131.3.7.1D D D尚未建立上報(bào)數(shù)據(jù)與信息的制度與流程，無具體核查措施。 與信息科合作，建立上報(bào)制度及監(jiān)管體系，嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程，加強(qiáng)上報(bào)監(jiān)管，確立監(jiān)管部門、人員。 Bxx-10張海雄1.4.1.1B B B無對(duì)參與的醫(yī)療救援及防控工作進(jìn)行總結(jié)分析，無持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 對(duì)以往的醫(yī)療救援及防控工作進(jìn)行總結(jié)并規(guī)范記錄，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。 Axx-10張海雄1.4.2.1C C C無信息報(bào)告及信息發(fā)布相關(guān)制度。 建立應(yīng)急工作的信息報(bào)告及發(fā)布相關(guān)制度。 明確應(yīng)急工作的協(xié)調(diào)部門及協(xié)調(diào)人員。 Bxx-9張海雄1.4.3.1D C B未定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，未對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，未開展再培訓(xùn)及教育。 每年進(jìn)行一次醫(yī)院的災(zāi)害脆弱性分析，針對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，完善預(yù)案，加強(qiáng)科室及醫(yī)護(hù)人員對(duì)潛在危害的重視及識(shí)別。 Axx-12張海雄1.4.3.2D C C針對(duì)應(yīng)急預(yù)案，各類人員不知曉本部門、本崗位的相關(guān)職責(zé)及流程。 將應(yīng)急預(yù)案編印成冊(cè)，發(fā)放到科室及個(gè)人，納入三基考核，各級(jí)人員知曉本人及本部門的職責(zé)與流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)。 Bxx-12張海雄1.4.4.1D D D 1、醫(yī)院無安全及應(yīng)急相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。 2、未組織每年1次的防災(zāi)訓(xùn)練。 1、進(jìn)行應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)及考核。 2、每年組織一次防災(zāi)訓(xùn)練（內(nèi)容不一，主要針對(duì)火災(zāi)、地震，恐怖活動(dòng)等）。 醫(yī)務(wù)人員重視火災(zāi)、地震、恐怖襲擊等突發(fā)事件。 保衛(wèi)科組織全院安全知識(shí)培訓(xùn)與考核。 Cxx-11張海雄孫西寶西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià) 143、未開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案及應(yīng)急預(yù)案的演練1.4.4.2C BC無定期檢查接地系統(tǒng)組織人員進(jìn)行定期檢查并記錄。 Bxx-12張蔚1.4.5.1D C C無主管部門監(jiān)管記錄加強(qiáng)監(jiān)管，做好記錄。 Cxx-12張蔚1.5.1.1B B B目前尚無畢業(yè)研究生。 xx年7月首屆研究生畢業(yè)。 Axx-7周雪坤1.5.2.1B BC未承擔(dān)連續(xù)5屆本科醫(yī)學(xué)教育。 xx年7月第5屆本科生畢業(yè)。 Bxx-7周雪坤1.5.3.1D D D沒有進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 希望醫(yī)院盡早確定相關(guān)培訓(xùn)部門，開展此項(xiàng)工作。 C周雪坤張海雄1.5.4.1C B B我院每年承擔(dān)的國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目未達(dá)5項(xiàng)。 今年我院已上報(bào)6項(xiàng)國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，等待審批結(jié)果。 -Axx-3周雪坤1.5.5.1D B B對(duì)下級(jí)醫(yī)院援助工作無監(jiān)管、跟蹤及持續(xù)改進(jìn)。 根據(jù)我院援助醫(yī)師的信息反饋及援助醫(yī)院的實(shí)際情況，提出進(jìn)一步援助方案。 -Axx-3張海雄1.6.1.1C B B無國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。 加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。 B西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)15王莉1.6.2.1CD D缺乏專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。 在臨床科室尋找專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的應(yīng)用資料，并入檔。 Bxx-12王莉1.6.3.1D C C無省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例引入研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐的應(yīng)用醫(yī)院配合引入新技術(shù)Bxx-2王莉1.6.4.1D DE無國家藥物臨床試驗(yàn)的相關(guān)資質(zhì)。 （C2不是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)必設(shè)部門）E王莉需要說明的問題需要說明的問題由于解決職稱晉升、學(xué)科建設(shè)等問題是一個(gè)比較漫長的過程，需持續(xù)改進(jìn)，故未列出具體完成時(shí)間。