2017年“一線醫(yī)師注意事項(xiàng)”心內(nèi)科入科教育培訓(xùn)李響原創(chuàng)

,一線醫(yī)師注意事項(xiàng)入科教育培訓(xùn)心內(nèi)科 李響2017年6月,目錄,科室介紹日常管理每日工作常見疾病,5號(hào)樓11-14樓為病房，其中12樓為監(jiān)護(hù)室（CCU）3樓為心導(dǎo)管室，為進(jìn)行冠脈造影、起搏器植入、射頻消融術(shù)的場(chǎng)所。聯(lián)系電話：1430。輔助科室： 2號(hào)樓（門診）2樓：心內(nèi)科門診、超聲心動(dòng)圖室（1、2）、心電圖室、動(dòng)態(tài)心電圖室、運(yùn)動(dòng)心電圖室、起搏器隨訪室及體外反搏室。5號(hào)樓13樓：超聲心動(dòng)圖室（3）,科室環(huán)境,共分為7個(gè)醫(yī)療小組：普通病房每層樓2個(gè)，共3層樓（11、13、14）6個(gè)小組，監(jiān)護(hù)室為1個(gè)醫(yī)療小組?？剖抑魅?個(gè)：羅素新、覃數(shù)、馬康華護(hù)士長3個(gè)：方琴、周敏、唐萍普通病房住院總：雷森內(nèi)科老總電話CCU住院總：李響:末住院總聯(lián)系電話：見排班表（周六18:00至周一08:00）教學(xué)秘書：劉莉：14樓辦公室,科室人員,管理制度：工作時(shí)間、交接班,上午：08：0012:00（11:30交接班）下午：14：3018:00（17:30交接班）交接班（口頭，書面）內(nèi)容：需值班醫(yī)生觀察和處理的危重病人、病情較重的新病人。每日必須寫交班本！,早上9:00-11:00 早查房8-9點(diǎn)：完善查房前準(zhǔn)備，包括患者生命體征、癥狀變化、最新的檢查結(jié)果（近期心電圖需打?。?、血壓血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、會(huì)診意見、最新醫(yī)囑單等按照順序整理運(yùn)行病歷（檢查結(jié)果需粘貼好）查房時(shí)匯報(bào)：病史摘要、基本診斷及依據(jù)、存在問題及下一步解決方案晚17-17:30 晚查房 當(dāng)日各項(xiàng)檢查結(jié)果回示、癥狀變化、是否特殊處理,每日常規(guī)工作,收治新病人流程,接診病人，問診查體，完成生命體征、心電圖檢查后，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看患者簽醫(yī)患溝通：每臺(tái)電腦上有模板（必須涉及主要大致時(shí)間、費(fèi)用）開醫(yī)囑：各組組長老師工號(hào)入院診斷：臨床路徑7種?。ㄒ?guī)范名稱）（UA、NSTEMI、STEMI、房顫射頻消融、陣發(fā)性室上速射頻消融、病竇綜合征、心力衰竭）成套醫(yī)囑（常規(guī)檢查）：xnk、ccu,醫(yī)患溝通很重要：告知猝死風(fēng)險(xiǎn),實(shí)例,1）所有病人請(qǐng)告知患方猝死風(fēng)險(xiǎn)，若病情突然加重，每3-5天提醒1次，即使病情在好轉(zhuǎn)。Eg：主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病人，入院告知猝死風(fēng)險(xiǎn)，后病情好轉(zhuǎn)未再告知，突發(fā)猝死，家屬曾有意見。2）做操作前，告知患方可能突發(fā)猝死，與操作本身無關(guān)Eg：一例胸腔積液患者，一般情況尚可，行穿刺后患者猝死，家屬有意見認(rèn)為穿刺導(dǎo)致死亡。3）轉(zhuǎn)科、做檢查也要交待猝死。Eg：1例肺栓塞患者，與別科溝通轉(zhuǎn)科，但當(dāng)時(shí)太忙未轉(zhuǎn)，與家屬溝通次日轉(zhuǎn)，次日出現(xiàn)猝死。