血液科教學(xué)淋巴瘤1

淋巴瘤(Lymphoma),大連市友誼醫(yī)院血液科-馬力,免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤特點：可發(fā)生在身體的任何部位，通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓時可形成淋巴細(xì)胞白血病，如累及皮膚可表現(xiàn)蕈樣肉芽腫病或紅皮病。,淋巴瘤,定 義,淋巴瘤,發(fā)病情況,我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬 城市的發(fā)病率高于農(nóng)村 總發(fā)病率明顯低于歐美各國及日本 發(fā)病年齡以2040歲為多，約占50%左右 HL占淋巴瘤的8%11%，國外HL占25%,淋巴瘤,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒感染EB病毒Burkitt淋巴瘤，HL，移植后淋巴瘤，AIDS相關(guān)淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒I型（HTLV-I） 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤人類T淋巴細(xì)胞病毒II型（HTLV-II) T細(xì)胞皮膚淋巴瘤（蕈樣肉芽腫） Kaposi肉瘤病毒原發(fā)于體腔的淋巴瘤HCV 邊緣區(qū)淋巴瘤幽門螺旋桿菌胃粘膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤,宿主免疫功能 遺傳或獲得性免疫缺陷患者器官移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑者干燥綜合征患者 淋巴瘤發(fā)病率比一般人高。,淋巴瘤,病理和分類（一）,組織病理學(xué)分類： 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL） 非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin lymphoma，NHL）,淋巴瘤,病理和分類（二）,霍奇金淋巴瘤 多形性、炎癥浸潤性背景上找到R-S細(xì)胞為特征 伴有毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化 普遍采用1965年Rye會議的分類方法（附表1）,淋巴瘤,病理和分類（三）,非霍奇金淋巴瘤1982年：分類是以IWF為基礎(chǔ)，加以免疫分類，如“彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤，B細(xì)胞性”。2000年，WHO新的分型標(biāo)準(zhǔn)：,淋巴瘤,病理和分類（四）,WHO分型方案中較常見的淋巴瘤類型：（1）邊緣區(qū)淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）：邊緣區(qū)指淋巴濾泡及濾泡外套（mantle）之間的結(jié)構(gòu)，系B細(xì)胞來源，CD5+，bcl-2（+），屬 “惰性淋巴瘤”。包括：淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤，脾邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤，黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤,胃MALT淋巴瘤：胃腸道內(nèi)鏡+腫瘤標(biāo)本的幽門螺旋桿菌檢測。分期TNM與胃癌一致?？股刂委熜Ч?。t(11;18)、t(1;14)、t(14;18)(q32;q21) ，用抗生素治療H.pylori感染可能是無效。病變侵及肌層或從胃腸道侵及鄰近器官者，尤其存在t(11;18)、t(1;10)、t(14;18)(q32;q21)，首選受累野照射。,淋巴瘤,（2）套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma MCL）：系來自濾泡外套的B細(xì)胞（CD5+細(xì)胞），常有t（11；14），表達(dá)bcl-1。臨床上老年男性多見，發(fā)展迅速，中位存活期23年，屬于侵襲性淋巴瘤，化療完全緩解率較低。,淋巴瘤,（3）濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma FL）：系生發(fā)中心的淋巴瘤，B細(xì)胞來源，CD10+,bcl-6+,bcl-2+,伴t(14;18),多見老年發(fā)病，常有脾和骨髓的累及，為惰性淋巴瘤，化療反應(yīng)好，病程長，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)成侵襲型。,CD20+, CD10+, BCL-2+,CD23-, CD45-, CD5-, cyclinD1-.T(14;18)FL分為3個組織學(xué)等級：1級：0-5個中心母細(xì)胞/HP2級：6-15個中心母細(xì)胞/HP3級：15個中心母細(xì)胞/HP（按DLBCL治療）,FLIPI標(biāo)準(zhǔn)（FL預(yù)后指數(shù)）年齡 60歲 Ann Arbor 分期 IIIIV期 血紅蛋白水平 120 g/L 血清LDH水平 正常上限 （ULN ） 受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目 5個,-期，局部區(qū)域放療，免疫治療+化療，觀察。期巨塊型，腹部病變， - 期，有指征：化療，無指征，觀察。治療指征：受累淋巴結(jié)區(qū) 3個，每個區(qū)域的淋巴結(jié)直徑均 3 cm 任何淋巴結(jié)或結(jié)外瘤塊直徑7 cm B癥狀 脾大 胸腔積液或者腹水 血細(xì)胞減少 （白細(xì)胞1.0 10 9/L和/或血小板100 10 9/L 白血病 （惡性細(xì)胞5.0 10 9/L ）,淋巴瘤,（4）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),最常見的侵襲型NHL,5年生存率25%，低危者可達(dá)70%左右。 CD20+, CD45+, CD3-,檢查判定分期與預(yù)后PET掃描列入療效評價標(biāo)準(zhǔn)：初次分期，PET使9%的病人分期提高而改變治療方案。