卡氏肺囊蟲肺炎

卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）,李少雄,2,流行病學,歷史上，在認識免疫缺陷病流行之前，PCP出現(xiàn)在美國同性戀者。在AIDS流行的第一個十年中，在發(fā)達國家，PCP在AIDS患者中最常見。預防措施的使用，使PCP的發(fā)病率極大的降低，但PCP在沒有預防的HIV血清陽性或衛(wèi)生保健條件差的人中仍很常見。通常認為PCP的發(fā)生是童年或成年的潛伏感染重新活動所引起。,3,概述,目前HIV感染者發(fā)生PCP最好的預測指標是CD4+淋巴細胞計數(shù)。當CD4+淋巴細胞計數(shù)200/mm3或小于淋巴細胞總數(shù)的15-20%，是PCP發(fā)生的最大的危險因素，臨床表現(xiàn)（如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能解釋的發(fā)熱，體重減輕）或有上述表現(xiàn)的病史，使發(fā)生PCP的危險相對增加。沒有特殊預防的PCP的初發(fā)病例，再發(fā)生率很高（1年期間的發(fā)生率大約60%）。,4,發(fā)病機理和病理學,卡氏肺囊蟲引起的病變，95%表現(xiàn)為卡氏肺囊蟲肺炎。其它如骨髓、脾臟、肝臟、視網(wǎng)膜及皮膚等也可以發(fā)生卡氏肺囊蟲感染?？ㄊ戏文蚁x肺炎的特征是泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，這是由于輕度間質(zhì)性肺炎伴有型肺泡細胞增生所致。肺泡滲出物用環(huán)六亞甲基四胺銀或甲苯胺藍染色，可見到卡氏肺囊蟲的孢子囊，用吉姆薩染色可以看到附著于型肺泡細胞的繁殖期滋養(yǎng)體。肺部廣泛的間質(zhì)纖維化，引起嚴重的呼吸困難，氣胸是一種常見的并發(fā)癥。,5,臨床特征,在AIDS患者PCP最常見的臨床表現(xiàn)是伴有干咳的進行性呼吸困難，發(fā)熱（常為低熱）和體重減輕。AIDS患者的PCP發(fā)病特征為隱襲性發(fā)病，并比其它免疫缺陷病多見，氣急表現(xiàn)3-4周為一個周期。在檢查中，發(fā)熱和呼吸急促是常見的，而肺部聽診也許是正常的，或僅在肺底發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。,6,臨床表現(xiàn),胸部X線檢查：只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常表現(xiàn)是雙側(cè)從肺門到肺周的間質(zhì)和肺泡間質(zhì)進行性的浸潤，而縱隔和胸膜沒有異常。不典型的PCP，肺部X線表現(xiàn)有局部的浸潤，空洞樣損害，獨立的肺結(jié)節(jié)，自發(fā)性氣胸及胸腔積液。局部浸潤在肺上葉顯著， 縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大很少見，后者常與淋巴瘤及伴發(fā)的感染如分枝桿菌病有關(guān)。,7,臨床表現(xiàn),用CT可很好的評估肺實質(zhì)的病變。在典型病例中表現(xiàn)為雙側(cè)毛玻璃樣浸潤，胸片中看不到這種改變，在兩肺這種浸潤可以是致密均勻的斑片樣改變。肺實質(zhì)的破壞，CT上表現(xiàn)為，肺尖部的肺大泡及廣泛的肺氣腫樣改變。在全肺?？梢姷叫〉谋”跇幽夷[也是PCP的常見表現(xiàn)?？ㄊ戏文蚁x在肺外的感染，CT或超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時在肝臟。X線沒有特征性的改變。,8,鑒別診斷,卡波氏肉瘤（KS）是最常見的肺腫瘤，幾乎均發(fā)生在男性同性戀病人，臨床表現(xiàn)可以是進行性的呼吸困難。應和細菌性、霉菌性肺炎及結(jié)核相鑒別。淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎少見，它是由CD8+淋巴細胞浸潤引起,可見于CD4+淋巴細胞計數(shù)在200/mm3以上的患者。,9,診斷,確診PCP需要找到病源體，因為高度敏感和特異性診斷的取樣過程是侵入性的（即用支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，少數(shù)需支氣管鏡活檢），所以，治療卡氏肺囊蟲是否需要病原學確診仍有爭議。做動脈血氣分析以便于估計病情的嚴重程度，但沒有診斷價值。在有輕微癥狀或X線僅有非特異性改變的病例中,乳酸脫氫酶(LDH)的升高可幫助診斷。在治療的第一天，LDH的水平及其精確的下降程度，有估計預后的價值。 PCR檢測對PCP診斷可能有重要的意義。,10,P,Carinii的鑒定,取樣方法1、收集呼吸道深部的痰液進行檢測是最沒有侵入性的，因為PCP患者常無咳嗽,故用高滲鹽水霧化后獲取痰液。通常,此檢查的陽性率大約為50-60%。