,高猝死風(fēng)險(xiǎn)人群,出現(xiàn)黑朦、暈厥的病人，holter示：快、慢心律失常EF值低于35%，LVDd大于60mm心肌酶譜，BNP極高者心電圖T波電交替者遺傳性心律失常者,醫(yī)患溝通的內(nèi)容,入院即刻（交待病情、診斷、潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能檢查、大概治療費(fèi)用）病情突變（包括搶救及相關(guān)措施）、重大檢查/治療（冠脈造影/PCI、增強(qiáng)CT）、特殊治療（輸血、各種有創(chuàng)操作、抗凝、激素）、重病人外出檢查等患方不配合治療、非醫(yī)囑離院（告知風(fēng)險(xiǎn)）自費(fèi)/高額費(fèi)用治療措施,開檢查醫(yī)囑注意事項(xiàng),入臨床路徑病人，可在臨床路徑中勾選醫(yī)囑；常規(guī)輔助檢查（急查）：三大常規(guī)（血RT、尿RT、大便常規(guī)+隱血），凝血功能，肝腎功（eGFR），血脂，電解質(zhì)，心肌酶譜，BNP，D-D二聚體，動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê粑щy病人），輸血前檢查，PCT，甲功（心律失常病人）心內(nèi)科影像學(xué)三大常規(guī)：心電圖、心臟彩超（加查頸動(dòng)脈）、胸片其他：腹部彩超、雙下肢血管彩超、血栓彈力圖,改善循環(huán)：疏血通、血栓通、血塞通、前列地爾抗氧化：阿魏酸鈉改善心肌能量：復(fù)合輔酶、環(huán)磷腺苷促進(jìn)脂類代謝：左卡尼?。I衰）補(bǔ)充電解質(zhì)：潘南金、鉀鎂合劑PPI：泮托拉唑,常用靜脈用藥,3-5組液體，開通靜脈通道！,開醫(yī)囑注意事項(xiàng),入院診斷需填寫規(guī)范的疾病全稱；醫(yī)囑中，同類藥物不超過2種；適應(yīng)癥、劑量和療程參照說明書（合理用藥可查詢）治療用抗生素（如舒普森）需副主任以上醫(yī)師查房，特殊級(jí)抗生素（如泰能）必須請(qǐng)感染科/呼吸科/中心ICU會(huì)診，感染診斷、適應(yīng)癥、抗生素名稱、劑量、療程等內(nèi)容需記錄清楚，?？股貢r(shí)也必須寫病程。口服片劑開到“口服擺藥室”，搶救用片劑（如硝酸甘油）開“內(nèi)科住院藥房”。,入院當(dāng)天病程記錄,“首次病程”早于“入院記錄”約半小時(shí)，“首次病程”（8h內(nèi)）和“入院記錄” （24h內(nèi)）用本院注冊(cè)的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師工號(hào)書寫。注意：“首次病程”與“入院記錄”中的現(xiàn)病史描寫不能完全復(fù)制粘貼?！笆状尾榉坑涗洝比隒CU當(dāng)天寫副主任醫(yī)師以上查房，原則要求入CCU10分鐘內(nèi)查房。含病史補(bǔ)充、診斷及治療方案指示。搶救記錄：新入CCU病人需當(dāng)天完成（6h內(nèi)）。寫清“立即重癥監(jiān)護(hù)，吸氧，使用藥品、劑量、作用，急查項(xiàng)目，療效評(píng)價(jià)”等。搶救記錄中，參與搶救的人員需具體到姓名，指導(dǎo)醫(yī)師為副高以上。搶救記錄要求要有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，而病情相對(duì)平穩(wěn)未進(jìn)行搶救者，不開搶救醫(yī)囑，不寫搶救記錄。,其他病程記錄,日常病程記錄:記錄患者病情變化（如少尿、心絞痛發(fā)作等）、檢查結(jié)果、會(huì)診意見處理。如新用藥或停藥，必須記錄病程，并寫清楚醫(yī)囑更改的原因。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：隨查隨記，及時(shí)簽名。特殊病程：危急值記錄（10min內(nèi)，需在危急值記錄本簽名）、操作記錄、輸血/輸白蛋白記錄（需與家屬溝通并填相應(yīng)知情同意書，輸血記錄要求有適應(yīng)癥、輸血品名、數(shù)量、輸血起始時(shí)間、有無不良反應(yīng)、療效評(píng)價(jià)內(nèi)容）。手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、主刀醫(yī)師術(shù)前訪視記錄、（安全核查表、手術(shù)同意書）、術(shù)后病程錄（主刀醫(yī)師寫）、當(dāng)天日常病程。,出院小結(jié)：當(dāng)天上級(jí)查房、可適當(dāng)簡略出院記錄：入院查體、重要陽性檢查結(jié)果、用藥方案、出院醫(yī)囑病案首頁是否轉(zhuǎn)診疑難危重病種：首要診斷單病種：STEMI、心力衰竭簽名手術(shù),出院相關(guān)病程記錄,病案首頁填寫,需注意，若進(jìn)入了臨床路徑，則病案首頁第一診斷一定是這8種疾病中的一種病案首頁第一診斷不能籠統(tǒng)寫成ACS/CHD，正確寫法應(yīng)該是它們當(dāng)中的亞型即急性ST段抬高型心梗（STEMI）、急性非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不穩(wěn)定心絞痛（UA）等的全稱各級(jí)質(zhì)控人員需及時(shí)手寫簽名，質(zhì)控時(shí)間為出院次日，將院感、血型、輸血等項(xiàng)目盡量填寫完整,日常醫(yī)療活動(dòng)注意事項(xiàng),各種電子病歷：及時(shí)書寫、打印，需電子和手寫簽名，未注冊(cè)醫(yī)師請(qǐng)“XXX/ 書寫病歷醫(yī)師簽名”。