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)16第二章醫(yī)院服務(wù)條款首次自評(píng)結(jié)果第二次自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果預(yù)期目標(biāo)備注A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D A AB BC CD D基本條款38821%1026%2668%1232%1129%1437%3079%821%13%514%2465%1335%1232%3081%37100%專家E1款目標(biāo)E1款結(jié)論達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)核心條款5240%240%480%120%240%360%5100%0120%480%120%120%480%5100%結(jié)論達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)綜合評(píng)價(jià)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)需要說明的問題需要說明的問題 1、2.6.4.1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療不是醫(yī)院必備項(xiàng)目，專家評(píng)價(jià)為E，故本章基本條款為38-1（E）=37款。 2、表格中紅色標(biāo)記數(shù)據(jù)為達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)17條款代碼自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果存在問題改進(jìn)措施需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人追蹤評(píng)價(jià)首次首次二次二次2.1.1.1C CD我院出院患者實(shí)行中長期復(fù)診預(yù)約，但缺乏統(tǒng)一的整合登記，預(yù)約服務(wù)后無法追溯，病房與門診服務(wù)脫節(jié)；門診未實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。 挑選試點(diǎn)科室試運(yùn)行出院復(fù)診中長期預(yù)約、分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，xx年全院推廣施行；完善、優(yōu)化預(yù)約資料的登記統(tǒng)計(jì)，電子信息化管理分析、持續(xù)改進(jìn)。 1、各臨床科室及相關(guān)科室配合完成出院復(fù)診中長期預(yù)約。 2、配置出院復(fù)診預(yù)約所需的人力、物力及電子信息化設(shè)備。 Bxx-12宋曉陽2.1.2.1C C C我院門診信息化平臺(tái)尚未建立預(yù)約管理平臺(tái)；對(duì)中長期預(yù)約號(hào)源沒有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。 現(xiàn)正在建設(shè)中，加快門診預(yù)約管理平臺(tái)的建設(shè)、調(diào)適和使用。 需信息科加強(qiáng)督促。 Bxx-12戴偉宋曉陽2.1.3.1C CD我院信息系統(tǒng)現(xiàn)不支持病歷資料協(xié)同傳輸；沒有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。 積極與下級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，簽訂預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。 需宣傳策劃部配合。 Cxx-12宋曉陽朱紅纓2.2.1.1C A C沒有針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段采取措施，保障門診診療的秩序和連貫性。 進(jìn)一步完善相關(guān)措施。 Axx-9宋曉陽西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)182.2.2.1A AB醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)不明顯。 運(yùn)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)，完善相關(guān)資料。 Axx-9宋曉陽2.2.3.1C CD無門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施；醫(yī)院設(shè)備出現(xiàn)故障或檢查手段不能滿足需要（影像、檢驗(yàn)等）或醫(yī)療技術(shù)有限等原因常造成退號(hào)。 1、信息科完善相關(guān)信息系統(tǒng)。 2、對(duì)導(dǎo)醫(yī)分診護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，流量出現(xiàn)異常及時(shí)作出相應(yīng)調(diào)整。 需醫(yī)院完善信息化建設(shè)；需要醫(yī)院提高整體實(shí)力，督促各專業(yè)科室努力提高診療水平，督促相關(guān)醫(yī)技科室加強(qiáng)儀器設(shè)備的檢修維護(hù)和新技術(shù)的開發(fā)。 Bxx-12宋曉陽戴偉陳正榮2.2.3.2A AC工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息，沒有熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。 加強(qiáng)人員培訓(xùn)醫(yī)院統(tǒng)一應(yīng)急預(yù)案及預(yù)警信息。 Axx-12宋曉陽2.2.4.1C C C未見有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施。 協(xié)調(diào)門診用房作為診室，保障出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量。 協(xié)調(diào)門診用房作為診室，保障出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量。 Bxx-12宋曉陽2.2.5.1C C C醫(yī)院無開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。 