禽流感的診斷與治療

人感染H7N9禽流感診療方案 （2017年第1版）,2017年2月9日,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒 感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎 病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我國(guó)部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒(méi)有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。,一、病原學(xué),流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多性，其中球形直徑80120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型（H1H18）和11個(gè)N亞型（N1N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。,一、病原學(xué),H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來(lái)源于H7N3，編碼NA的基因來(lái)源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對(duì)禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、流行病學(xué),（一）傳染源 為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。,（二）傳播途徑,呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。,（三）高危人群,在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是中老年人。,三、發(fā)病機(jī)制和病理,人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體和唾液酸-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性可持續(xù)3周以上。,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10（IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。,四、臨床表現(xiàn),潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天。 （一）癥狀、體征。 肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。,（1）核酸檢測(cè)：對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測(cè)呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測(cè)H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率低。對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測(cè)核酸。（3）病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）血清學(xué)檢測(cè):動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,（三）胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）時(shí)，病變分布廣泛。,（四）預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。,五、診斷與鑒別診斷（一）診斷。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無(wú)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次分；氧合指數(shù)250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。,3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。（1）年齡65歲。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高。（6）胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。,（二）鑒別診斷。 主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。,六、治療（一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對(duì)癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。,（三）抗病毒治療。對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。 （1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。 （2）抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。 2.抗病毒藥物。 （1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程57天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。,扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（2）離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,（四）中醫(yī)藥辨證論治。 1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g 水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。 加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。 中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。,（五）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。（六）重癥病例的治療。 采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,1.氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:吸空氣時(shí)SpO224bpm),呼吸困難或窘迫。2.呼吸功能支持。機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時(shí),SpO2仍92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療?？蓞⒄誂RDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。無(wú)創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無(wú)創(chuàng)通氣治療12小時(shí)無(wú)改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病