省級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？圃u(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

省級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)備注一基礎(chǔ)條件100 911發(fā)展環(huán)境（10）醫(yī)院?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃5查相關(guān)醫(yī)院文件、會(huì)議紀(jì)要等材料組織完善、規(guī)劃健全合理、執(zhí)行效果好，得滿分；無組織機(jī)構(gòu)不得分，無發(fā)展規(guī)劃不得分5醫(yī)院有扶持?？平ㄔO(shè)的政策或措施5查有關(guān)資料政策、措施齊全，得滿分；無明確的政策或措施不得分52專科規(guī)模（30）獨(dú)立單元，科室布局合理 10現(xiàn)場(chǎng)查看科室布局、就診流程指示、科室標(biāo)識(shí)專科設(shè)置符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科室標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚，得滿分；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，酌情減分10床位數(shù)10具有至少1個(gè)護(hù)理單元、30張床的獨(dú)立病區(qū)30張床，得5分，每增加10張床加1分10每張病床凈使用面積6平方米10每床使用面積=業(yè)務(wù)用房面積/床位數(shù)。查醫(yī)院有關(guān)文件，并實(shí)地查看6平方米得10分；46平方米得6分；少于3平方米不得分業(yè)務(wù)用房不包括輔助用房。63支撐條件（30）相關(guān)科室能夠滿足專科發(fā)展需要10查看臨床檢驗(yàn)、輔助治療、科研實(shí)驗(yàn)室能夠滿足，得滿分；不能滿足，酌情減分10醫(yī)療設(shè)備能滿足專科開展全部技術(shù)項(xiàng)目需要，具有先進(jìn)性和適宜性10現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)療設(shè)備具有先進(jìn)性和適宜性，得滿分；不具備，酌情減分10醫(yī)院對(duì)?？平?jīng)費(fèi)投入情況10查醫(yī)院賬薄、報(bào)表，核對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)估前5年投入200萬元得10分，每少20萬元減1分；無專賬、無專款、未專用均不得分54科室管理（30）科室有詳細(xì)的發(fā)展規(guī)劃及具體實(shí)施計(jì)劃5查看資料科室規(guī)劃現(xiàn)實(shí)合理，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分5病區(qū)整潔，管理有序5看現(xiàn)場(chǎng)及有關(guān)資料病區(qū)整潔，管理制度落實(shí)到位，各項(xiàng)工作合理有序，得滿分；不達(dá)標(biāo),酌情扣分5依法執(zhí)業(yè)，落實(shí)醫(yī)療核心制度5查看資料包括醫(yī)療核心制度在內(nèi)的規(guī)章制度健全，得滿分；不達(dá)標(biāo),酌情扣分5遵守診療技術(shù)操作規(guī)范5查看資料制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，執(zhí)行到位，得滿分；無操作規(guī)范不得分，不達(dá)標(biāo),酌情扣分5科室有質(zhì)量管理方案和有風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，并組織落實(shí)5查看資料質(zhì)量安全有保障和處罰機(jī)制，安全管理到位，效果好，得滿分；不達(dá)標(biāo),酌情扣分5崗位職責(zé)明確，行業(yè)作風(fēng)優(yōu)良，科室人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5查看資料崗位職責(zé)明確，分工合理，職責(zé)落實(shí)，無違規(guī)違紀(jì)，作風(fēng)優(yōu)良，得滿分；不達(dá)標(biāo),酌情扣分5二醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍2001855整體實(shí)力（30）形成技術(shù)團(tuán)隊(duì)，整體技術(shù)實(shí)力較高，各級(jí)醫(yī)師掌握相應(yīng)技術(shù)能力，并能得到持續(xù)提高30查有關(guān)資料，醫(yī)師技術(shù)能力考核整體實(shí)力強(qiáng)，技術(shù)水平高，持續(xù)發(fā)展能力強(qiáng)，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分286學(xué)科帶頭人（40）學(xué)術(shù)地位5查有關(guān)資料同時(shí)具有以下條件：正高專業(yè)技術(shù)職稱、國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員以上或?qū)I(yè)委員會(huì)委員、國(guó)家級(jí)期刊副主編以上或編委，得滿分；不達(dá)標(biāo),酌情扣分3臨床能力：主持科內(nèi)?？撇榉棵磕瓴簧儆?0次，應(yīng)邀參加二級(jí)以上醫(yī)院間疑難危重病例重大會(huì)診次數(shù)不少于10次30查有關(guān)資料熟練掌握本?？铺厣夹g(shù)，主持開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)1項(xiàng)以上，年應(yīng)邀在省級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議上做臨床學(xué)術(shù)報(bào)告1次以上、主持科內(nèi)?？撇榉棵磕?0次以上，應(yīng)邀參加二級(jí)醫(yī)院間疑難危重病例重大會(huì)診次數(shù)不少于10次以上得滿分，不達(dá)標(biāo)，酌情扣分28教學(xué)科研水平5承擔(dān)科研課題、發(fā)表學(xué)術(shù)論文、獲得科研成果、專利同時(shí)具有以下條件：承擔(dān)在研國(guó)家級(jí)課題1項(xiàng)以上， SCI收錄論著2篇，兩年內(nèi)獲得省級(jí)科研成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)以上，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分37專科骨干（60）數(shù)量20查有關(guān)資料能夠滿足?？婆R床技術(shù)可持續(xù)發(fā)展的需要，得滿分；不達(dá)標(biāo)酌情扣分20學(xué)術(shù)地位5查有關(guān)資料任省級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體委員以上職務(wù)，具有較高知名度4臨床能力30從事臨床工作（出門診、查房、病歷討論、手術(shù)等）情況；主持開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)情況；查有關(guān)診療記錄，應(yīng)邀做臨床報(bào)告次數(shù)、被邀請(qǐng)參加院外會(huì)診次數(shù)從事臨床醫(yī)療工作，全年累計(jì)32-33周，其中門急診9周，病房23周。