加大各科室人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備力度，協(xié)調(diào)?？迫藛T開設(shè)夜間門診。 加大各科室人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備力度，協(xié)調(diào)?？迫藛T開設(shè)夜間門診。 Cxx-12宋曉陽2.3.1.1D D C急診科布局不符合急診科建設(shè)指南要求，缺少SICU、急診手術(shù)室、急診病區(qū)；急診科與普通門診同進(jìn)一近期重新規(guī)劃改造急診科，使流程、布局趨于合理。 醫(yī)院整體協(xié)調(diào)完成,完成后根據(jù)指南缺少急診病區(qū)，但滿足急救需要。 Bxx-1張琦張蔚西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)19個(gè)大門，沒有單獨(dú)區(qū)域。 2.3.1.2A A A A張琦2.3.2.1A AB急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)未能與醫(yī)院的相關(guān)科室連接，住院病人不能獲取收住入院前病歷資料。 信息系統(tǒng)升級(jí)，門急診與住院部聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)信息共享。 信息科協(xié)助，醫(yī)院整體協(xié)調(diào)。 Axx-12張琦戴偉2.3.2.2C BC重點(diǎn)病種急診搶救登記等相關(guān)資料缺乏系統(tǒng)總結(jié)、分析及改進(jìn)效果動(dòng)態(tài)觀察。 運(yùn)用質(zhì)量管理工具對(duì)重點(diǎn)病種急診搶救等相關(guān)資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。 需信息科、醫(yī)務(wù)處協(xié)助完成。 Bxx-12張琦戴偉張海雄2.3.3.1C C C沒有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。 規(guī)范大規(guī)模搶救登記與分析醫(yī)務(wù)處協(xié)助,共同分析Bxx-12張琦張海雄2.4.1.1D D D 1、為患者入院，出院等提供指導(dǎo)及各種便民措施不足。 2、科室無床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程欠缺。 1、修訂患者入院、出院指導(dǎo)相關(guān)制度并執(zhí)行。 2、完善各種便民措施。 3、建立科室無床及醫(yī)療條件有限患者處置制度及流程。 需門診部、護(hù)理部協(xié)助完成。 B張海雄西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)202.4.2.1C C C缺乏對(duì)急診工作常規(guī)督導(dǎo)、檢查與總結(jié)。 每季度對(duì)急診科工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，運(yùn)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)。 要求急診科嚴(yán)格執(zhí)行制度及流程。 Bxx-12張海雄2.4.2.2C C C無入院、出院、轉(zhuǎn)院等工作制度及流程。 1、制訂工作制度及流程。 2、對(duì)其進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。 Bxx-12姚宏燕2.4.3.1D CC無對(duì)轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)科患者工作檢查、總結(jié)反饋及制定改進(jìn)措施。 每季度對(duì)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科患者病例進(jìn)行檢查，不足之處進(jìn)行整改并做好相關(guān)記錄建立轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科患者登記本。 Bxx-10張海雄2.4.4.1B BC未見多種形式隨訪。 1、制定病人隨訪工作制度。 2、各科室開展多種形式隨訪工作，如電話、門診病房復(fù)診、家診等。 將隨訪率納入科室績效考核。 B張海雄2.5.1.1C AB通過臨床路徑管理發(fā)現(xiàn)的病人費(fèi)用上漲，未能提出有效的整改建議。 1、加強(qiáng)對(duì)臨床科室的“四合理”監(jiān)管力度。 2、每季度進(jìn)行醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)量大檢查，對(duì)在檢查中違規(guī)科室加大處罰力度。 3、對(duì)費(fèi)用上漲過快的科室提出個(gè)性化的醫(yī)保管理意見。 需醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科協(xié)同解決。 Axx-12許彩紅2.5.2.1C AB“向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)”此條要求目前做不到位，且持 1、對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)師醫(yī)保管理意識(shí)。 2、將已制定醫(yī)保患者費(fèi)用控制制度狠抓落實(shí)。 3、強(qiáng)化全院醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 需醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制科等相關(guān)科室協(xié)同解決。 Axx-12許彩紅西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)21續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理成效不明顯。 2.5.3.1D CC職能部門對(duì)患者知情同意等工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，改進(jìn)措施不明顯。 1、向臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)，使醫(yī)師能熟練掌握各類醫(yī)?；菊?。 