高危藥物使用管理和職業(yè)防護(hù)

高曉東復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染管理科社會(huì)兼職中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)青委會(huì)主任委員中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染管理質(zhì)量控制分會(huì)委員兼青委會(huì)副主任委員中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)用潔凈裝備工程分會(huì)院感裝備專委會(huì)副主任委員 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡感染控制與管理專委會(huì)委員中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)委員上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)感染管理專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書長(zhǎng)上海微生物學(xué)會(huì)微生物耐藥防控專委會(huì)委員上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心秘書中華醫(yī)院感染學(xué)雜志及疾病監(jiān)測(cè)雜志編委學(xué)術(shù)國(guó)內(nèi)外核心期刊發(fā)表20余篇論著，SCI最高IF=5.23主編和副主編了8本學(xué)術(shù)專著，參編多部主持和參與多個(gè)國(guó)家和省市級(jí)課題,2017/11/2,1,高危藥物使用管理和職業(yè)防護(hù),醫(yī)院藥品管理,藥品管理,數(shù)量管理,質(zhì)量管理,生產(chǎn)質(zhì)量,流通質(zhì)量,調(diào)劑質(zhì)量,使用質(zhì)量：效期、儲(chǔ)存、安全用藥等,賬務(wù),金額管理,數(shù)量管理,分庫(kù)管理,一級(jí)庫(kù)：藥庫(kù),二級(jí)庫(kù)：藥房,三級(jí)庫(kù)：病區(qū),我國(guó)定義：藥理作用顯著且迅速，若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（The institute for safe medication practices, ISMP）定義： 誤用后極易引起傷亡的一小部分藥物此類藥物引起的用藥差錯(cuò)并不一定比其他藥物多，但是用藥差錯(cuò)的后果卻是致命的,高危藥品管理（我國(guó)無統(tǒng)一目錄）,高危藥物的種類,特殊高危藥品,7,Who is at risk?,Home healthcare workers (HCWs) 家庭護(hù)理工作人員Housekeeping staff2 家庭保潔人員Patients families/visitors2患者家庭成員/來訪者Others in the environment of care2 在護(hù)理場(chǎng)所出現(xiàn)的其他人員,Physicians 醫(yī)師Pharmacists/pharmacy technicians 藥劑師Surgery personnel 外科人員Procedural suite personnel 流程中可涉及的一系列人員Nurses/CNAs 護(hù)理人員,CNA = certified nursing assistant.1. Connor TH, et al. J Occup Environ Med. 2014;56(9):901-910. 2. Sessink P, et al. Drug Saf. 1999;20(4):347-359.,Anyone who may come into contact with an HD during transportation, preparation, administration or waste disposal所有在轉(zhuǎn)運(yùn)、配制、注射和廢棄物處置過程中可能接觸到危險(xiǎn)藥物的人員,醫(yī)護(hù)人員四大職業(yè)安全威脅因素,全球約5,920萬醫(yī)護(hù)人員每天面臨著各式各樣的職業(yè)安全危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員職業(yè)性損傷的危險(xiǎn)因素及防護(hù)對(duì)策，中華護(hù)理雜志，2002醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的政策法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)工具，中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2014,9,Dangers of HD exposure 暴露導(dǎo)致的危險(xiǎn),HCW=healthcare worker1. NIOSH Alert 2004. /niosh/docs/2004-165/pdfs/2004-165.pdf. 2. Connor TH, et al. CA Cancer J Clin. 2006;56(6):354-365. 3. Sessink P, et al. Drug Saf. 1999;20(4):347-359. 4. Boiano JM, et al. J Occup Environ Hyg. 2014;11(11):728-740.,SHORT-TERM HEALTH RISKS2-4 短期健康風(fēng)險(xiǎn)：頭痛、粘膜疼痛、脫發(fā)、頭暈、惡心嘔吐,LONG-TERM HEALTH RISKS1長(zhǎng)期健康風(fēng)險(xiǎn)：不可逆轉(zhuǎn)的副作用如癌癥、器官損害、生殖問題、發(fā)育問題基因損害,患者：高劑量、有限的藥物、規(guī)定的時(shí)間,醫(yī)務(wù)人員：低劑量、多種藥物、長(zhǎng)期,10,Routes of exposure 暴露途徑,DERMAL CONTACT 皮膚接觸Touching contaminated surfaces Direct contact with the drugs,INGESTION 攝取Chewing gum嚼口香糖 Hand-to-mouth contact手-口接觸 (eating and drinking),INHALATION 吸入Breathing contaminated air (aerosols氣溶膠 and vapors氣體),Connor TH, et al. CA Cancer J Clin. 2006;56(6):354-365.,11,危險(xiǎn)藥物工程控制：三個(gè)種類Engineering controls for containment: three categories,HD = hazardous drug.USP. In: First Supplement to United States