工作量無法達(dá)到的每差一項(xiàng)減1分，查房、病歷討論、手術(shù)等情況能體現(xiàn)較高臨床醫(yī)療技術(shù)水平，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分30教學(xué)科研水平5查有關(guān)資料承擔(dān)臨床教學(xué)和帶教任務(wù)，承擔(dān)局級(jí)以上課題，三年內(nèi)獲得科研成果，SCI收錄論著1篇，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分38醫(yī)師隊(duì)伍（30）年齡結(jié)構(gòu)10查檔案資料老中青層次分明，結(jié)構(gòu)合理，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分9108學(xué)歷結(jié)構(gòu)10查學(xué)位證書原件，本科學(xué)歷人員比例不低于70本科學(xué)歷人員比例70，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分職稱結(jié)構(gòu)10查職稱證書，高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)人員占醫(yī)師總數(shù)比例為343各級(jí)人員比例可上下浮動(dòng)5%范圍，酌情打分 9護(hù)理隊(duì)伍（20）人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)10查有關(guān)資料人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)合理，能夠滿足科室臨床需要，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分9護(hù)士長(zhǎng)能力5查有關(guān)資料護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)水平高，管理能力強(qiáng)，符合科室工作要求，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分5護(hù)理?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)及能力5查有關(guān)資料經(jīng)常性開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，整體護(hù)理業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分510人才培養(yǎng)（20）有專科人員培訓(xùn)計(jì)劃并保證落實(shí)10查人才培養(yǎng)計(jì)劃及落實(shí)情況培養(yǎng)方向明確，規(guī)劃合理，落實(shí)到位，得滿分；不達(dá)標(biāo)酌情扣分10進(jìn)修學(xué)習(xí)情況10查看有關(guān)資料全科人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率100%，每年1人次以上參加進(jìn)修培訓(xùn)，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分10三醫(yī)療服務(wù)能力與水平40037411總體水平（40）亞?？圃O(shè)置合理，整體實(shí)力強(qiáng)，特色突出15查閱相關(guān)病歷和資料，評(píng)價(jià)?？萍夹g(shù)的總體水平和其地位具有合理的亞?？圃O(shè)置，能夠獨(dú)立開展三級(jí)醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項(xiàng)目，總體技術(shù)水平高，專業(yè)特色顯著，有1項(xiàng)或1種以上疾病診斷、診療技術(shù)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)或國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分10平均年出院人數(shù)5查有關(guān)資料根據(jù)?？漆t(yī)師數(shù)量和?？埔?guī)模，酌情打分5平均年門診人次5查有關(guān)資料根據(jù)專科醫(yī)師數(shù)量和?？埔?guī)模，酌情打分5平均住院日5查有關(guān)資料根據(jù)?？魄闆r，酌情打分5病床使用率5查有關(guān)資料90%，得滿分；每下降1%扣1分；低于85%不得分4收費(fèi)情況5抽檢10份出院病歷，要求同時(shí)提供出院結(jié)算單及收費(fèi)明細(xì)單住院病人結(jié)算賬單沒有分類及細(xì)目，或分類不明確的扣1分；發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)收費(fèi)不得分512亞專科建設(shè)（50）亞?？婆c?？瓢l(fā)展適應(yīng)性25查有關(guān)資料亞?？婆c專科發(fā)展相適應(yīng)，人員分工合理，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分25各亞?？频募夹g(shù)水平和服務(wù)能力25查有關(guān)資料亞專科具有較高的技術(shù)水平和服務(wù)能力，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分2513技術(shù)特色（60）技術(shù)特色和先進(jìn)性60根據(jù)醫(yī)院提供的技術(shù)（23項(xiàng)），評(píng)定其先進(jìn)性國(guó)際先進(jìn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先以上，在國(guó)內(nèi)開展例數(shù)排名居前，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分5514診治能力（130）能否獨(dú)立診治本?？浦饕》N20查有關(guān)資料（前五年，按年度分類）能夠獨(dú)立診治臨床診療指南中規(guī)定的病種，得滿分。否則，酌情遞減20主要病種診療效果，并發(fā)癥、合并癥發(fā)生60抽查23個(gè)，每個(gè)病種抽查10份病歷，評(píng)估該病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)、治療手段是否合理、療效是否滿意、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率如何診斷標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng)、治療手段合理、療效滿意、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率低，得滿分，有一份病歷1項(xiàng)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，扣1分60疑難重癥診治能力和搶救成功率50抽查10份病歷，查疑難重癥病例所占比例，評(píng)估療效，查看相關(guān)資料住院患者中疑難危重病例60%（根據(jù)專科不同酌情調(diào)整），治療方案合理，療效確定，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分5015創(chuàng)新能力（80）對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的計(jì)劃性和實(shí)效性30查項(xiàng)目管理資料，項(xiàng)目開展是否經(jīng)過論證、評(píng)估，是否按期完成并產(chǎn)生效益有計(jì)劃、已開展并產(chǎn)生良好效益，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分；無計(jì)劃、未開展不得分；未產(chǎn)生效益不得分30新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況及新成果轉(zhuǎn)化能力10組織相關(guān)專家認(rèn)證；列出3項(xiàng)代表本?？萍夹g(shù)水平的項(xiàng)目達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)技術(shù)空白每項(xiàng)10分；達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)，填補(bǔ)省級(jí)技術(shù)空白每項(xiàng)8分。