2、組織進(jìn)行醫(yī)保知情同意書專項(xiàng)檢查，對(duì)現(xiàn)運(yùn)行病歷及在院患者進(jìn)行抽查，了解患者是否享有知情權(quán)。 需質(zhì)量控制科協(xié)同解決。 Axx-12許彩紅2.6.1.1A AC職能部門缺乏有效督導(dǎo)檢查。 改變檢查方式，有效監(jiān)督。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查Bxx-11尚紅利2.6.2.1A AC職能部門臨床科室知情同意書設(shè)計(jì)缺乏督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋，如對(duì)手術(shù)患者知情同意書。 修訂改進(jìn)知情同意書，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查總結(jié)及反饋。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查Axx-10尚紅利2.6.3.1A AC職能部門臨床科室知情同意書設(shè)計(jì)缺乏督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋，如對(duì)腫瘤患者治療方案的選擇。 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查總結(jié)及反饋，持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。 Axx-8尚紅利2.6.4.1D DE開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。 E張海雄2.6.5.1D D D 1、無關(guān)于宗教信仰及民族習(xí)慣的相關(guān)制度 1、建立尊重宗教信仰及民族習(xí)慣的相關(guān)制度及措施。 必要時(shí)食堂設(shè)立少數(shù)民族窗口。 Bxx-3西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)22及具體措施。 2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉制度，了解不同民族，種族習(xí)慣。 2、組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)制度，了解不同民族及種族習(xí)慣。 張海雄2.7.1.1D CD沒有專門部門統(tǒng)一受理投訴。 1、在醫(yī)務(wù)處設(shè)立糾紛專干。 2、由專人受理投訴。 建議成立糾紛辦。 Cxx-10張海雄2.7.1.2CCC無對(duì)醫(yī)療糾紛處理工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)反饋有改進(jìn)措施。 每半年對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛進(jìn)行檢查，總結(jié)，找出糾紛易發(fā)原因，制定改進(jìn)措施。 建議成立糾紛辦，系統(tǒng)、規(guī)范開展工作。 Bxx-11張海雄2.7.2.1D CD未在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門，地點(diǎn)及接待電話。 在門診，住院部各樓層均公布投訴部門，地點(diǎn)，電話。 統(tǒng)一制作投訴部門，地點(diǎn)，及電話的公示牌，各樓層顯要位置公示。 Cxx-9張海雄朱紅纓2.7.3.1CCD未建立患者及員工投訴渠道。 1、建立患者及員工投訴渠道，患者投訴由醫(yī)務(wù)處受理，員工投訴由黨辦、工會(huì)受理 2、將投訴與醫(yī)師考核，部門工作評(píng)價(jià)結(jié)合，起監(jiān)督作用。 需黨辦、工會(huì)協(xié)助。 Axx-9張海雄2.7.4.1D D D缺乏對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，無完整的相關(guān)資料（至少每年一次）。 1、每年組織員工學(xué)習(xí)一次醫(yī)療糾紛(結(jié)合典型案例)的防范與處理，并做好相關(guān)資料及記錄工作。 2、將該學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)新入職員工要重點(diǎn)Bxx-11張海雄西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)23培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 2.8.1.1A D D沒有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目；由于人員變動(dòng)，現(xiàn)無專職電梯服務(wù)管理人員。 1、設(shè)施已完備，需粘貼醒目標(biāo)識(shí)。 2、招募、補(bǔ)充專職電梯服務(wù)人員。 需人力資源部、宣傳策劃部配合。 Cxx-12宋曉陽2.8.2.1B AD導(dǎo)視系統(tǒng)不夠完善，尤其缺乏與急救相關(guān)的科室與路徑。 正在逐步完善。 Axx-9朱紅纓2.8.3.1D D D醫(yī)療用房未達(dá)到國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；我院門診無候診排隊(duì)提示系統(tǒng)；病區(qū)僅個(gè)別科室加裝了防滑扶手裝置。 逐漸完善配置。 擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模設(shè)計(jì)，醫(yī)院相關(guān)部門（總務(wù)科、信息科）加強(qiáng)協(xié)作。 C宋曉陽2.8.4.1CCC無對(duì)保護(hù)患者隱私設(shè)施及管理進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，無改進(jìn)措施。 1、診室做到“一室一患”。 2、心電圖室，影像科，B超室等醫(yī)技科室做好保護(hù)患者隱私工作。 3、醫(yī)務(wù)處定期進(jìn)行督察，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，持續(xù)改進(jìn)患者隱私保護(hù)工作。 在相關(guān)科室設(shè)置保護(hù)患者隱私設(shè)施。 C張海雄2.8.5.1D BC未開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。 