評估療效時，PET掃描可以鑒別腫塊是纖維化或仍有殘存腫瘤組織。,B-2微球蛋白是主要危險因素有以下一個部位受累需要行腰椎穿刺檢查（鼻竇，睪丸，腦膜旁，眼眶周圍，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，椎旁，骨髓，高危患者，HIV相關(guān)淋巴瘤）,局限期（-），晚期（-）治療選擇不同。無不良預(yù)后因素（LDH升高，期巨塊型，年齡60歲，ECOG 2分），預(yù)后非常好。非巨塊型局限期患者：6-8周期R-CHOP或3周期R-CHOP,聯(lián)合局部RT。存在不良預(yù)后局限期：6-8周期RCHOPRT無不良預(yù)后因素，但存在放療禁忌局限期：6-8周期R-CHOP.,低?；蛑懈呶Ｍ砥冢?）應(yīng)予6-8周期R-CHOP-21治療。對巨塊型者進(jìn)行RT可能有益。治療3-4周期后應(yīng)對療效進(jìn)行評估。骨髓或造血干細(xì)胞移植治療,淋巴瘤,（5）Burkitt淋巴瘤/白血病（Burkitt lymphoma /Leukemia , BL),細(xì)胞大小介于大淋巴細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞之間，侵犯骨髓和血液時即為急性淋巴細(xì)胞白血病L3型。t(8;14),MYC基因重排。是嚴(yán)重的侵襲性NHL。,(6)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤T細(xì)胞來源，常見于青年男性，多發(fā)于縱膈。前體T細(xì)胞淋巴瘤的特征為slg弱表達(dá)、CD10-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、 CD19/CD20- , CD7+, TDT+檢查與ALL相似，治療同ALL。,淋巴瘤,淋巴瘤,（7）皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma） 常見者為蕈樣肉芽腫病（mycosis fungoides） 侵及末梢血液者稱為Sezary綜合征 屬惰性淋巴瘤類型 增生的細(xì)胞為成熟的輔助性T細(xì)胞， CD3+、CD4+、CD8-。,淋巴瘤,（8）間變性大細(xì)胞型淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma ALCL）：亦稱Ki-l淋巴瘤。細(xì)胞形態(tài)大小不一，類似R-S細(xì)胞，有時可與HL與惡組混淆。細(xì)胞呈CD30+，亦即Ki-l（+），常有t（2；5）染色體異常，ALK基因陽性，免疫表型可為T細(xì)胞型或N細(xì)胞型。臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其它結(jié)外部位病變。臨床發(fā)展迅速，治療同大細(xì)胞型淋巴瘤。,淋巴瘤,（9）周圍性T細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma PTCL) 所謂“周圍性”，指T細(xì)胞已向輔助T或抑制T分化，故表現(xiàn)為CD4+，或CD8+，而未分化的胸腺T細(xì)胞CD4，CD8均呈陽性。本型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果可能比B細(xì)胞型大細(xì)胞淋巴瘤較差。,小腸T細(xì)胞性淋巴瘤為周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類型，臨床可表現(xiàn)為腹痛及空腸穿孔。主張手術(shù)治療。,淋巴瘤,淋巴瘤,成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤：周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一個特殊類型，與HTLV-I病毒感染有關(guān)，具有地區(qū)流行性，主要見于日本及加勒比海地區(qū)，腫瘤或白血病細(xì)胞具有特殊形態(tài)。臨床常有皮膚、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷。預(yù)后惡劣，本型在我國很少見。,淋巴瘤,（10）血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angio-immunoblastic T-cell lymphoma AITCL)。 過去曾被認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾患，稱作“血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病”（angio-immunoblastic lymph -adenopathy, AILD)，近年來的研究確定為侵襲性T細(xì)胞型淋巴瘤的一種，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，Coombs陽性，應(yīng)使用含阿霉素的化療方案治療。,淋巴瘤,（11）血管中心性淋巴瘤（angiocentric lymphoma)。此型較少見。至少有兩個臨床類型：鼻腔T細(xì)胞性淋巴瘤（nasal T-cell lymphoma），曾稱為中線壞死肉芽腫，系一種與EBV有關(guān)的胸腺后T細(xì)胞惡性增生。易有局部復(fù)發(fā)，應(yīng) 局部放療合并化療。肺血管中心性淋巴瘤，曾被稱為肺的淋巴瘤樣lymphomatoid granulomatosis of lung)，宜采用聯(lián)合化療。