肺部真菌病診療

肺部真菌病診療,定義,肺部真菌病 Pulmonary Fungal Disease 是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)疾病。侵襲性肺真菌病 Invasive pulmonary fungal disease 真菌直接侵犯（非寄生，過(guò)敏或毒素中毒）肺或支氣管引起急慢性組織病理?yè)p害所導(dǎo)致的疾病。播散性肺真菌病 Disseminated fungal disease of lung 侵襲性肺真菌病擴(kuò)散和累及肺外器官或發(fā)生真菌血癥。,診斷流程,否,否,是,評(píng)估深部真菌感染的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線CT,患基礎(chǔ)疾病，如肺結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、燒傷、HIV感染/艾滋??；長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物；使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，放療或化療、器官移植曾有侵襲性真菌感染病史,評(píng)估深部真菌感染的危險(xiǎn)因素,臨床表現(xiàn),癥狀：無(wú)特異性，如寒戰(zhàn)、持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等體征：肺部啰音或胸膜摩擦音。,肺念珠菌病肺曲霉菌?。ㄇ忠u性非曲霉菌病、播散型肺曲霉菌病、肺曲菌球、過(guò)敏性支氣管曲霉菌）肺隱球菌病肺毛霉菌病肺孢子菌病,臨床表現(xiàn),肺孢子菌病,胸部X線 早期出現(xiàn)彌漫性肺泡和間質(zhì)性浸潤(rùn)影，迅速融合而形成廣泛肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征，一般不累及肺尖、肺底、肺外帶。少見(jiàn)改變有局限性結(jié)節(jié)狀陰影、空洞形成、胸腔積液、肺門淋巴結(jié)腫大。,CT 兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象,肺組織活檢： 是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，用于經(jīng)其他檢查方法仍不能確診，并且介入檢查不會(huì)影響治療和預(yù)后的患者 組織學(xué)檢查主要根據(jù)菌絲形態(tài)學(xué)作為鑒別的基本依據(jù)，但有時(shí)在切片中僅見(jiàn)到孢子。,診斷-病原學(xué)診斷,微生物檢查致病性真菌 或稱傳染性真菌，屬于原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能缺陷的患者易患全身播散條件致病性真菌 或稱機(jī)會(huì)性真菌，如念珠菌屬曲霉菌、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、刀霉屬、肺孢子菌屬。,組織病理學(xué)檢查,肺孢子菌病,微生物學(xué)檢查： 痰或?qū)禈?biāo)本、BALF應(yīng)用吉姆薩染色法顯示孢子（紅色），或應(yīng)用哥式銀染法、甲苯胺藍(lán)-D染色法顯示胞囊壁（分別呈藍(lán)色和黑色）組織病理學(xué)檢查： 組織印片或切片上應(yīng)用上述染色法除發(fā)現(xiàn)該病原菌外，組織切片還可以借助HE、PAS染色了解宿主的組織病理反應(yīng)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),血常規(guī)體溫,基礎(chǔ)疾病,1.發(fā)病危險(xiǎn)因素,外周血：WBC0.510E9/L，中性粒細(xì)胞減少或缺乏，且持續(xù)10天；體溫異常：38或36，并伴有以下情況之一： 之前60天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)性中性粒細(xì)胞減少（ 10天）； 目前或之前30天內(nèi)曾接受免疫抑制劑治療，有侵襲性真菌感染病史； 艾滋??； 存在移植物抗體宿主； 有慢性基礎(chǔ)疾??； 外傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣、體 內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素,2.臨床特征,主要特征： 胸部X線和/或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染的特征性改變；,次要特征： 肺部感染的臨床表現(xiàn)； 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的非特異性肺部浸潤(rùn)影，持續(xù)發(fā)熱超過(guò)96小時(shí)，經(jīng)積極的抗菌治療治療無(wú)效,3.