感染性休克指南ppt課件.ppt

2012SSC感染性休克指南 概況 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議上 歐洲危重癥學(xué)會 ESICM 美國危重癥學(xué)會 SCCM 共同發(fā)表了巴塞羅那宣言 并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25 并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南 根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明 至2010年 膿毒癥患者死亡率從38 8 下降至31 在38 的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20 1 2012年10月13 17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開 會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露 概況 第一部分指南的主要建議內(nèi)容第二部分BUNDLE的更新 指南的主要建議內(nèi)容 復(fù)蘇診斷抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注 感染引起的ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防確立治療目標(biāo) 復(fù)蘇 1 初始復(fù)蘇 對于感染性休克 應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU 在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí) 復(fù)蘇目標(biāo)為 CVP8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 2 血乳酸 4mmol L是組織低灌注的表現(xiàn) 應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值 3 第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí) 應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo) 并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30 以及 或 給予多巴酚丁胺 最大值20ug kg min 以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) 診斷 1 應(yīng)在抗生素前 進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集 并盡可能在45分鐘內(nèi)完成 血培養(yǎng)至少為雙份 分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血 以及置入血管的導(dǎo)管 除非導(dǎo)管留置時(shí)間 48h 2 標(biāo)本來源包括 尿 腦脊液 腦脊液 傷口 呼吸道分泌物或其他體液 采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時(shí)間 3 推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷 4 盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位 如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作 可行床邊超聲檢查明確診斷 抗生素治療 1 應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療 2 應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 盡可能覆蓋病原微生物 3 每日評估抗感染治療效果 一旦獲得病原微生物證據(jù) 應(yīng)降階梯治療 以優(yōu)化抗生素治療方案 避免耐藥 減少毒性 降低費(fèi)用 4 療程一般7 10天 如果患者病情改善緩慢 可延長用藥時(shí)間 5 抗病毒治療目標(biāo)是越早越好 并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù) 感染的預(yù)防 建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生 液體治療 1 首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇 2 可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇 3 建議不用MW 200和 或取代基 0 4的羥乙基淀粉 4 初始液體復(fù)蘇量 1000ml晶體液 至少在第4 6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml kg液體量 5 液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn) 監(jiān)測指標(biāo)包括 脈壓 SVV CO 動脈壓及心率的變化 血管活性藥物 1 首選去甲腎上腺素 2 以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇 加用或代替 3 可使用血管加壓素 0 03u min 4 多巴胺 僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低 心輸出量低下或心率慢的患者 正性肌力藥 心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺 皮質(zhì)醇激素 1 提議對感染性休克成人患者 若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定 不用皮質(zhì)醇激素 若不能恢復(fù)穩(wěn)定 則建議給予氫化可的松200mg 日靜脈持續(xù)輸注 2 不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能 以決定是否需使用氫化可的松 3 建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松 4 建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí) 停用激素 5 建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者 血制品的輸注 1 一旦糾正組織低灌注 沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血 嚴(yán)重貧血 急性出血或缺血性心臟病 推薦僅Hb 7g dL時(shí)輸注紅細(xì)胞 2 建議新鮮冰凍血漿用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí) 不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用 3 反對對感染性休克 嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝血酶 4 不建議對嚴(yán)重膿毒癥 感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白 5 不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略 感染引起ARDS的機(jī)械通氣 1 建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml kg 而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求 兼顧平臺壓前提下可有例外 2 ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺壓 30cmH2O 3 建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥 4 建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷 5 建議患者低氧血癥時(shí) 應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平 6 對于頑固性低氧血癥患者 推薦肺復(fù)張 感染引起ARDS的機(jī)械通氣 7 建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù) 100的ARDS患者時(shí) 可進(jìn)行俯臥位通氣 8 建議床頭抬高30 45 9 建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者 10 建議機(jī)械通氣患者制定脫機(jī)流程 有規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評估脫機(jī)的可能 11 反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管 12 對于ALI患者無低灌注時(shí) 進(jìn)行保守的液體輸注策略 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和肌松 1 建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜 并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo) 2 無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用 如果患者必須要使用肌松劑 應(yīng)間斷靜脈推注 持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜 肌松程度 3 對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者 可早期短程使用肌松劑 療程不超過48h 血糖控制 1 根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略 2 當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定 180mg dL時(shí) 使用胰島素進(jìn)行血糖控制 目標(biāo)血糖控制于110 180mg dL之間 3 接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1 2h監(jiān)測血糖 直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖 4 由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖 當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意 腎臟替代 1 建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者 2 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者 建議使用持續(xù)腎臟替代治療 而不是間斷血濾 深靜脈血栓的預(yù)防 1 推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT 當(dāng)沒有低分子肝素時(shí) 建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防 當(dāng)肌酐清除率 30ml min時(shí) 推薦使用達(dá)替肝素或者其他對腎臟影響小的低分子肝素 2 建議在藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防 3 建議對于有肝素禁忌的患者 如血小板減少癥 凝血功能障礙 活動性出血 近期腦出血 使用充氣性機(jī)械裝置治療 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防 1 建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血 首選PPI而非H2RA 2 對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血 營養(yǎng) 1 確診嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng) 而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑 2C 2 第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng) 建議少量喂養(yǎng)如500Kcal d 耐受后逐漸加量3 確診嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN 不建議完全TPN或PN EN4 建議使用沒有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)制劑 確立治療目標(biāo) 1 對于治療目標(biāo) 預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通 2 應(yīng)根據(jù)文化 經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜 第二部分BUNDLE的更新 將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理Bundle 更改為3小時(shí)的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle 3小時(shí)bundle Sepsisresucitationbundle 3小時(shí)內(nèi)完成 1 測定血乳酸 2 應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本 3 1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用 4 在低血壓和 或乳酸 4mmol L時(shí) 1小時(shí)內(nèi)啟動液體復(fù)蘇 補(bǔ)液量為30ml kg晶體液 6小時(shí)bundle Septicshockbundle 6小時(shí)內(nèi)完成 1 初始液體復(fù)蘇后仍