,B細(xì)胞淋巴瘤惰性淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 邊緣區(qū)淋巴瘤 MALT淋巴瘤 脾邊緣區(qū)淋巴瘤 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤,侵襲性淋巴瘤： 彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤， 套細(xì)胞性淋巴瘤 高度侵襲性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤 T細(xì)胞淋巴瘤： 外周T細(xì)胞淋巴瘤 sezary綜合癥,淋巴瘤,臨 床 分 期,I期 病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（I）或單個結(jié)外器官局限 受累（IE） II期 病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（II）， 或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官以橫膈同側(cè)一個以 上淋巴區(qū)（IIE） III期 橫膈上下均有淋巴結(jié)變（III），可伴脾累及（IIIS ），結(jié)外器官局限受累（IIIE），或脾與局限性結(jié) 外器官受累（IIISE） IV期 一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯,伴 或不伴淋巴結(jié)腫大，肝或骨髓受累即為IV期。,臨床分組,淋巴瘤,各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面： 發(fā)熱38以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因； 6個月內(nèi)體重減輕10%以上； 盜汗，即入睡后出汗。,淋巴瘤,臨床表現(xiàn),霍奇金淋巴瘤 多見于青年，兒童少見。 無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大（占60%80%） 少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大 HL患者（30%50%）以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱 發(fā)熱伴盜汗、疲乏及消瘦局部及全身皮膚瘙癢 侵犯各系統(tǒng)或器官,LYMPHOMA,LYMPHOMA,LYMPHOMA,LYMPHOMA,淋巴瘤,臨床表現(xiàn),非霍奇金淋巴瘤 見于各年齡組，但隨年齡增長而發(fā)病增多，男較女為多。 無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，易侵犯縱隔。 腫大的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。 發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。 發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散。 更有結(jié)外侵犯傾向，以胃腸道、骨髓及中樞神經(jīng)系為多 皮膚表現(xiàn)較HD為常見，,淋巴瘤,實驗室檢查,霍奇金淋巴瘤血液: 常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗陽性 骨髓被廣泛侵潤或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時，可有全 血細(xì)胞減少。骨髓: 大多為非特異性。如能找到R-S細(xì)胞，對診斷 有助。骨髓浸潤大多由血源播散而來。 其他化驗: 疾病活動期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶 活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良,淋巴瘤,實驗室檢查,非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓 白細(xì)胞數(shù)多正常,約20% NHL患者在晚期并 發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病。其他 可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血 可有多克隆球蛋白增多 染色體易位t（14；18）和t（8；14） 應(yīng)用PCR技術(shù)檢測bcl-2或T細(xì)胞受體的基因重排,淋巴瘤,診斷及鑒別診斷,診斷：主要依據(jù)淋巴結(jié)活檢病理 臨床分期分組診斷： 詳細(xì)記錄病史,全面體檢, 可結(jié)合放射性核素掃描、B超、CT、MRI,鑒別診斷：-需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別-以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別；-結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別,淋巴瘤,診斷及鑒別診斷,淋巴瘤,治 療,霍奇金淋巴瘤 化療為主的放化療綜合治療。 HL的B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細(xì)胞消減型，分期IIIIV者，均應(yīng)以化療為主，必要時再局部放療。,淋巴瘤,治 療,非霍杰金淋巴瘤 療效決定于病理組織類型，而臨 床分期的重要性不如HL。低度惡性組 推遲化學(xué)治療，定期密切觀察。 如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥,環(huán)磷酰胺 如病情有進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP 方案治療。,淋巴瘤,非霍杰金淋巴瘤 中、高度惡性組 根據(jù)NHL跳躍性播散并有較多結(jié)外侵 犯的特點，治療策略應(yīng)以化療為主.臨床分期有III期也應(yīng)化療，必要時補(bǔ)充局部照射?；煼桨福篊HOP, R-CHOP m-BACOB,MACOP-B,治 療,治 療,淋巴瘤,骨髓移植：Allo-PBSCT術(shù)手術(shù)干擾素; 有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng),淋巴瘤,預(yù)后,HL：可治愈的腫瘤之一，其預(yù)后與組織類型及臨床分期緊密相關(guān)。 淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年生存率為94.3%， 淋巴細(xì)胞消減型最差，5年生存率僅為 27.4%。 臨床分期：I期與II期5年生存率在90%以上，IV期為31.9%；,淋巴瘤,預(yù) 后,NHL 病理類型較為重要。彌漫性淋巴細(xì)胞分化好者，6年生存率為61%，