微生物學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù),氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液（BALF）經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；合格痰標(biāo)本或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽(yáng)性結(jié)果；血清1，3-D-葡聚糖抗原檢測(cè)（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM）連續(xù)2次檢測(cè)陽(yáng)性；肺組織標(biāo)本染色、BALF或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,侵襲性肺真菌的治療程序,診斷患者有肺真菌感染的危險(xiǎn)因素和臨床特征有或無(wú)微生物學(xué)或組織病理學(xué)檢查的證據(jù),預(yù)防措施一般措施： 醫(yī)院感染控制措施和預(yù)防性抗真菌藥物靶向預(yù)防： 在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染及其所致真菌病,擬診者的治療經(jīng)驗(yàn)性治療： 即使治療，也是預(yù)防療程：一般持續(xù)5-7天，必要時(shí)延長(zhǎng)至10天，若仍無(wú)效，停止經(jīng)驗(yàn)性用藥,臨床診斷者 的治療先發(fā)治療： 即使治療，也是預(yù)防療程：至少持續(xù)肺部病灶大部分吸收、空洞閉合,確診者的治療靶向治療：不同真菌、病情輕重、相關(guān)器官功能對(duì)藥物耐受程度綜合衡量選藥療程：至少持續(xù)達(dá)到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合,侵襲性肺真菌的治療程序,診斷確診：符合一項(xiàng)至少宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素、具有肺部感染的臨床特征，具有肺組織病理學(xué)和/或1項(xiàng)微生物學(xué)證據(jù)。臨床診斷：同時(shí)符合至少1項(xiàng)宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素、肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征、1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)。擬診：同時(shí)符合至少1項(xiàng)宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素、肺部感染的1項(xiàng)主要或次要臨床特征。,藥物治療的原則,1、尋找病原真菌，指導(dǎo)藥物治療2、選用最適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療3、聯(lián)合用藥： 2-3種機(jī)制不同、具有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合 增強(qiáng)療效、獲得更廣抗真菌譜、減少產(chǎn)生耐藥機(jī)會(huì)4、療程： 需較長(zhǎng)，取決于真菌種類、感染部位、宿主危險(xiǎn)因素、 治療反應(yīng) 提高免疫力：積極治療潛在基礎(chǔ)病，增強(qiáng)機(jī)體免疫力,侵襲性肺真菌的治療程序,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,肺念珠菌病的診療程序,診斷根據(jù)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有發(fā)病危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，合格痰或下呼吸道分泌物多次（2次以上），分離得到同一念珠菌，且鏡檢同時(shí)見(jiàn)到多量假菌絲和孢子可作為臨床診斷，如G試驗(yàn)陽(yáng)性則更加支持診斷。,用藥原則,輕癥患者：治療原發(fā)病或去除誘因后，病情好轉(zhuǎn)重癥患者： 首選氟康唑；可選用兩性霉素B、卡泊分凈、伏立康唑、或其他三唑類；必要時(shí)聯(lián)合用藥療程： 持續(xù)用藥至癥狀消失，肺部病灶疾病吸收或合格痰標(biāo)本真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性后方能停藥。 其他：積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)支持治療及對(duì)癥治療。,肺念珠菌病的診療程序,各種念珠菌感染的抗真菌藥物選擇方案,肺念珠菌病的診療程序,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,肺曲霉病的診療程序,診斷要點(diǎn),臨床特點(diǎn)：具有寄生型、過(guò)敏型和侵襲型肺曲霉菌病的特點(diǎn),病原學(xué)和病理學(xué)檢查：涂片、鏡檢和培養(yǎng)GM試驗(yàn)有助于診斷,IPA藥物治療原則：盡早、無(wú)病變擴(kuò)展；強(qiáng)效抗真菌藥物、免疫機(jī)能恢復(fù)抗真菌藥物治療：兩性霉素B聯(lián)合治療,肺曲霉球非藥物治療：手術(shù)切除；支氣管動(dòng)脈栓塞止血抗真菌藥物治療：伊曲康唑,播散型曲霉菌病抗真菌藥物治療：同左IPA,過(guò)敏性肺曲霉菌病,診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)哮喘樣發(fā)作外周嗜酸粒細(xì)胞110E9/L以上，胸部X線可見(jiàn)一過(guò)性或游走性浸潤(rùn)血清總IgE濃度1000U/ml以上曲霉抗原皮試出現(xiàn)即刻陽(yáng)性反應(yīng)，血清沉淀素抗體陽(yáng)性特異性抗曲霉菌IgE和IgG滴度升高病程后期可有中央型支氣管擴(kuò)張,治療首先脫離環(huán)境接觸糖皮質(zhì)激素 1.