肝硬化腹水的規(guī)范性診治ppt課件.ppt

肝硬化腹水共識意見解讀與爭議 2 Ascites 肝硬化是腹水最常見的病因腹水是肝功能失代償最常見的臨床表現(xiàn) 3 Ascites Prognosis 約50 肝硬化患者10年內(nèi)出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水 肝硬化病人生存率逐年下降約10 的肝硬化腹水病人對利尿劑治療無反應(yīng) 這部分病人1年生存率是25 ArroyoVandColmeneroJ JHepatology 2003 38 S1 69 89 重視肝硬化腹水規(guī)范化診治 有可能改善病人生存率 4 討論內(nèi)容 診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估 頑固性腹水定義及其治療方法評價 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治 5 B超檢查可探查出少至100ml的腹水腹水實驗室檢查是確實腹水性質(zhì)的關(guān)鍵原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳時 均應(yīng)行診斷性腹水穿刺檢查 腹水的診斷和鑒別診斷 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107 6 腹水檢驗 肝硬化腹水檢驗的基本項目腹水細(xì)胞計數(shù)和分類 腹水總蛋白和白蛋白 7 腹水檢驗 解讀 腹水細(xì)胞計數(shù)是最重要的檢查任何原因的炎癥性腹水都可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞計數(shù) 250 mm3對于血性腹水 每250個紅細(xì)胞要減去1個中性粒細(xì)胞 來校正從血液進(jìn)入腹水中的中性粒細(xì)胞數(shù) 8 腹水分類 9 外觀淡黃 透明比重 1 018細(xì)胞計數(shù) 100 mm3 淋巴細(xì)胞為主蛋白定量 25g L 5 60g L 約30 肝硬化腹水蛋白 25g L約20 惡性腹水蛋白 25g L 肝硬化腹水 10 29例肝硬化腹水16 6 12 0g L15例惡性腹水37 0 12 8g L PareP etal Gastroenterology 1983 85 240 SAAG是鑒別肝硬化腹水和惡性腹水的最好指標(biāo) 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG 11 RunyonBA etal AnnInternMed 1992 117 215 腹水蛋白總量鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率55 6 901對血清 腹水標(biāo)本 腹水蛋白總量 Ascitesfluidtotalprotein AFTP 12 RunyonBA etal AnnInternMed 1992 117 215 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG SAAG鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確性96 7 13 SAAG 11g L提示門脈高壓性腹水SAAG 11g L為非門脈高壓性腹水SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同一小時或同日內(nèi)抽取SAAG 11g L不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移 也無助于鑒別其病因 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107RunyonBA etal AnnInternMed 1992 117 215 220 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG 14 CA125是1981年Bast等人用卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞系免疫純種小鼠獲得的單克隆抗體卵巢癌 肝癌 胰腺癌等多種惡性腫瘤標(biāo)志物肝硬化患者血清及腹水CA 125均明顯升高結(jié)核性腹膜炎患者血清及腹水CA 125也可顯著升高 少數(shù)患者甚至可超過1000Ku L 腹水CA 125的診斷價值 15 推薦意見 1 1 住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 ClassI LevelC 因為出血非常少見 所以不推薦在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板 ClassIII LevelC 初步的腹水實驗室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類 腹水總蛋白和SAAG 2級 HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 16 推薦意見 1 2 如果懷疑腹水有感染 