與呼吸科溝通，加強(qiáng)其在門診開展的戒煙咨詢服務(wù)。 1、引進(jìn)幫助戒煙藥物。 2、印刷戒煙資料，加強(qiáng)Bxx-9西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)24宣傳。 葛麗蕎2.8.6.1D D D未開展平安醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)與教育。 每年組織全院職工進(jìn)行一次平安醫(yī)院的培訓(xùn)。 重視平安醫(yī)院建設(shè)工作。 Bxx-10張海雄需要說明的問題需要說明的問題西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)25第三章患者安全條款首次自評(píng)結(jié)果第二次自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果預(yù)期目標(biāo)備注A AB BCCD DA AB BCCD DA AB BCCD DA ABBCCD D基本條款26727%935%1558%1142%1350%1869%2181%519%312%1142%2077%623%831%2285%26100%結(jié)論達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)核心條款4125%250%375%125%375%375%375%125%125%375%375%125%125%4100%4100%結(jié)論達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)綜合評(píng)價(jià)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)需要說明的問題需要說明的問題 1、表格中紅色標(biāo)記數(shù)據(jù)為達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)26條款代碼自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果存在問題改進(jìn)措施需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人追蹤評(píng)價(jià)首次首次二次二次3.1.1.1D BC尚未實(shí)現(xiàn)對(duì)就診患者住院病歷實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理。 建立就診患者住院病歷唯一標(biāo)識(shí)管理，如用患者身份證號(hào)，并制定相關(guān)制度，流程。 調(diào)整信息系統(tǒng)，每位患者一個(gè)住院號(hào)。 B張海雄3.1.2.1B AB在診療活動(dòng)中未落實(shí)至少使用兩種患者身份識(shí)別方式。 在任何診療活動(dòng)中，全院應(yīng)統(tǒng)一查對(duì)方法，同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名加住院號(hào)或姓名加年齡等等，希望醫(yī)院統(tǒng)一。 Bxx-12姚宏燕3.1.3.1D CC無轉(zhuǎn)接制度及流程；無交接登記。 1、制訂工作制度及流程。 2、制訂交接登記表。 3、對(duì)其進(jìn)行督導(dǎo)、檢查。 Bxx-12姚宏燕3.1.4.1CCC急診搶救室、留觀室患者未使用腕帶。 急診搶救患者、留觀患者使用腕帶作為標(biāo)識(shí)。 Bxx-12姚宏燕3.2.1.1DAC對(duì)開具的醫(yī)囑或處方缺乏有效的督導(dǎo)檢查及反饋。 制定相應(yīng)的監(jiān)督管理辦法，動(dòng)態(tài)監(jiān)管醫(yī)囑及處方，對(duì)存在問題的科室提出整改意見。 給予做的較好的科室及個(gè)人相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。 Axx-9張海雄西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)273.2.2.1C AC對(duì)緊急搶救下的口頭醫(yī)囑缺乏督導(dǎo)、總結(jié)及反饋。 1、各科室建立口頭醫(yī)囑登記本，詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量及用法，并記錄口頭醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間，醫(yī)生護(hù)士均應(yīng)簽名。 2、對(duì)登記情況不定期抽查，提出整改意見。 Bxx-10張海雄3.2.3.1C AB危急值報(bào)告和接收處置應(yīng)持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查總結(jié)及反饋，持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。 醫(yī)院協(xié)調(diào)門診、住院危急值報(bào)告對(duì)接。 Axx-9尚紅利3.3.1.1A AB手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫有遺漏，只有家屬簽字，醫(yī)師未簽字。 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。 Bxx-8李翔、陳艷、王學(xué)英3.3.2.1A AC已手術(shù)患者，手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)。 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。 Axx-10尚紅利3.3.3.1A A A A尚紅利3.4.1.1BBB手衛(wèi)生依從性待提高。 加強(qiáng)教育、監(jiān)督。 Axx-10王強(qiáng)3.4.2.1CBB洗手正確率未達(dá)到95%。 不斷提高洗手正確率，使洗手正確率95%。 Axx-10王強(qiáng)西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)283.5.1.1C AC 1、職能部門缺乏有效督導(dǎo)檢查、反饋。 2、標(biāo)識(shí)未100%覆蓋 3、分區(qū)欠合理。 1、職能部門定期督導(dǎo)檢查，規(guī)范記錄。 2、藥劑科各部門、麻醉科、手術(shù)室及臨床備用特殊藥品的護(hù)理單元完善標(biāo)識(shí)和分區(qū)管理。 