Pharmacopeia and National Formulary (USP 39-NF 34). Rockville, MD: United States Pharmacopeia Convention; 2016.,Containment primary engineering control (C-PEC)初級(jí)控制,通氣設(shè)備等Ventilated device designed to minimize worker and environmental HD exposure when directly handling HDsExamples: biological safety cabinet (生物柜), compounding aseptic containment isolator (CACI), containment ventilated enclosure (CVE, “powder hood;” for nonsterile only),Containment secondary engineering control (C-SEC)二級(jí)控制,Room in which PEC is placed一級(jí)控制內(nèi)設(shè)的房間,Containment supplemental engineering control 補(bǔ)充控制,Closed system drug transfer devices (密閉式藥物配制和轉(zhuǎn)運(yùn)裝置),12,CONNECTION連接,PRESSURE EQUALIZATION壓力均衡,NONE無,VENTED通氣,CLOSED封閉,LEAKPROOF防漏,Vented vial access device可排氣藥瓶接入器,Chemo spikes化療穿刺頭,Traditional techniques傳統(tǒng)技術(shù),OPEN開放,DRY干燥,CSTDs,AIRTIGHT密閉,HD preparation 危險(xiǎn)藥物配制,13,CSTD可以在藥物運(yùn)輸過程中提供保護(hù)CSTDs ensure protection throughout the drug transfer process,PREPARATION配制Provide clinically proven containment of liquids, aerosols and vapors可能的污染：液體、氣溶膠和氣體,ADMINISTRATION注射Dry, leakproof connections干燥防漏的連接,WASTE DISPOSAL廢物處理Closed system is maintained through waste disposal廢棄物處理過程中仍然密閉 .,Patient photography used for illustrative purpose only.,難以觀察到的微粒,安全器具,International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia,15,CSTDs,安瓿瓶的損傷率較高,16,據(jù)統(tǒng)計(jì)，40張床位的外科病區(qū)，一個(gè)治療護(hù)士每天要掰安瓿約310-350只,銳器盒,2017/11/2,17,個(gè)人防護(hù)用品：如何正確選擇和使用？（personal protective equipment，PPE）,口罩：保護(hù)口/鼻 全面具 保護(hù)呼吸道，抵御空氣傳播的病原體 手套：保護(hù)雙手 隔離衣/防護(hù)服/防水圍裙：保護(hù)皮膚和/或衣服 眼罩(護(hù)目鏡)：保護(hù)雙眼 面罩：保護(hù)臉、口、鼻和雙眼 帽子、膠鞋、鞋套（？）,用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品,什么感控？Infection control讓醫(yī)患在診療期間，不發(fā)生感染的活動(dòng)！,部位分類下呼吸道感染泌尿道感染手術(shù)部位感染血流感染胃腸道感染,傳播途徑分類血源性感染經(jīng)空氣/飛沫傳播感染經(jīng)消化道傳播感染接觸傳播感染水源性感染,Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate among perioperative nurses with single and double gloves during surgery,縫合針上的血經(jīng)過單層手套可以減少銳器表面46%-86%的血液；兩層手套后血量會(huì)減少95%,從而減少經(jīng)皮損傷污染的病毒載量,2017/11/2,20,The American Journal of Surgery (2012) 204, 210215,個(gè)人安全 & 手感,21,銳器傷時(shí)的個(gè)人防護(hù),佩戴口罩的注意事項(xiàng),佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部,P=0.151,Webster J,et al.ANZ J Surg 2010;80(3):169-73,手術(shù)室著裝-口罩,一般手術(shù)中,口罩57.0% 的部位可被噴濺的血液污染,而剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)有62.5%的醫(yī)生的口罩會(huì)有明顯的血液噴濺,某研究對(duì)比了外科口罩和N95口罩預(yù)防流感的效果,其結(jié)果顯示,外科口罩的效力僅僅低1%,預(yù)防飛沫傳播僅需佩戴一次性外科口罩。在常規(guī)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)使用這兩種口罩沒 有較大的區(qū)別,但在進(jìn)行支氣管鏡檢查或氣管插管等操作時(shí)推薦使用N95口罩 。,24,口罩的作用及用途一丑遮百“菌”,25,防護(hù)鞋,Summers等研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后約31%的鞋里面有肉眼可見的浸濕的血液。日本Yoshikawa等在監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn),日本醫(yī)務(wù)人員銳器傷中腳的比例(1.5%)顯著高于美國(guó)(0.6%),(P0.001),26,腳背全防護(hù)拖鞋,27,28,手術(shù)衣如何做到防水？,隔離衣,隔離衣,防護(hù)服,手術(shù)衣,隔離衣,防水圍裙,每天對(duì)手頻繁接觸的物體表面進(jìn)行清潔消毒,6.3 應(yīng)遵守清潔與消毒原則。6.4 被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除，再根據(jù)污染的病原體特點(diǎn)選用適宜的消毒劑進(jìn)行消毒。6.5 常用環(huán)境表面消毒方法見附錄C。6.6 在實(shí)施清潔與消毒時(shí)，應(yīng)設(shè)有醒目的警示標(biāo)志。,消毒濕巾紙：清潔-消毒一步完成,2017/11/2,31,青島城陽(yáng)人民醫(yī)院透析導(dǎo)致乙肝感染,2017/11/2,3