局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規(guī)的診斷程序，陽性率在95%以上,特異性是100%。經(jīng)支氣管鏡活檢也許有幫助。盡管它是侵入性的,同時還有出血及氣胸的危險(5-10%)，但一些研究表明它較支氣管灌洗有更高的敏感性。,11,染色的方法,推薦用兩種染色方法觀察孢子囊環(huán)六亞甲基四氨銀或甲苯氨藍染色囊壁賴特吉姆薩染色核和滋養(yǎng)體用賴特吉姆或DIFF-QUIK方法。免疫熒光染劑較貴，但在特殊標本如下呼吸道痰液標本，可增加檢測的敏感性。PCR檢測在肺泡灌洗液標本診斷意義不大，但可提高痰液標本的陽性率。,12,治療,根據(jù)動脈血氣分析,把PCP分為輕度(PaO270mmHg),中度(PaO2 50-70mmHg)和重度(PaO250mmHg)。假如沒有其它疾病,輕度的PCP可在門診口服藥物治療，這樣的病人一般沒有藥物吸收障礙，病人也能對治療意義和藥物副作用有很好的理解。中重度PCP患者要求住院治療,以確保對治療的密切監(jiān)測，一般在治療的最初幾天靜脈給藥。,13,抗P,carinii藥物,在二十世紀七十年代,TMP-SMX抗P,carinii的效果已被證實,它是抗P,carinii聯(lián)合用藥的第一線藥。AIDS流行后，P,carinii治療有了新的進展， 目前的研究已有以下四方面的結(jié)論：1、 TMP-SMX或戊脘脒，非常有效。2、 氨苯砜加三甲曲沙,克林霉素加伯氨喹,亦有較好 的療效。3、國外報道：阿托喹酮加三甲曲沙,治療PCP也有 很好效果。4、皮質(zhì)激素可改善缺氧癥狀。,14,PCP治療,不管PCP的嚴重程度,用或不用其它藥物,TMP-SMX都應使用。傳統(tǒng)劑量TMP20mg/kg/天,加SMX100mg/天,分3-4次。劑量減少到TMP15mg/kg/天加SMX80mg/kg/天,不會影響療效。TMP-SMX的副作用很多，包括皮疹,發(fā)熱,瘙癢,胃腸功能紊亂和血細胞減少，多數(shù)副作用發(fā)生在治療后7-10天。最近報道可引起高鉀血癥。許多副作用的機理至今仍不明了，但這些副作用可自行消失，不用中斷治療，大約10-20%的患者因TMP-SMX的耐受不良需換用其它藥物治療。加用皮質(zhì)類固醇可減少TMP-SMX皮膚方面的副作用。,15,PCP治療,戊脘脒 應用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天),在 輕度PCP的治療中顯出與TMP-SMX一樣的作用,它的副作用包括皮疹,高鐵血紅蛋白血癥,溶血性貧血,嗜中性白血球減少癥?？肆置顾?600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一種替代TMP-SMX口服治療輕度PCP的用藥。 在非輕型PCP治療上一樣有效。應用克林霉素,20-25%患者可出現(xiàn)短暫的皮疹,消化道癥狀。阿托喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發(fā)現(xiàn)它有抗瘧活性,因其只有口服制劑 ，阿托喹酮作為第二線用藥,在TMP-SMX不能耐受和胃腸吸收功能沒有障礙的輕型PCP患者中應用,不能和利福平同時使用。,16,PCP治療,三甲曲沙(45mg/m2體表面積)是二氫葉酸還原酶的親脂性抑制劑,它在體外抗P,caini作用是甲氧芐胺的1500多倍,它在搶救治療中作用顯著，包括一些使用機械通氣的病人。系列的對照實驗沒有顯示其作用優(yōu)于常規(guī)治療，如,TMP-SMX和靜脈用的戊脘脒治療。嚴重的毒性使它在治療中較TMP-SMX不常用。三甲曲沙目前作為第二線用藥,在難治的或其它治療失敗的患者中靜脈應用，同時必須應用甲酰四氫葉酸，防止血細胞減少這種嚴重副作用的發(fā)生。,17,PCP治療,預后不良的PCP的相關(guān)因素 呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)時間長 復發(fā)的PCP 嚴重的低氧血癥 血清高水平的乳酸脫氫酶 血清高水平的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 低白蛋白血癥 中性粒細胞( 5%)在支氣管肺泡灌洗液中 呼吸道和并細菌感染 血清LDH持續(xù)高水平,18,PCP治療,皮質(zhì)類固醇的應用原則如下：1 、第15天，強地松40mg口服，每12小時一次2 、第610天，強地松40mg口服，每日一次3 、第1121天，強地松20mg，每日一次應用皮質(zhì)類固醇應注意合并感染，如分枝桿菌，皰疹感染。治療后的二次預防是必要的.,19,PCP治療,治療中病情惡化的處理 病情惡化的原因是多方面的，包括如下：1 嚴重肺泡和間質(zhì)的損害 2 肺膨出3 可引起氣胸的肺大泡和空洞4 肺氣腫在低血氧的患者，心功能衰竭常見，切需相關(guān)監(jiān)測和治療。