臨床應(yīng)用(主要藥物) 2.藥理作用： 抑制機(jī)體對(duì)曲霉菌抗原的免疫反應(yīng)和繼發(fā)的炎癥反應(yīng) 3.臨床效果： 緩解支氣管痙攣、消除肺部浸潤(rùn)、降低IgE及周圍嗜酸粒細(xì)胞增多抗真菌藥物： 伊曲康唑,肺曲霉病的診療程序,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,肺隱球菌病癥的診療程序,免疫功能抑制患者HIV陽(yáng)性（同免疫功能正?；颊撸〩IV陰性輕、中度：氟康唑或伊曲康唑重度：（同中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,免疫功能正常者無(wú)癥狀者觀察或予以氟康唑3-6個(gè)月輕、中度患者氟康唑或伊曲康唑6-12個(gè)月兩性霉素B重癥患者：（同中樞神經(jīng)系統(tǒng)）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染方案HIV陰性 兩性霉素B+氟胞嘧啶HIV陽(yáng)性誘導(dǎo)治療維持治療,侵襲性肺真菌的治療程序,肺念珠菌病的診療程序,肺曲霉病的診療程序,肺隱球菌病癥的診療程序,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,肺毛霉菌病,抗真菌藥物治療 兩性霉素B（總量為2.5-3.0g）+氟胞嘧啶 泊沙康唑：對(duì)肺毛霉菌有一定的療效，可作為兩性 霉素B無(wú)效或不能耐受時(shí)代替代藥物。基礎(chǔ)疾病治療 控制和治療基礎(chǔ)疾病，特別是糖尿病酸中毒和中性粒 細(xì)胞減少的治療十分重要,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,肺孢子菌病,用藥原則預(yù)防性用藥指征： 主要用于HIV感染或艾滋病患者 - CD4+200mm3或出現(xiàn)口腔念珠菌，持續(xù)用藥至 CD4+ 200mm3后3個(gè)月 -非HIV感染/艾滋病的免疫功能抑制者可考慮在造血 干細(xì)胞移植（HSCT）或?qū)嶓w器官移植術(shù)前2-3周開 始口服復(fù)方磺胺甲噁唑或氨苯砜，或噴他脒霧化吸 入，直至移植日起共計(jì)6個(gè)月；有慢性移植物抗宿主 病、持續(xù)使用免疫抑制劑的患者用藥應(yīng)6個(gè)月，心 肝肺移植者的療程1年或終身服藥。,預(yù)防性用藥方案： -首選低劑量復(fù)方磺胺甲噁唑，對(duì)于不良反應(yīng)嚴(yán)重者可考慮另選方案。 -氨苯砜和氨苯砜+氨喹啉是最有效的替換方案，但不能耐受磺胺類的患者同樣對(duì)氨苯砜難以耐受。 -噴他脒霧也有效，優(yōu)點(diǎn)：每月給藥1次，方便，但不能均勻分布于兩肺全部區(qū)域，特別是伴有COPD的患者，且價(jià)格昂貴。 -阿托伐醌同樣有效，但費(fèi)用較高。,肺孢子菌病,經(jīng)驗(yàn)性用藥： -治療指征： 臨床和影像學(xué)表現(xiàn)高度懷疑PCP，且病情重 PaO2 70mmHg，病情迅速進(jìn)展，或缺少診斷設(shè)施時(shí)。 -療程： 艾滋病并發(fā)PCP的患者療程為3周; 非艾滋病患者可縮短至2周(需個(gè)體化處理)； 艾滋病患者在療程結(jié)束后仍需繼續(xù)預(yù)防性用藥，評(píng)估復(fù)方 磺胺甲噁唑無(wú)效或治療失敗需要觀察4-8天后才能判斷， 確定無(wú)效才能改用其他方案,肺孢子菌病,糖皮質(zhì)激素（在艾滋病并發(fā)PCP中） PaO2 70mmHg，PA-a35mmHg，或BALF中性粒細(xì)胞10%，均應(yīng)使用激素作為輔助治療。 - PaO2 70mmHg的PCP患者應(yīng)用激素亦可獲益，但不宜常規(guī)使用 -抑制PCP的炎癥反應(yīng)和由此造成的肺損傷，降低中重度PCP患者病死率,肺孢子菌病,其他常見(jiàn)肺真菌病的治療,肺孢子菌肺炎的預(yù)防和治療,-侵襲性肺曲菌病：考慮用于縱隔旁的病變，因存在導(dǎo) 致 嚴(yán)重肺出血的危險(xiǎn)-曲菌球：?jiǎn)蝹?cè)、局限性病變伴嚴(yán)重咯血，肺功能尚 正常， 可考慮肺葉或肺段切除-肺毛霉菌：對(duì)于抗真菌藥物治療后仍持續(xù)存在的局限性病 變或復(fù)發(fā)性局限性病變可考慮手術(shù)治療,手術(shù)治療,-支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：搶救危及生命的曲菌球病患者大咯血 時(shí)考慮采用。,介入治療,控制醫(yī)院內(nèi)感染高危患者的靶向藥物預(yù)防 艾滋病患者（*當(dāng)外周血CD4+200mm3或出現(xiàn)口腔念珠 菌，持續(xù)用藥至CD4+ 200mm3后3個(gè)月;*當(dāng)外周血CD4+ 50mm3 時(shí)，可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防用藥隱球