不達(dá)標(biāo)，酌情扣分6新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展是否遵守技術(shù)準(zhǔn)入制度10查相關(guān)管理辦法等資料遵守相關(guān)準(zhǔn)入制度，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分；未制訂遵守準(zhǔn)入管理制度，不得分10新業(yè)務(wù)、新技術(shù)研究與開發(fā)能力30查有關(guān)資料有臨床研究與開發(fā)課題和新技術(shù)應(yīng)用，轉(zhuǎn)化能力強(qiáng)，不達(dá)標(biāo)，酌情扣分2516輻射能力（40）年出院患者中省外患者比例8查有關(guān)資料年出院患者中省外患者比例20%，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分6接受下級(jí)醫(yī)院急危重癥和疑難病患者情況8查有關(guān)資料酌情打分8對(duì)其它醫(yī)院技術(shù)幫建情況8查有關(guān)資料，調(diào)取下級(jí)醫(yī)院相關(guān)資料對(duì)3家醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)幫建，并取得明顯效果，得滿分，幫建不足3家，根據(jù)幫建效果，酌情打分8技術(shù)推廣情況8查有關(guān)資料（納入衛(wèi)生行政部門技術(shù)推廣項(xiàng)目目錄數(shù)量）酌情打分舉辦技術(shù)推廣培訓(xùn)班情況6每年參加院外會(huì)診次數(shù)8查有關(guān)資料根據(jù)?？埔?guī)模和醫(yī)師狀況，酌情打分6四醫(yī)療質(zhì)量狀況20019517質(zhì)量概況（70）合理檢查20抽查10份病歷，檢查項(xiàng)目是否合理有一項(xiàng)次不合理扣2分18合理用藥20抽查10份病歷，檢查用藥是否合理，包括項(xiàng)目：用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確、有無藥物配伍禁忌、是否結(jié)合臨床治療效果并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗菌素、有否重復(fù)用藥，具體按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則判定有一項(xiàng)次不合理扣2分18病人滿意度調(diào)查15現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查20名病人（10名看完門診的病人、10名住院病人），電話調(diào)查已出院10名病人滿意度90%得滿分，每下降1%扣1分；低于80%不得分15尊重和維護(hù)患者的權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系和諧15抽查10份出院病歷，了解手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、藥物臨床實(shí)驗(yàn)、手術(shù)中特殊醫(yī)療器械使用、醫(yī)療器械臨床實(shí)驗(yàn)前、假體植入等是否獲得患者或其代理人書面知情同意；隨機(jī)抽查5名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況 一例未履行知情同意不得分；一名患者不了解相關(guān)情況扣5分1518病區(qū)質(zhì)量(90)手術(shù)前后診斷符合率10查有關(guān)資料95%，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分10臨床主要診斷、病理診斷符合率10查有關(guān)資料70%，得滿分；不開展，不得分10甲級(jí)病案率10現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷不少于20份甲級(jí)病案率90%得滿分，每降1%，扣2分，有丙級(jí)病歷不得分 10出院患者隨訪及治療效果評(píng)價(jià)結(jié)果10查有關(guān)資料建立患者隨訪制度，重點(diǎn)病種的出院患者隨訪率50%,得滿分；不達(dá)標(biāo)酌情扣分10擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日10查有關(guān)資料根據(jù)專業(yè)情況，酌情打分10建立并實(shí)施?？品旨?jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10查有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理人員2名無標(biāo)準(zhǔn)不得分；1人不熟悉即不得分 10基礎(chǔ)護(hù)理合格率10查有關(guān)資料95%得滿分，每下降1%，扣2分；低于90，不得分 10危重患者護(hù)理合格率10查有關(guān)資料95%得滿分，每下降1%，扣2分；低于90，不得分 10預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí)行情況10查有關(guān)資料制度健全，落實(shí)到位，得10分，不達(dá)標(biāo)，酌情遞減 1019門診質(zhì)量（40）門急診搶救成功率10查有關(guān)資料85，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分 10專家門診情況10查有關(guān)資料每天均安排高級(jí)職稱人員出門診，所有專家每周至少出一次門診，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分 9入出院診斷符合率10查有關(guān)資料95，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分 10門診患者中預(yù)約患者的比例10查有關(guān)資料20%,得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分10五科研與教學(xué)1003820學(xué)術(shù)影響（15）學(xué)術(shù)委員會(huì)任職5查有效期內(nèi)的聘書。?？贫嗳藫?dān)任職務(wù)，累加記分，最高分不超過標(biāo)準(zhǔn)分全國(guó)主委5分、副主委4分，常委3分，委員3分；省主委4分，副主委3分，委員2分。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次4學(xué)術(shù)刊物任職5查雜志編輯部頒發(fā)有效期內(nèi)的聘書SCI收錄雜志的主編、副主編、常務(wù)編委、編委主編5分、副主編4分，常務(wù)編委3分；中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志主編4分、副主編3分，常務(wù)編委2分；其它醫(yī)學(xué)雜志主編、副主編2分，常務(wù)編委1分。一人擔(dān)任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次0主辦學(xué)術(shù)會(huì)議5查五年內(nèi)有關(guān)資料國(guó)際性學(xué)術(shù)會(huì)議3分，全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議2分，省市級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議分021?？品较颍?）專科的臨床研究方向5查五年內(nèi)有關(guān)資料?？朴?3個(gè)穩(wěn)定、明確的研究方向，且與臨床工作密切相關(guān)，研究?jī)?nèi)容系統(tǒng)、具體，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分522科研項(xiàng)目（16）國(guó)家級(jí)項(xiàng)目12查五年內(nèi)有關(guān)資料有2項(xiàng)以上得滿分，每少1項(xiàng)減4分0部（?。┘?jí)項(xiàng)目4查五年內(nèi)有關(guān)資料有3項(xiàng)以上得滿分，每少1項(xiàng)減1分023科研成果（17）國(guó)家級(jí)、部（?。