支氣管哮喘武付霞

支氣管哮喘,支氣管哮喘的定義,可逆性氣流受限當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的,氣道高反應(yīng)性這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體,氣道慢性炎癥性疾病炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）共同參與,反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景,發(fā)病機(jī)制,哮喘的本質(zhì),上皮,肺泡隔,健康人的氣道,平滑肌收縮,炎癥，水腫,哮喘病人的氣道,正常人,哮喘病人,支氣管鏡下的哮喘本質(zhì),1吸入過敏原（室內(nèi)：塵螨、動(dòng)物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。2食入過敏原（牛奶、魚、蝦、雞蛋和花生等）。3呼吸道感染（尤其是病毒及支原體感染）。4強(qiáng)烈的情緒變化。5運(yùn)動(dòng)和過度通氣。6冷空氣。7藥物（如阿司匹林等）。8職業(yè)粉塵及氣體。,病因,病理生理特點(diǎn),氣流受阻是哮喘病理生理改變的核心，支氣管痙攣、管壁炎癥性腫脹、粘液栓形成和氣道重塑是造成患兒氣道受阻的原因,病理改變（pathological）,支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建。,氣道高反應(yīng)（AHR）,是哮喘的基本特征之一，指氣道對(duì)多種刺激因素，如過敏原、理化因素、運(yùn)動(dòng)和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反映了氣道炎癥的嚴(yán)重性。,癥狀： 咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重；發(fā)作時(shí)呼吸困難；嚴(yán)重病例端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰 體征：桶狀胸、三凹征，肺部滿布哮鳴音；“閉鎖肺”是哮喘最危險(xiǎn)的體征；粗濕羅音 哮喘持續(xù)狀態(tài)：在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難,臨床表現(xiàn),哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者,具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長支氣管舒張劑有顯著療效除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者,臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時(shí)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效2受體激動(dòng)劑后15min第一秒用力呼氣量增加12抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加12最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（14項(xiàng)為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12 周)20個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性,5歲以下兒童喘息的分類,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對(duì)患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。,哮喘預(yù)測指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純?哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療,次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞4(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘 預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘 規(guī)范治療,主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),兒童喘息的診斷性治療和評(píng)估,抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進(jìn)行再評(píng)估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(36個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,哮喘診斷和評(píng)估的相關(guān)檢查,肺功能檢測,有助于哮喘確診，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗(yàn)測定氣道反應(yīng)性對(duì)于FEV1正常預(yù)計(jì)值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)估氣流受限的可逆性,過敏狀態(tài)檢測,氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測,有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進(jìn)行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定,有助于評(píng)估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平,1毛細(xì)支氣管炎2支氣管狹窄或軟化3異物吸入4、其它疾病肺結(jié)核、胃食管返流、鼻竇炎、下呼吸道反復(fù)感染、 肺支氣管發(fā)育不良、先天畸形所致氣道狹窄、其他等,鑒別診斷,哮喘分期,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,急性發(fā)作期,近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,慢性持續(xù)期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,臨床緩解期,哮喘的分級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)控制水平的分級(jí)：用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：應(yīng)對(duì)哮喘急性發(fā)作病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療,哮喘長期管理嚴(yán)重度分級(jí),病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi),控制水平的分級(jí),哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),哮喘的藥物治療,短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素,長期預(yù)防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,2激動(dòng)劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如西替利嗪、酮替芬或氯雷他定,急性發(fā)作期治療,1 2受體激動(dòng)劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2受體激動(dòng)劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,、給氧：40%，PaO2達(dá)7090mmHg、糾酸補(bǔ)液：、糖皮質(zhì)激素： 4、