則于抗生素使用前在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng) 2級 10ml 同時作需氧與厭氧培養(yǎng) 敏感性接近90 為證實所懷疑的可能疾病 內(nèi)臟破裂或局限性膿腫 乳糜性腹水 胰腺炎 膽道或胃腸穿孔 胃腸穿孔 可進(jìn)行其他檢查 ClassIIa LevelC 由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷 故不推薦用于任何類型的腹水患者 ClassIII LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 17 討論內(nèi)容 診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估 頑固性腹水定義及其治療方法評價 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治 18 病因治療 戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷 對可逆性酒精性肝病有改善作用 對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn) 當(dāng)有腹水出現(xiàn)時 這類患者最好列入等待肝移植的名單中 而不是僅依靠藥物治療 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 19 腹水的治療策略 一線治療臥床休息 限鈉 利尿劑治療二線治療治療性穿刺放腹水三線治療腹水濃縮回輸 腹腔 頸靜脈引流 TIPS 肝移植 20 肝硬化腹水一線治療策略與爭議 臥床休息 限鈉 限水 腹水療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 共識與爭議之一 21 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同體位利尿 Ring LarsenH etal BMJ 1986 292 1351 體位對利尿的影響 直立體位激活RAAS系統(tǒng)損害腎臟灌注減少鈉的排泄導(dǎo)致水鈉潴留 22 理論上推測臥位可提高利尿效果臨床常規(guī)應(yīng)用無對照研究支持各指南并不推薦 MooreKP etal Gut 2006 55 1RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107 臥床休息 23 限鈉是否應(yīng)作為常規(guī) 限鈉對生存期的影響限鈉的程度低鈉血癥的處理 關(guān)于限鈉的爭議 24 劉建軍 吳曉英 中華消化雜志 2007 27 330 曾欣 林勇 謝渭芬 中華消化雜志 2007 27 331 重新認(rèn)識與評價肝硬化腹水的幾個問題 關(guān)于肝硬化腹水治療中 限鈉 之我見 學(xué)術(shù)爭鳴 腹水治療是否應(yīng)該限鈉 25 劉建軍等 中級醫(yī)刊 1994 29 62 限鈉組148例不限鈉組76例腹水消失時間 20d限鈉組36例 24 3 不限鈉組59例 77 6 對肝硬化腹水病人限鈉問題的重新評價 結(jié)論 不限鈉縮短腹水消退時間 26 限鈉組 139例補鈉組 56例3 氯化鈉300ml d 劉建軍等 中國全科醫(yī)學(xué) 1999 2 11 腹水消失時間 20d限鈉組 33例 23 7 補鈉組 56例 100 平均13d 高滲氯化鈉對肝硬化腹水病人消脹作用的臨床研究 結(jié)論 補鈉縮短腹水消退時間 增加尿量 27 非隨機對照研究無納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)無患者分組依據(jù)未提供患者基本資料 肝功能 腹水等治療因素 利尿劑等 研究存在的問題 劉建軍等 中國全科醫(yī)學(xué) 1999 2 11劉建軍等 中級醫(yī)刊 1994 29 62 28 總結(jié)3個RCT 共201例肝硬化腹水目的 研究不限鈉的優(yōu)缺點 ReynoldsTB etal Gut 1978 19 549 不限鈉優(yōu)點 改善飲食口味減少低鈉血癥不限鈉缺點 腹水消退困難 限鈉治療的優(yōu)缺點 29 最重要RCT 嚴(yán)格限鈉21mmol d 利尿 GauthierA etal Gut 1986 27 705 限鈉治療的作用 30 GauthierA etal Gut 1986 27 705 兩組肝功能無明顯差別 31 GauthierA etal Gut 1986 27 705 治療14天結(jié)果 不限鈉者腹水較頑固限鈉者腹水消退時間縮短 32 輕度限鈉 120mmol d限鈉 40mmol d兩者腹水治療效果無差異 RCT BernardiM etal Liver 1993 13 156嚴(yán)格限鈉 22mmol d腎功能損害和低鈉血癥明顯增加ReynoldsTB etal Gut 1978 19 549LevyVG etal Hepatogastroenterology 1983 30 15 限鈉程度的研究 33 GauthierA etal Gut 2006 27 705 指南推薦意見 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 