需職能部門定期督導(dǎo)檢查。 Bxx-10陳琳姚宏燕3.5.1.2D BC職能部門缺乏有效督導(dǎo)檢查反饋 1、醫(yī)務(wù)處定期督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，規(guī)范記錄。 2、藥劑科、護(hù)理部每月進(jìn)行一次藥品督導(dǎo)檢查，對(duì)部門存在問題進(jìn)行書面反饋。 需職能部門定期督導(dǎo)檢查。 Bxx-10陳琳張海雄姚宏燕3.5.2.1D B D不能統(tǒng)一擺藥（口服）、發(fā)藥。 1、醫(yī)生開具單劑量服藥醫(yī)囑單。 2、藥師按單劑量醫(yī)囑單擺藥 3、護(hù)理單元將單劑量擺藥送患者床頭服用。 建議 1、醫(yī)院配備單劑量擺藥機(jī)。 2、配備相應(yīng)的擺藥人員。 Cxx-2陳琳姚宏燕張海雄3.6.1.1A AB應(yīng)結(jié)合實(shí)際對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)。 對(duì)“危急值”報(bào)告制度重新進(jìn)行評(píng)估、修訂并持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)技科室協(xié)作。 Bxx-8尚紅利3.6.2.1C AB應(yīng)明確“危急值”報(bào)告科室接收人員。 明確“危急值”報(bào)告科室接收人員。 修訂、制定相應(yīng)制度、規(guī)定。 Bxx-8尚紅利西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)293.7.1.1D D C防止跌倒的安全措施不完善，如走廊無扶手、衛(wèi)生間及地面未進(jìn)行防滑處理等。 在病區(qū)走廊安裝扶手。 衛(wèi)生間安裝馬桶。 Cxx-12姚宏燕3.7.2.1A AB未按照PDCA模式進(jìn)行總結(jié)分析。 召開安全分析會(huì)議，進(jìn)行分析總結(jié)。 Bxx-12姚宏燕3.8.1.1A A A A姚宏燕3.8.2.1A A A A姚宏燕3.9.1.1D D D每百張床位年報(bào)告小于10件不良事件。 完善不良事件報(bào)告制度與流程，加強(qiáng)培訓(xùn)并給與激勵(lì)機(jī)制建立不良事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。 Bxx-3張海雄3.9.2.1D CD無醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件上報(bào)的激勵(lì)機(jī)制。 建立醫(yī)療不良事件上報(bào)激勵(lì)機(jī)制，以轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件上報(bào)的傳統(tǒng)觀念。 對(duì)醫(yī)療不良事件上報(bào)較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。 Cxx-10張海雄3.9.3.1D D D未定期分析醫(yī)療安全信息。 定期分析醫(yī)療安全信息，提出有效改進(jìn)措施。 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。 Cxx-10張海雄3.10.1.1D D D無針對(duì)患者疾病診療，為患者及其親屬提供相關(guān)健康知識(shí)教育的工作規(guī)定。 1、制定醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 2、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及家屬的健康知識(shí)教育，以提供場地，成立專業(yè)健康知識(shí)教育宣教小組為門診、住院患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。 Bxx-12張海雄西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)30工休座談或知情告知等多種形式。 3.10.2.1D D D 1、未主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的重要性認(rèn)識(shí)不足，患者及家屬參與醫(yī)療安全的積極性不高。 1、建立患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程。 2、認(rèn)真落實(shí)并定期抽查患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)相關(guān)記錄，提出整改措施。 需質(zhì)量控制科、護(hù)理部及藥劑科配合。 Bxx-12張海雄需要說明的問題需要說明的問題西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)31第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)條款首次自評(píng)結(jié)果第二次自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果預(yù)期目標(biāo)備注A ABBCCDDA ABBCCDDA ABBCCDDA ABBCCDD基本條款3817521%12034%21160%14340%11734%17351%25675%8625%3711%12136%25475%8525%11835%26076%33899%31%結(jié)論達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)核心條款27415%726%1556%1244%830%1452%2281%519%415%1141%2489%311%1141%2281%27100%結(jié)論未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)綜合評(píng)價(jià)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)需要說明的問題需要說明的問題 1、第一次自評(píng)基本條款為381(標(biāo)準(zhǔn))-27(E)=354（實(shí)際）第二次自評(píng)基本條款為381(標(biāo)準(zhǔn))-39(E)=342（實(shí)際）專家評(píng)價(jià)基本條款為381(標(biāo)準(zhǔn))-42(E)=339（實(shí)際）預(yù)期目標(biāo)基本條款為381(標(biāo)準(zhǔn))-40(E)=341（實(shí)際） 2、4.12康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)自評(píng)及專家評(píng)價(jià)均為D,預(yù)期目標(biāo)科室未制定，全部按C計(jì)算。 