┘?jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)(一、二等)9查五年內(nèi)有關(guān)資料國(guó)家級(jí)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)得9分，二等獎(jiǎng)1項(xiàng)6分；部（省）級(jí)一等5分，二等4分0SCI收錄、中華醫(yī)學(xué)系列雜志及統(tǒng)計(jì)源期刊論著4查五年內(nèi)有關(guān)資料SCI收錄每篇2分；中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志1分；統(tǒng)計(jì)源期刊雜志1分3發(fā)明、新型實(shí)用、外觀設(shè)計(jì)專利4查五年內(nèi)有關(guān)資料每項(xiàng)發(fā)明專利4分，新型實(shí)用專利1分，外觀設(shè)計(jì)專利1分024接受進(jìn)修（8）接受外單位在職人員進(jìn)修情況8查五年內(nèi)有關(guān)資料進(jìn)修半年以上人員每年5名得滿分；每少一名扣2分；未接受不得分 425學(xué)生教育（14）本科生教學(xué)4查五年內(nèi)有關(guān)資料見習(xí)、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排合理、到位，得滿分；未承擔(dān)者不得分；無臨床授課扣3分；無見習(xí)、實(shí)習(xí)扣3分4本科生培養(yǎng)10查五年內(nèi)實(shí)習(xí)本科生數(shù)量評(píng)估周期內(nèi)實(shí)習(xí)本科生數(shù)量，得滿分；不達(dá)標(biāo)，酌情扣分826繼續(xù)教育（20）國(guó)家級(jí)、省級(jí)(甲類)、市級(jí)(乙類)繼續(xù)教育項(xiàng)目：深入基層舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目10查五年內(nèi)獲批文件、項(xiàng)目開展記錄情況，同一項(xiàng)目不重復(fù)計(jì)分，不同項(xiàng)目可累積計(jì)分，培訓(xùn)班以講學(xué)材料和學(xué)員簽到表為準(zhǔn)國(guó)家級(jí)一項(xiàng)次6分，省市級(jí)一項(xiàng)次2分學(xué)習(xí)班、論壇等0規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn) 10查五年內(nèi)培養(yǎng)規(guī)范化醫(yī)師人數(shù)、合格率不是規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)基地不得分。培養(yǎng)合格率95，得滿分；每低5個(gè)百分點(diǎn)，扣3分1027編寫教材（5）三年內(nèi)參加教育部、衛(wèi)生部普通高等院校規(guī)劃教材編寫工作5查5年內(nèi)有關(guān)資料主編3分、副主編2分、編委1分，可累積計(jì)分，總分不超過標(biāo)準(zhǔn)分0附件三：一級(jí)特色?？漆t(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)特色?？漆t(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說明第一部分 一類指標(biāo)此部分共有一類指標(biāo)六條，被評(píng)估醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入二類指標(biāo)的評(píng)估程序。（注：沒有設(shè)置產(chǎn)房的相應(yīng)達(dá)標(biāo)指標(biāo)不作要求。）第二部分 二類指標(biāo) 此部分共有二類指標(biāo)十三條，其中十條帶*號(hào)的必須達(dá)標(biāo)，三條不帶*號(hào)的為參考達(dá)標(biāo)指標(biāo)，必須至少兩條達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入三類指標(biāo)的評(píng)估程序。第三部分 三類指標(biāo) 此部分共有五大類綜合考評(píng)指標(biāo)，分別賦予不同的分值，總分合計(jì)1000分。被評(píng)估單位必須最終總得分900分以上，且臨床科室、護(hù)理管理、醫(yī)技科室技術(shù)水平各項(xiàng)目得分率必須分別達(dá)到應(yīng)得分值的90%以上，方可具備一級(jí)特色專科醫(yī)院資格。一級(jí)特色專科評(píng)估醫(yī)院一類指標(biāo) 是否達(dá)標(biāo) ：是 否評(píng)估項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 檢查結(jié)果 是否達(dá)標(biāo)依法執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、醫(yī)師定期考核管理辦法、處方管理辦法、臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查并且查閱核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄等）。2、重點(diǎn)查有無使用非衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動(dòng)（查人事部門人員檔案及人員分科情況，隨機(jī)抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）。3、檢查有無私自組織血源、采集血液、單采血漿等違法現(xiàn)象。符合 不符合是 否行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度未達(dá)到85%職工綜合滿意度未達(dá)到85%由評(píng)估組隨機(jī)抽查病人、職工各30人次，發(fā)放問卷調(diào)查表，電話查詢出院病人10人次。合格 不合格是 否醫(yī)療安全評(píng)估前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。調(diào)閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論和醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料，查閱記錄。有 無是 否重大事件醫(yī)院評(píng)估前一年發(fā)生下列事件之一：1、因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、群體上訪兩次以上以及重大刑事案件；2、省級(jí)以上媒體曝光及區(qū)衛(wèi)生局以上通報(bào)的重大事件。查閱安全生產(chǎn)管理部門、衛(wèi)生行政部門的有關(guān)文件、新聞報(bào)道以及醫(yī)院報(bào)告、醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄及總值班記錄，各種登記記錄本等。1、是 否2、是 否是 否三室達(dá)標(biāo)手術(shù)室、供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)或驗(yàn)收不合格?，F(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、供應(yīng)室和產(chǎn)房，查閱驗(yàn)收文件、合格批復(fù)。合格 不合格是 否院務(wù)公開全面實(shí)行院務(wù)公開，成立了組織、制定了方案，實(shí)行定期公布院內(nèi)重大決策及事項(xiàng)。查文件資料。合格 不合格是 否一級(jí)特色專科醫(yī)院評(píng)估二類指標(biāo)是否達(dá)標(biāo) ：是 否評(píng)估項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)醫(yī)院核定床位數(shù)*1、開放床位數(shù)100張（根據(jù)專科不同，要求不盡一致）2、床位使用率70%3、床位建筑面積比1：45平方米1、現(xiàn)場(chǎng)檢查并且查看有關(guān)文件以及土地使用證、建筑許可證2、檢查醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表1、開放床位= 張2、床位使用率= %3、床位建筑面積比=是 否主要?？拼参粩?shù)*急診科、?？