2107 34 GauthierA etal Gut 2006 27 705 指南推薦意見 level5 血鈉126 135mmol L 繼續(xù)利尿 注意監(jiān)測電解質(zhì)血鈉121 125mmol L 肌酐正常 停止利尿 謹(jǐn)慎治療血鈉同上 肌酐高于150 mol L或120 mol L 并繼續(xù)上升 停止利尿 并擴容血鈉 120mmol L 停止利尿 補充膠體或補鈉 24h內(nèi)血鈉上升 12mmol L 35 臨床常規(guī)應(yīng)用 幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法目前尚無臨床試驗觀察限水的療效各指南并不推薦嚴(yán)重低鈉血癥可限水 120 125mmol L MooreKP etal Gut 2006 55 1RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 限水的作用 36 臥床休息 不推薦限水 目前尚無臨床試驗觀察限水治療的療效限鈉 治療腹水的重要措施過度限鈉并不可取適當(dāng)限鈉 5 2g d 并配合利尿劑治療 對未出現(xiàn)腹水的肝硬化患者不必預(yù)防性限鈉 腹水一線治療小結(jié) 37 90 的腹水病人 尤其是已實行飲食鹽控制達(dá)到鹽平衡的病人需要利尿劑治療開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg安體舒通 或100mg安體舒通 40mg速尿如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求 單劑量的安體舒通可增加至每天200mg 如有必要可增加至每天400mg 或者是速尿和安體舒通的劑量同時增加 其比例維持在2 5最大劑量為每天160mg的速尿和400mg的安體舒通 利尿劑治療推薦方案 OMGEpracticeguideline managementofascitescomplicatingcirrhosisinadults 38 利尿劑治療反應(yīng)和并發(fā)癥的監(jiān)測指標(biāo) 39 利尿劑療效判定標(biāo)準(zhǔn) 利尿劑治療有效無外周性水腫患者體重減輕78mmol day 利尿劑治療無效4天平均體重減少 200g day 且尿鈉排泄 78mmol day KP Moore etal Hepatology 2003 38 258 266BruceA etal Hepatology 2004 39 841 856 40 治療反應(yīng)監(jiān)測量化標(biāo)準(zhǔn) 收集24小時尿液計算Na K 和肌酐 目標(biāo)是尿鈉超過78mmol L 如果加上每天10mmol L的非尿鈉丟失 則是88mmol L 體重每天減少0 5kg和達(dá)到Na 負(fù)平衡是理想的目標(biāo) 有外周水腫的病人能夠承受更大程度的鈉排出和更快速的體重下降尿鈉排出超過78mmol L而治療失敗的病人 原因是飲食不順從如果3天后尿中氯化鈉排出未增加或者體重未減少 可增加利尿劑 41 利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征 利尿劑使用的并發(fā)癥氮質(zhì)血癥 最常見 離子紊亂循環(huán)血容量減少肝性腦病 停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水 血鈉仍2mg L高鉀血癥和代謝性酸中毒 螺內(nèi)酯 42 腹水二線治療 大量放腹水后補充白蛋白 共識與爭議之二 43 肝硬化腹水分級治療策略 一級腹水 僅能通過超聲檢查測出的腹水 一般不需要特殊治療二級腹水 伴有腹脹的中等量腹水 需要低鹽飲食和利尿劑治療三級腹水 腹水量大 伴有明顯的鈉潴留 尿鈉排出 10mEq d 需要增加治療性腹腔穿刺術(shù)和輸注白蛋白治療 44 藥物治療反應(yīng)差及頑固性腹水 首選治療方案一次性穿刺放腹水與反復(fù)多次放腹水療效相當(dāng)治療性穿刺放腹水和口服利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 4w內(nèi)腹水再發(fā)生率分別為18 VS93 血漿擴容 腹水二線治療 穿刺放液 45 12例肝硬化腹水患者一次放液 5L 不補充白蛋白 非對照研究 結(jié)果 對全身和腎臟血流動力學(xué)無影響不補充白蛋白不影響腹水治療效果 PeltekianKM etal AmJGastroenterol 1997 92 394 腹穿后補充白蛋白 46 隨機對照研究腹穿放液4 6L d 補充白蛋白40g 52例 腹穿放液4 6L d 不補充白蛋白 53例 GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493 腹穿后補充白蛋白 47 腹穿后補充白蛋白療效比較 GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493 48 補充白蛋白 抑制RAAS系統(tǒng)激活 減少腎損害 減輕低鈉血癥 GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493 腹穿后補充白蛋白療效比較 49 補充6 7 10g