3、4.27病案科相關(guān)條款，專家評(píng)價(jià)為D者，預(yù)期目標(biāo)科室未制定，全部按C計(jì)算。 4、4.7麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)，需院方協(xié)調(diào)解決的條款預(yù)期目標(biāo)未制定，全部按C計(jì)算。 麻醉科兩項(xiàng)核心條款均在麻醉復(fù)蘇室，專家檢查時(shí)在醫(yī)院的大力支持下臨時(shí)啟用，專家評(píng)價(jià)為C，檢查后又關(guān)閉，實(shí)際評(píng)價(jià)為D,建議醫(yī)院設(shè)法配備人員啟用麻醉復(fù)蘇室，否則臨時(shí)啟用缺乏支撐材料。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià) 325、4.11中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)，需要院方協(xié)調(diào)開設(shè)病區(qū)，涉及四項(xiàng)條款，現(xiàn)均為D，科室預(yù)期目標(biāo)未制定，全部按C計(jì)算。 6、特殊診療科室包括內(nèi)鏡診療科、心電圖室、肺功能室、肌電圖室、腦電圖室及TCD室，各科室均制定了工作改進(jìn)計(jì)劃，預(yù)期目標(biāo)取各部門的中位數(shù)。 7、預(yù)期目標(biāo)為D的條款為4.10.2.1；4.19.2.2；4.19.3.4。 8、表格中紅色標(biāo)記數(shù)據(jù)為達(dá)標(biāo)項(xiàng)目。 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)33條款代碼自評(píng)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果專家評(píng)價(jià)結(jié)果存在問題改進(jìn)措施需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的問題及改進(jìn)建議預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人預(yù)期目標(biāo)完成時(shí)間責(zé)任人追蹤評(píng)價(jià)首次首次二次二次4.1.1.1A AC科室質(zhì)量管理組織未定期專題研究質(zhì)量與安全工作并有記錄。 督促科室質(zhì)量管理組織定期進(jìn)行專題研究質(zhì)量與安全工作并有記錄。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。 Bxx-8尚紅利4.1.1.2A AC未見多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，明確責(zé)任。 醫(yī)院給予各科室間協(xié)調(diào)支持。 Cxx-9尚紅利4.1.1.3ACD科室質(zhì)量與安全制度落實(shí)不足。 嚴(yán)格落實(shí)科室質(zhì)量與安全制度，加大監(jiān)管力度。 加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。 Cxx-12尚紅利4.1.2.1DAE未切實(shí)履行好各委員會(huì)職責(zé)。 明確各委員會(huì)職責(zé)，定期開展活動(dòng)。 Bxx-8各委員會(huì)辦公室主任西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)344.1.2.2DDD各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)做工作匯報(bào)未見記錄。 盡快開展各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)做工作匯報(bào)。 協(xié)調(diào)各委員會(huì)之間協(xié)作。 Bxx-8尚紅利4.2.1.1A AC缺乏對(duì)全院質(zhì)量管理方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容數(shù)據(jù)分析和對(duì)比。 運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 信息科協(xié)助數(shù)據(jù)收集。 Bxx-8尚紅利4.2.1.2D BC對(duì)急診相關(guān)工作定期分析和改進(jìn)缺乏規(guī)范和數(shù)據(jù)分析。 指導(dǎo)急診相關(guān)工作定期分析存在問題、持續(xù)改進(jìn)。 Bxx-8尚紅利張琦4.2.2.1BCC無對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程。 建立對(duì)醫(yī)院制度管理的統(tǒng)一流程，并定期修訂及時(shí)更新，確保制度的嚴(yán)肅性和實(shí)效性。 醫(yī)院各部門、各科室之間有明確的分工，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、科室管理等方面及時(shí)制定相應(yīng)的制度流程。 Bxx-11張海雄4.2.2.2C AC管理缺乏數(shù)據(jù)分析。 從院科兩級(jí)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，并對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，并提出改進(jìn)措施。 成立質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，并協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門之間的工作。 C張海雄尚紅利4.2.2.3BCC未能做到對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況實(shí)施督導(dǎo)檢查與整改。 