拼参幌嗉俞t(yī)院總床數(shù)的80% 現(xiàn)場(chǎng)檢查并且查看醫(yī)院文件1、急診科= 張2、專科= 張是 否完成指令性任務(wù)*及時(shí)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%查看區(qū)衛(wèi)生局或上級(jí)衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi)容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、重特大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)完成情況= %是 否主要科室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱配備*說明：中級(jí)醫(yī)（護(hù)、技）師為C，初級(jí)醫(yī)（護(hù)、技）師為D1、急診科室 1C2、?？?4C3、影像科 1C4、其他科室：麻醉科、康復(fù)科、護(hù)理部 1D藥劑科、檢驗(yàn)科、功能檢查科 1D1、檢查人事部門檔案及聘用合同資料（包括正式職工及延聘、返聘、招聘人員，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為被查醫(yī)院，外協(xié)人員不計(jì)）2、未開設(shè)的科室不納入考核3、前3項(xiàng)科室必須達(dá)標(biāo)，第4項(xiàng)中開設(shè)的科室至少80%達(dá)標(biāo)1、急診科（室） =2、專 科 = 3、影 像 科 = 4、其他科室情況：麻醉科= ；康復(fù)科= ；護(hù)理部= ；藥劑科= ；檢驗(yàn)科= ；功能科= 是 否門（急）診工作量*日平均門（急）診量50人次檢查醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表日平均門診量= 人次是 否技術(shù)準(zhǔn)入管理*新開展的一級(jí)醫(yī)院以上診療項(xiàng)目須報(bào)縣（區(qū)）以上衛(wèi)生行政部門審批檢查2012年1月1日起新技術(shù)開展的審批文件及有關(guān)資料、記錄、病歷批準(zhǔn)項(xiàng)目：未批準(zhǔn)項(xiàng)目：是 否衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例*1、衛(wèi)技人員床位比為 0.8：1以上2、病區(qū)護(hù)理人員床位比 0.4：1以上檢查人事檔案資料，按實(shí)際開放床位數(shù)計(jì)算1、衛(wèi)技人員：床位=2、護(hù)理人員：床位=是 否傳染病登記報(bào)告*1、實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2、傳染病0漏報(bào)查看區(qū)、縣疾控中心傳染病報(bào)告卡報(bào)告結(jié)果和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況1、直報(bào) 非直報(bào)2、傳染病漏報(bào)：是 否醫(yī)療收費(fèi)1、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示2、住院病人實(shí)行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)3、物價(jià)部門通報(bào)批評(píng)或群眾舉報(bào)經(jīng)主管部門核實(shí)3次以上1、現(xiàn)場(chǎng)考核2、查財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)3、向有關(guān)部門了解1、有 沒有2、有 沒有3、有 沒有是 否信息管理按照市衛(wèi)生局要求實(shí)行信息化管理現(xiàn)場(chǎng)考查運(yùn)行情況能 不能是 否藥械管理1、藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比60%2、不使用假冒偽劣藥品器械3、特殊藥品安全使用、管理1、查財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表2、現(xiàn)場(chǎng)抽查藥品器械3、檢查有無特殊藥品管理、安全使用的制度以及落實(shí)措施4、有無發(fā)生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件1、符合 不符合2、有 無3、有 無4、有 無是 否醫(yī)療安全*按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議。對(duì)評(píng)估期內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，結(jié)案率95%1、查看報(bào)告內(nèi)容和時(shí)間2、查看糾紛接待處理登記報(bào)告記錄及原始資料3、查看省、市醫(yī)鑒辦鑒定結(jié)論，衛(wèi)生行政部門批辦處理結(jié)果符合 不符合是 否職能科室建設(shè)*1、獨(dú)立設(shè)置、配備專職人員的必備職能科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2、質(zhì)量控制、感染控制、輸血管理等工作必須配備專兼職人員1、查醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置資料2、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考查人員制度職責(zé)落實(shí)到位及工作開展情況合格 不合格是 否一級(jí)專科醫(yī)院評(píng)估三類指標(biāo)評(píng)估項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)估方法得分一、基本條件250（一）科室設(shè)置601、臨床科室30至少設(shè)有急診科（室）、?？?、麻醉科、康復(fù)科等1、 查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2、查看衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件3、現(xiàn)場(chǎng)查看4、臨床科室每缺1科扣5分，醫(yī)技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣2分2、醫(yī)技科室20至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)室、影像功能科（包括介入室、放射、超聲、心電圖）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、血庫(kù)或輸血科及服務(wù)于?？频南嚓P(guān)科室3、行政科室10至少設(shè)有院辦公室、醫(yī)務(wù)科（含質(zhì)量控制科）、護(hù)理部、信息統(tǒng)計(jì)（檔案）室、財(cái)務(wù)科（室）（二）床位設(shè)置30住院床位總數(shù)100張床位不達(dá)標(biāo)者，缺1張扣1分（三）人員配備601、定員20實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4，床位數(shù)與護(hù)士之比10.41、查看政府人事編制部門批復(fù)文件。2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。4、以上查實(shí)少一人扣0.5分2、衛(wèi)生技術(shù)人員20衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于85%3、人員職稱要求20至少有1名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師，5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員（四）房屋面積40每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積1000平方米現(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證。