對(duì)于重病人、潛在糾紛病人，需進(jìn)行請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通，并書面簽字；對(duì)于可能選擇的替代治療方案，也應(yīng)及時(shí)與病人或家屬溝通；每日新返回的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)打印并貼入病人病歷，以便上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)了解病情變化。但最后整理病歷準(zhǔn)備上交時(shí)，需盡量將自己打印的檢查結(jié)果更換為檢驗(yàn)科返回的已蓋章的檢測(cè)結(jié)果。,手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療常規(guī),術(shù)前：備皮、更衣、送手術(shù)通知單/交接單到導(dǎo)管室（3樓）冠造手術(shù):6h以上：300mg 氯吡格雷 ST，阿司匹林100mg ST（活動(dòng)性消化道潰瘍、大便隱血陽性者慎用），立普妥/可定 1-2顆 qn；急診PCI（2h以內(nèi)）：180mg 替格瑞洛 ST，阿司匹林100-300mg ST，立普妥/可定 2顆 ST 。 起搏器術(shù):前3-5天停所有抗血小板、抗凝、活血化瘀藥物。術(shù)前0.5-2h：原藥皮試 +（頭孢呋辛=西力欣）1.5g ST；如頭孢類過敏，換用：克林霉素房顫射頻消融術(shù)：術(shù)前抗凝，前3后4；食道超聲排除心房血栓,手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療常規(guī),術(shù)后：修改醫(yī)囑：停普通病房相關(guān)的醫(yī)囑，新開CCU手術(shù)男/女病人成套醫(yī)囑。冠造輕中度以下狹窄： 500ml，?？寡“逅幬锕谠熘囟泉M窄、三支嚴(yán)重病變、PCI術(shù)后： 1000ml，查看醫(yī)囑，是否已經(jīng)加用雙抗血小板；是否抗凝（低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉）？起搏器術(shù)后：西力欣 1.5g ST；如手術(shù)時(shí)間超過3h，抗生素用2-3天（手術(shù)室會(huì)特殊交班）房顫、房撲射頻消融術(shù)后：前3后4抗凝（低分子肝素、華法林、達(dá)比加群 ），抑酸護(hù)胃（PPI）,所有術(shù)后病人：注意穿刺處的血管情況，有無腫脹、雜音；術(shù)后可能發(fā)生心包填塞及不明原因猝死。冠造PCI病人：可能出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，注意胸痛情況，必要時(shí)查心電圖、心肌酶譜。房顫消融病人：可能出現(xiàn)食道-心房瘺（死亡率接近100%），注意有無吞咽困難，發(fā)熱癥狀，術(shù)后常規(guī)使用PPI。起搏器病人：切口處血腫、感染；功能異常，程控參數(shù)。,手術(shù)病人術(shù)后觀察要點(diǎn),住院病人時(shí)限管理,科室平均住院日要求：7天14天：寫一個(gè)較詳細(xì)的病程記錄28天：及時(shí)寫階段小結(jié)超30天：超長住院登記本，病情討論記錄，并記錄到相應(yīng)記錄本上。,病歷整理,病人出院后7天內(nèi)必須交，順序見辦公室文件夾內(nèi)清單4天內(nèi)將整理好注意所有能填寫的地方不要留白，尤其注意及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名,醫(yī)德醫(yī)風(fēng),心內(nèi)科常見疾病,冠心?。河绕涫羌毙孕赝矗琒TEMI患者心力衰竭：急性、慢性高血壓：急癥的處理、靜脈藥、口服藥選擇心律失?？焖傩裕悍款?