定期檢查各科室對(duì)操作規(guī)范和診療指南的執(zhí)行情況，方法抽取病歷，檢查項(xiàng)目診療指南包括各科室派科主任或高年資副主任醫(yī)師協(xié)助檢查。 C張海雄尚紅利西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)35臨床表現(xiàn)、癥狀體征、入院檢查、鑒別診斷等；操作規(guī)范包括禁忌癥是否掌握、注意事項(xiàng)及知情同意交代、程序規(guī)范情況等。 4.2.3.1DAB實(shí)踐操作方面“三基”考核合格率未能達(dá)到100%。 加強(qiáng)實(shí)踐技能操作培訓(xùn)，提高一線醫(yī)師實(shí)踐技能水平，如心臟電擊除顫、呼吸機(jī)的使用、心肺復(fù)蘇等以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的發(fā)生。 提高醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師對(duì)“三基”培訓(xùn)與考核的重視度。 Axx-12張海雄4.2.4.1DDD未建立規(guī)范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相關(guān)的制度、流程、預(yù)案等，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等，并定期抽查提出改進(jìn)措施。 建立信息化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。 Cxx-12張海雄4.2.4.2DD C“患者安全目標(biāo)”改進(jìn)措施未達(dá)到。 加強(qiáng)“患者安全目標(biāo)”培訓(xùn)與考核，提高全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率，成立專項(xiàng)檢查小組，提出改進(jìn)措施。 提供所需物力資源。 C張海雄尚紅利姚紅燕4.2.4.3D CC未能達(dá)到對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員的培訓(xùn)率80%。 加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)，建立預(yù)警機(jī)制，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 尤其在重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)的指導(dǎo)。 加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)全院動(dòng)員，開展醫(yī)療安全教育，建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷監(jiān)控。 B張海雄尚紅利西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)36科室（專業(yè)）及急診急救工作的管理，并持續(xù)改進(jìn)。 4.2.5.1A AD許多職能部門人員沒有掌握一種以上管理常用技術(shù)。 已進(jìn)行培訓(xùn)，職能部門應(yīng)盡快應(yīng)用實(shí)踐。 Bxx-8尚紅利4.2.5.2A AB缺乏數(shù)據(jù)有效分析，改進(jìn)結(jié)果缺乏數(shù)據(jù)對(duì)比。 指導(dǎo)科室應(yīng)用質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行數(shù)據(jù)有效分析，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 信息科協(xié)助數(shù)據(jù)收集Axx-9尚紅利各科室主任4.2.6.1A AC沒有定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育。 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育。 Bxx-10尚紅利4.2.7.1CCC職能部門未利用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。 指導(dǎo)相關(guān)部門開展數(shù)據(jù)分析,藥劑科提供相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，信息科改進(jìn)軟件功能質(zhì)控科協(xié)調(diào)解決Bxx-12戴偉尚紅利4.3.1.1BBC對(duì)新技術(shù)缺乏立項(xiàng)后效果追蹤管理。 加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，每季度匯總新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況，要有中期檢查報(bào)告和結(jié)題或延期報(bào)告，對(duì)未按申請(qǐng)書要求開展工作的項(xiàng)目，限時(shí)整醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)加大對(duì)各科室申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審查力度。 Bxx-11張海雄西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)37改或取消該項(xiàng)目。 4.3.1.2DDD倫理委員會(huì)討論情況未載入相關(guān)病歷。 各科室開展的新的醫(yī)療技術(shù)必須要經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過，并將討論情況記載入相關(guān)病歷，并定期對(duì)新技術(shù)開展的情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則、觀點(diǎn)有機(jī)融入醫(yī)療質(zhì)量管理。 Axx-12張海雄4.3.2.1DDD醫(yī)院開展的腫瘤生物治療技術(shù)有效性未能進(jìn)行相關(guān)信息分析。 開展新的醫(yī)療技術(shù)的科室，定期將開展的情況、有效性、安全性等形成書面材料上報(bào)，逐漸形成完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案