（五）設(shè)備配置601、基本設(shè)備：臨床診療設(shè)備：呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、電監(jiān)護(hù)儀、體內(nèi)（外）除顫器、動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、24 小時(shí)血壓測(cè)量?jī)x、800MA X光機(jī)、超聲圖像分析儀、數(shù)據(jù)處理系統(tǒng) 、床旁 X 光機(jī)、心臟彩色 B 超、彩色 B 超、中心吸氧裝置等。 臨床檢驗(yàn)設(shè)備：血?dú)夥治鰞x、酶標(biāo)分析儀、酶標(biāo)洗板機(jī)、超凈工作臺(tái)、免疫分析儀、全自動(dòng)生化分析儀、凝血/纖溶析儀、 1/10000 分析天平、血液分析儀、全自動(dòng)血培分析儀、全自動(dòng)尿分析儀、 電冰箱、恒溫箱。 供應(yīng)室設(shè)備：按衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行設(shè)置。2、?？圃O(shè)備：供開展專科診療的相關(guān)設(shè)備3、病房每床單元設(shè)備：床1張、配有床墊、被子、褥子、被套、床單、枕芯、枕套、床頭柜、暖水瓶、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服1、現(xiàn)場(chǎng)查看。2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。二、醫(yī)院管理300（一）醫(yī)療組織管理501、成立組織機(jī)構(gòu)5建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作查看工作制度、崗位職責(zé)，缺一項(xiàng)扣1分2、學(xué)習(xí)法律、法規(guī)6認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法、獻(xiàn)血法、臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)抽考6名醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況，一人不合格扣1分3、制定建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃5制定符合醫(yī)院規(guī)模和基本職能的年度計(jì)劃，制定切實(shí)可行的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，并有具體實(shí)施情況記錄以及年度工作總結(jié)查看建設(shè)、發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃以及年度工作總結(jié)，缺一項(xiàng)扣1分4、健全崗位職責(zé)和工作制度8建立健全各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和工作制度1、現(xiàn)場(chǎng)查看各類崗位職責(zé)和工作制度，缺一項(xiàng)扣2分2、抽考6名醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況，一人不合格扣1分5、完善診療操作技術(shù)規(guī)范8健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)查看相關(guān)文件制度匯編，缺一項(xiàng)或不完善扣1分6、門診和急診管理5加強(qiáng)門診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄查看工作制度及門、急診排班表和現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合扣0.5分7、輸血管理8落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床輸血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測(cè)管理制度，成立輸血管理委員會(huì)，制定輸血管理制度，包括用血申請(qǐng)、登記、報(bào)批、輸血前檢查和核對(duì)制度等、提倡成分輸血（成分輸血率90）1、查看工作制度、相關(guān)記錄2、抽查科室輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書、相關(guān)檢查報(bào)告單3、缺少一項(xiàng)或不完善扣0.5分8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)5要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級(jí)業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計(jì)劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等查看培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，缺一項(xiàng)扣0.5分（二）信息管理201、傳染病報(bào)告6掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度，登記合格率95%，漏報(bào)率01、現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本2、現(xiàn)場(chǎng)考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)操作3、每漏報(bào)一例扣1分2、信息管理制度4配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成、上報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門工作評(píng)價(jià)，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分3、病案管理制度6有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國(guó)際疾病分類（ICD10）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書寫住院病歷。現(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分4、圖書管理制度4有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書期刊?，F(xiàn)場(chǎng)查看，無制度扣2分，管理不規(guī)范酌情扣0.5-1分，未訂閱圖書者扣4分（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理901、健全質(zhì)量管理體系101、有全院質(zhì)量管理方案，有專職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見。2、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，制定各委員會(huì)職責(zé)、工作制度，工作計(jì)劃、實(shí)施方案、有活動(dòng)記錄及實(shí)施效果和總結(jié)等。1、查看相關(guān)資料，缺一項(xiàng)扣1分2、缺少一個(gè)委員會(huì)，扣1分，未開展相關(guān)工作，扣1分2、醫(yī)療安全預(yù)防與管理151、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。2、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。3、對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。4、建立醫(yī)患溝通制度，認(rèn)真履行告知義務(wù)，對(duì)急危重癥患者、特殊檢查及治療要及時(shí)與患者、家屬溝通，同時(shí)做好記錄。1、查看醫(yī)療安全管理工作措施，無相關(guān)制度或未落實(shí)扣15分2、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任，了解醫(yī)療事故、差錯(cuò)的處理、整改情況，無制度、措施扣2分，登記缺少一例扣1分3、查看病歷有關(guān)醫(yī)患溝通的記錄，無制度扣2分，缺少一項(xiàng)主要溝通內(nèi)容扣0.5分3、堅(jiān)持核心工作制度10堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嗟仍\療護(hù)理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。