、室上速緩慢性：病竇、AVB致命性：室速、室顫心肺復(fù)蘇其他：肺栓塞、SBE、風(fēng)心、先心、心肌病,胸痛病人入院10分鐘內(nèi)做心電圖，追問患者院外心電圖，關(guān)注動(dòng)態(tài)變化胸痛病人，監(jiān)督護(hù)士20min內(nèi)出心肌酶譜結(jié)果如確診STEMI，發(fā)病12h內(nèi)，急診手術(shù)。術(shù)前服用心梗一包藥（負(fù)荷劑量雙抗+他?。?。術(shù)后住院期間、出院后：規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，患者教育（每周三上午11點(diǎn)12樓示教室）,急性胸痛處理,急性心衰治療,硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI （IIb，C）重組人松弛素-2（Serelaxin）,改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后,嗎啡,西地蘭,呋塞米、托拉塞米,用于心衰早期，禁忌癥：1.血壓90mmHg2.阻塞性心瓣膜病3.二尖瓣狹窄,一般處理：1.體位：半臥、坐位2.吸氧：氧飽和度小于90%3.出入量管理：-500ml/d,高血壓急癥的處理流程,心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵,時(shí)間就是生命！,急救生命鏈 Chain of survival1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療,心肺復(fù)蘇的流程,意識(shí)喪失（強(qiáng)調(diào)對(duì)聲音的反應(yīng)）呼吸消失（一聽二看三感覺，不超過5s）脈搏消失面色蒼白大腦反射消失 瞳孔散大 肌力為零強(qiáng)刺激無反應(yīng),心臟驟停的早期識(shí)別,專業(yè)人員沿喉結(jié)向外滑動(dòng)2-3cm觸摸頸動(dòng)脈，如無搏動(dòng)，立即將患者置于硬板床或地上，行胸外心臟按壓,檢查脈搏,C-A-B-D-E C circulation 人工循環(huán) A airway 開放氣道 保持呼吸道通暢 B breath 進(jìn)行人工呼吸 D drug 復(fù)蘇時(shí)第一線藥物的應(yīng)用 E electricity 電除顫,心肺復(fù)蘇的基本步驟,病人置仰臥位，頭、頸、軀干伸直無彎曲，雙手置于軀干兩側(cè)。背部墊一塊木板，以加強(qiáng)按壓,心肺復(fù)蘇的體位,位置：胸骨上2/3與下1/3交界處；肋弓與劍突交界上兩橫指頻率：100-120 次/分深度：5-6 cm按壓與通氣比：30:2除顫之前進(jìn)行按壓，除顫1次結(jié)束后馬上繼續(xù)按壓； 盡可能連續(xù)按壓，減少按壓中斷，保證每次按壓后 胸部回彈,C - circulation建立人工循環(huán)：胸外心臟按壓,操作者肩部正對(duì)患者胸骨正上方，肘部保持不動(dòng)，按壓時(shí)兩肘伸直，用肩部力量垂直向下，使胸骨下壓5-6cm，頻率100-120次/分,5-6,胸外心臟按壓示意圖,周圍大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈，股動(dòng)脈）摸到搏動(dòng)，肱動(dòng)脈血壓在60mmHg左右；面色，口唇、指甲、皮膚色澤顏色再度轉(zhuǎn)紅；擴(kuò)大瞳孔再度縮小，睫毛反射恢復(fù)；肌張力好，患者掙扎；呼吸改善或者出現(xiàn)自助呼吸，昏迷由深變淺；,胸外心臟按壓的有效指標(biāo),只有保證氣道通暢，向肺內(nèi)通氣，才能重建呼吸；氣道阻塞的常見原因是舌根后墜，解除舌肌對(duì)呼吸道的阻塞，才能保持氣道通暢 1.仰頭舉頦（頸椎無損傷） 2.仰頭抬頸（頸椎無損傷） 3.雙下頜上提（頸椎有損傷）,A-airway 開放氣道,A-airway 開放氣道,A-airway 開放氣道,A-airway 開放氣道,人工呼吸的注意事項(xiàng),頻率：10-12次/分 時(shí)間：1s 吹氣量：10ml/kg 注意吹氣效果包括胸廓抬舉和回落情況，有無氣道梗阻并及時(shí)糾正和處理,B-breath 進(jìn)行人工通氣,2015指南更新：對(duì)建立了高級(jí)氣道的心肺復(fù)蘇患者通氣頻率為 秒一次呼吸,球囊面罩通氣,球囊面罩通氣的注意事項(xiàng),頻率：10-12次/分 時(shí)間：1s以上按壓深度為硅球體的2/3大拇指和第二指置于面罩邊緣，加壓面罩于病人面部，而第三、四、五指舉下頜抬向面罩,C字型