L腹水GinesP etal Gastroenterology 1988 94 1493補充10g L腹水RossleM etal NEJM 2000 342 1701補充6 7 10g L腹水GinesA etal Gastroenterology 1996 111 1002 各劑量均能預(yù)防并發(fā)癥 但缺乏比較研究 腹穿后補充白蛋白 50 腹穿放液結(jié)束時輸注白蛋白緩慢輸注白蛋白避免加重心臟負(fù)擔(dān) 腹穿后補充白蛋白時機 PanosMZ etal Hepatology 1990 11 662 667 51 腹穿后補充白蛋白 補充白蛋白不能降低患者死亡率補充白蛋白顯著增加白蛋白降解增加白蛋白濃度可減少白蛋白合成 體外 PietrangeloA etal JClinInvest 1992 89 1755RothschildM etal JClinInvest 1964 43 1874HaynesGR etal EurJAnaesth 2003 20 771 52 腹穿后補充不同膠體 右旋糖酐70 8g L腹水 GinesA etal Gastroenterology 1996 111 1002PlanasR etal Gastroenterology 1990 99 1736FassioE etal JHepatol 1992 14 310聚明膠肽 8g L腹水 GinesA etal Gastroenterology 1996 111 1002羥乙基淀粉 萬汶 200ml L腹水 AltmanC etal EurJGastroenterolHepatol 1998 10 5海脈素 150ml L腹水 SalernoF etal Hepatology 1991 13 707 預(yù)防低鈉血癥和腎損各種膠體與白蛋白效果相當(dāng)預(yù)防腹穿后低血容量白蛋白優(yōu)于其他膠體放液量小于5L 療效與白蛋白相當(dāng) 53 小于4 5L 無需補充大于5L 6 8g L白蛋白 MooreKP etal Gut 2006 55 1 RunyonBA Hepatology 2009 49 2087 小于5L 無需補充大于5L 8g L白蛋白 指南推薦意見 level1 54 二級腹水治療策略 2級腹水 低鹽飲食和利尿 無外周水腫患者 有外周水腫患者 安體舒通或氨苯蝶呤 安體舒通 速尿 體重減少 0 5kg 天 體重減少 1kg 天 維持治療 55 單次大量放腹水 隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法單次放腹水5L是安全的如放腹水量大于5L 在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白如患者對利尿劑敏感 應(yīng)在一次放腹水后繼用限鈉和利尿劑 初始劑量為安體舒通200mg d和速尿40mg d HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 三級腹水治療策略 56 推薦 二 如果腹水患者的肝損害與酒精因素有關(guān) 應(yīng)戒酒 ClassI LevelB 肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝人 88mmol d或2000mg d 和利尿 口服螺內(nèi)酯和 或呋塞米 ClassIIa LevelA 除非血鈉低于120 125mmol L 限水并不是必須的 ClassIII LevelC 對張力性腹水患者 可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù) 隨后限制鈉的攝人和口服利尿藥物 ClassIIa LevelC 對利尿劑敏感的患者應(yīng)首先采用限制鈉的攝人和口服利尿藥物治療 而不是系列穿刺放腹水治療 ClassIIa LevelC 有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療 ClassI LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 57 討論內(nèi)容 診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水常用治療方法及其療效評估 頑固性腹水定義及其治療方法評價 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治 58 頑固性腹水 三線治療 共識與爭議之三 59 指經(jīng)限鈉和利尿劑治療無效的腹水 或經(jīng)大量腹穿放腹水等治療后利尿劑未能防止復(fù)發(fā) 4w內(nèi)腹水快速回聚者難治性腹水約占肝硬化腹水的5 10 難治性腹水 60 利尿劑抵抗性腹水 diuretic resistantascites 對限鈉 50mmol d 和大劑量利尿劑 安體舒通400mg d和速尿160mg d 治療1w以上缺乏反應(yīng) 最后4d平均體重減輕 200g d 尿鈉排泄 50mmol d利尿劑難治性腹水 diuretic intractableascites 指因出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥 不能應(yīng)用有效劑量利尿劑治療 難治性腹水 61 查明腹水可能的促發(fā)因素 