1、現(xiàn)場(chǎng)查看工作制度執(zhí)行情況，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分2、抽考6名醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況，一人不合格扣1分4、實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度10實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。現(xiàn)場(chǎng)查看新診療項(xiàng)目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況，無制度扣10分，一項(xiàng)未落實(shí)扣2分5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核151、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、會(huì)診、討論等意見，不得弄虛作假。2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率95，甲級(jí)病歷80%，杜絕丙級(jí)病歷。1、現(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷各5份，一項(xiàng)不合格扣0.5分2、統(tǒng)計(jì)住院病歷書寫合格率，住院病歷書寫合格率達(dá)不到95%，扣5分，甲級(jí)病歷達(dá)不到80%，扣5分，出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者扣15分6、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染201、按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定成立感染控制組織，有專人負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制工作，有全院性感染控制方案。2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的管理措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。4、要求無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。 1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)標(biāo)驗(yàn)收批復(fù)，缺一項(xiàng)扣2分2、現(xiàn)場(chǎng)查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識(shí)和操作技能，一人不合格扣1分3、統(tǒng)計(jì)無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分7、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)101、堅(jiān)持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練， “三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100，培養(yǎng)“三嚴(yán)”工作作風(fēng)。2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。1、查看“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，無計(jì)劃扣2分2、統(tǒng)計(jì)“三基”考核合格率，每降低1%扣0.2分3、現(xiàn)場(chǎng)抽考6名醫(yī)務(wù)人員徒手心肺復(fù)蘇急救操作，一人不達(dá)標(biāo)扣1分（四）財(cái)務(wù)管理251、科室、人員5設(shè)有財(cái)務(wù)科或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員，財(cái)會(huì)人員須持有會(huì)計(jì)資格證書?，F(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、會(huì)計(jì)憑證5會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3、會(huì)計(jì)檔案5建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)管理工作制度，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分4、審計(jì)制度5會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全。現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分5、財(cái)經(jīng)物價(jià)紀(jì)律5嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不亂收費(fèi)?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況，每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)現(xiàn)象扣1分（五）藥品設(shè)備管理351、藥品管理使用201、嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)藥品管理法，加強(qiáng)藥品采購(gòu)、使用、保管，杜絕偽劣藥品，不使用國(guó)家淘汰藥、過期藥及霉變藥。2、杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，差錯(cuò)率4萬。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。1、抽查上柜、庫(kù)存各10種以上藥品2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄4、一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分2、醫(yī)療設(shè)備管理151、設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。3、對(duì)重要設(shè)備建立檔案，專人管理?，F(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備管理制度、設(shè)備檔案和維護(hù)記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分（六）總務(wù)管理201、一般物資實(shí)行定額管理。2、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。4、各種設(shè)施維修及時(shí)。查看相關(guān)工作制度以及工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)抽查運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分（七）建筑管理101、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃；2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。