飲食不慎醫(yī)源性 如鹽水的注射 胃腸道出血伴或不伴門脈血栓的肝細(xì)胞癌非甾體類抗炎藥 NSAID 利尿劑依從性差 Hepatology 2004 9 3 841 856 62 腹水濃縮回輸腹腔 頸靜脈引流TIPS肝移植 腹水三線治療 63 降低門靜脈壓力 促進(jìn)尿鈉排泄 改善腎功能 促進(jìn)腹水回收增加心輸出量 改善部分患者對利尿劑治療的敏感性中重度肝性腦病發(fā)生率的增加 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) transjugularinterhepaticportosystemicshunt TIPS 64 TIPS與LVP控制頑固性腹水 爭議 65 TIPS控制腹水優(yōu)于LVP發(fā)生肝性腦病多于LVP對生存期的影響存在爭議 TIPS和LVP治療頑固性腹水 66 TIPS和LVP治療頑固性腹水 67 TIPS治療頑固性腹水的療效評價 Meta分析 D Amicoetal Gastroenterology2005 TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢 68 SalernoF etal Gastroenterology 2007 133 825 TIPS和LVP治療頑固性腹水 TIPS改善肝硬化頑固性腹水患者生存率 69 影響TIPS改善患者生存時間的預(yù)后因素 70 頑固性腹水治療策略 頑固性腹水 大量腹腔穿刺和白蛋白 按穿刺腹水量8g l 如果尿鈉 30mEq 天 低鹽飲食 70 90mEq 天 和利尿 繼續(xù)大量腹腔穿刺 按需輸白蛋白 反應(yīng)好 繼續(xù)大量腹腔穿刺 肝功能可 年齡 70歲 考慮行TIPS 71 推薦 三 對頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù) ClassI LevelC 一次抽腹水如果 4 5L 在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白 ClassI LevelC 如果大量放腹水 應(yīng)考慮每抽取1L腹水輸白蛋白6 8g ClassIIa LevelC 有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療 ClassIIa LevelC 與已發(fā)表的那些隨機資料中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者 可考慮TIPS治療 ClassI LevelA 不能行穿刺 肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者 可考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(shù) ClassIIb LevelA HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 72 討論內(nèi)容 診斷性腹腔穿刺指征及其腹水分析 肝硬化腹水一線治療方法及其療效評估 頑固性腹水定義及其治療方法評價 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎判斷和防治 73 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 spontaneousbacterialperitonitis SBP 無腹腔臟器穿孔 炎癥而發(fā)生的急性腹膜細(xì)菌性感染15 26 肝硬化腹水患者可發(fā)生SBP臨床表現(xiàn)常不典型 74 腹水感染的臨床特征和診斷 腹水感染一般發(fā)生于在肝硬化基礎(chǔ)上原來就有腹水的病人 很少發(fā)生在亞急性肝病 酒精性肝炎 大約87 的SBP病人有感染的癥狀和體征 發(fā)熱 69 腹痛 59 精神狀態(tài)改變 54 早期診斷需要高度的警惕性和及時的診斷性穿刺 75 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 SBP 沒有已知的或懷疑腹內(nèi)感染的外科原因腹水培養(yǎng)陽性 致病菌常為腸道來源的單一革蘭氏陰性需氧菌 最常見的致病菌包括大腸桿菌 43 肺炎克雷白桿菌 11 以及鏈球菌 23 多型核中性粒細(xì)胞計數(shù) PMN 250 mm3 76 SBP的抗感染治療方案 經(jīng)驗性治療指征 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù) 250 mm3 或中性粒細(xì)胞不高 但出現(xiàn)感染癥狀和 或體征藥物 非腎毒性廣譜三代頭孢菌素頭孢噻肟 覆蓋SBP致病菌譜94 以上 推薦劑量為2g 每8小時靜注1次 療程 對于SBP特征明顯的病人 靜脈用抗生素5天效果與10天相似替代的抗菌治療方案 包括阿莫西林 克拉維酸 在歐洲 和氟喹啉目標(biāo)性治療 一旦知道培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 應(yīng)按照藥敏結(jié)果使用抗生素 與其他類型的腹水感染的區(qū)別和處理策略 77 腹水感染的類型 78 腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水 CNNA 腹水培養(yǎng)陰性 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù) 250 mm3 無明顯的腹內(nèi)感染源 最常發(fā)生在培養(yǎng)技術(shù)不佳的背景下培養(yǎng)技術(shù)過關(guān)但中性粒細(xì)胞計數(shù)升高而腹水培養(yǎng)陰性 通常代表短暫細(xì)菌移位自然消退近期應(yīng)用抗生素會抑制腹水培養(yǎng)結(jié)果有些病例中細(xì)菌會繼續(xù)生長 導(dǎo)致SBP 腹水培養(yǎng)陽性CNNA及SBP的死亡率不相上下 因此應(yīng)同樣治療 79 單一細(xì)菌的非中性粒細(xì)胞的細(xì)菌性腹水 MNB 定義為腹水培養(yǎng)陽性 單一細(xì)菌 而腹水粒細(xì)胞計數(shù)正常 如 250 mm3 是SBP的一種變型 無癥狀的細(xì)菌性腹水通常不需抗生素治療而能自行康復(fù) 有癥狀的細(xì)菌性腹水應(yīng)當(dāng)與SBP同樣對待 當(dāng)腹水培養(yǎng)結(jié)果不是腹水感染常見的細(xì)菌 必須重復(fù)腹穿評價中性粒細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng) 80 多種細(xì)菌的細(xì)菌性腹水 中性粒細(xì)胞計數(shù)正常 250 mm3 但腹水培養(yǎng)有多種細(xì)菌 系腹穿所致的腸穿孔在極困難的穿刺情況下 而且在穿刺過程中吸出空氣或糞便時 應(yīng)警惕腹穿所致的腸穿孔 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)正常而革蘭染色證實多種細(xì)菌也是一個線索 針對革蘭陰性桿菌 革蘭陽性菌 厭氧菌 經(jīng)驗性使用廣譜抗生素為確定對抗生素治療的反應(yīng) 在抗生素治療48小時后應(yīng)重復(fù)腹穿 81 繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 有已知的或可疑的原發(fā)腹內(nèi)感染灶存在 如內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)膿腫 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù) 250mm3 革蘭染色或培養(yǎng)出大量多種腸道細(xì)菌 尤其厭氧菌和霉菌 常規(guī)抗菌治療后48小時重復(fù)腹穿顯示 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)超過治療前基線值支持繼發(fā)性腹膜炎的其他腹水特征有 總蛋白 25g L葡萄糖血清正常值上限 82 ApproachtothepatientwithsuspectedSBP SEMINARSINLIVERDISEASE VOLUME28 NUMBER12008 83 推薦意見 四 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查 有腹水感染的癥狀 體征和實驗室檢查異常 如 腹痛或肌緊張 發(fā)熱 肝性腦病 腎功能衰竭 酸中毒或外周血白細(xì)胞增多 的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查 不論住院與否 ClassI LevelB 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù) 250個 mm3 0 25x109 L 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療 如第三代頭孢菌素 首選頭孢噻肟鈉2g 8h ClassI LevelA 對于既往無喹諾酮類藥物使用史 無嘔吐 休克 2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐 3mg dL的住院患者 可考慮口服氧氟沙星 400mgbid 以替代靜脈頭孢噻肟鈉 ClassIIa LevelB HEPATOLOGY Vol 49 No 6 2009 84 推薦意見 Con t 腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)37 8 或腹痛或肌緊張 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗性抗感染治療 如靜脈頭孢噻肟鈉2g 8h ClassI LevelB 如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù) 250個 mm3 0 25x109 L 且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時 還要行腹水總蛋白 LDH 糖和革蘭氏染色 癌胚抗原 堿性磷酸酶以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎 ClassIIa LevelB 對腹水PMN計數(shù) 250個 mm3 0 25x109 L 并臨床