查看房屋定期檢查、維修記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看情況，一項(xiàng)不符合要求扣2分（ 八）安全管理301、安全管理人員方案6建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定日常和緊急情況下的安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)安全管理并定期檢查。查看工作方案、檢查記錄，缺少一項(xiàng)扣2分2、配備必要的消防設(shè)備6配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不合格扣1分3、高危設(shè)備管理6有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。查看相關(guān)管理措施，缺少一項(xiàng)扣1分4、替代光源、備用電源6照明系統(tǒng)發(fā)生意外時(shí)，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源，缺少一項(xiàng)扣1分5、重大事故處理6要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等重大突發(fā)事故處理預(yù)案。查看事故處理預(yù)案，無預(yù)案扣6分，預(yù)案不完善酌情扣2-4分（八）環(huán)境管理201、保持清潔衛(wèi)生4重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，保持整潔、安靜，有專人負(fù)責(zé)。查看相關(guān)制度、工作資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、禁止吸煙4門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，要有明顯標(biāo)示。3、環(huán)境綠化4重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。4、醫(yī)療垃圾處理4對(duì)污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)行無害化處理，要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%?，F(xiàn)場(chǎng)了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率，不達(dá)標(biāo)酌情扣分，扣完為止5、噪音、照明達(dá)標(biāo)41、門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。2、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭?，F(xiàn)場(chǎng)查看三、醫(yī)療技術(shù)270（一）臨床科室技術(shù)水平2001、急救501、有必要的急救設(shè)備和急救人員。2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診患者24 小時(shí)應(yīng)診。3、能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。4、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。1、查看急診必備設(shè)備以及接診人員是否符合要求。一項(xiàng)設(shè)備或一人不達(dá)標(biāo)扣1分2、查看急診醫(yī)護(hù)人員排班表、資質(zhì)證，一人不達(dá)標(biāo)扣1分3、抽考4名醫(yī)務(wù)人員急救技術(shù)、技能，一人不達(dá)標(biāo)扣2分2、內(nèi)501、正確處理常見病、多發(fā)病。2、并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。1、查看相關(guān)工作制度流程，無制度、流程扣分，缺一項(xiàng)扣1分2、抽考名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)，一人不合格扣分3、外科、501、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等處理。2、對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確的診斷和處理。3、完成普外科丁類手術(shù)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)開展情況開展部分丙類手術(shù)。1、查看相關(guān)工作制度流程，無制度、流程扣分，缺一項(xiàng)扣1分2、抽考名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)，一人不合格扣分4、專科501、能完成專科常見病的處理及手術(shù)，具備較強(qiáng)的解決本專業(yè)疑難、復(fù)雜和危重病癥能力。2、提供?？萍膊』局笇?dǎo)服務(wù)。3、掌握?？萍膊〉闹委熂夹g(shù)。4、具有鑒別高危和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。1、查看相關(guān)工作制度及轉(zhuǎn)診流程，無制度、流程扣分，缺一項(xiàng)扣1分、抽考名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)，一人不合格扣分（二）護(hù)理管理技術(shù)水平301、責(zé)任制護(hù)理2貫徹護(hù)士條例，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。查看相關(guān)文件制度及落實(shí)記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分2、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制2醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度及落實(shí)記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣分3、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程5制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確書寫四種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編，缺一項(xiàng)或不完善扣分2、抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書寫合格率，合格率每降低扣分4、護(hù)理質(zhì)量管理方案3制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。查看護(hù)理質(zhì)量管理方案，無方案扣分，不完善酌情扣分5、護(hù)理技術(shù)水平181、掌握各種常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100，一級(jí)護(hù)理合格率，護(hù)理技術(shù)操作合格率100（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為80分）。2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100。1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論和操作技術(shù)掌握情況，一人不合格扣2分2、統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救藥品完好率，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分（三）醫(yī)技科室技術(shù)水平401、放射科10能夠開展一般透視、拍片、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈造影。1、了解人員執(zhí)業(yè)資格，一人不合格扣2分2、考查儀器、設(shè)備、試劑等，缺少一項(xiàng)扣0.5分3、檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量，一項(xiàng)不合格