腹腔鏡下全子宮切除術(shù)PPT課件

腹腔鏡下全子宮切除術(shù) 宿城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 張倩文2017 02 20 概述 腹腔鏡下子宮切除術(shù)分為 1 完全在腹腔鏡下完成的手術(shù) 2 腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù) 3 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù) 4 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) 子宮及周圍結(jié)構(gòu)的解剖 子宮及周圍結(jié)構(gòu)的解剖見下圖 圖11 5 1 7 1 1 11 5 1 7 1 5 適應(yīng)癥 腹腔鏡下子宮全切術(shù)適用于 1 子宮肌瘤 子宮小于孕4個月 2 子宮肌腺瘤 肌腺癥 3 子宮內(nèi)膜增生過長 4 子宮脫垂 禁忌癥 1 嚴(yán)重的心血管疾病 肺功能不全 2 彌漫性腹膜炎 3 臍疝 膈疝 腹壁疝 腹股溝疝或股疝 4 凝血功能異常 5 因有手術(shù)史 腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連 6 過度肥胖 輔助檢查婦科檢查 外陰 已婚已產(chǎn)式 外陰血染 無贅生物及新生物 陰道 暢 壁光 內(nèi)見中量暗紅色血液 前后壁無膨出 宮頸 肥大 直徑約4CM 光滑 無贅生物 子宮 子宮后位 大小正常 活動度好 無壓痛 附件 雙附件區(qū)未見明顯包塊 無壓痛 彩超 子宮大小約76 39 45MM 前壁肌肉內(nèi)似見大小約12 8MM低回聲結(jié)節(jié) 界清 余基層回聲欠均勻 內(nèi)膜線不清晰厚約6MM 雙側(cè)卵巢未見明顯異常聲像 子宮直腸窩探及深約8MM液性暗區(qū) 一般資料 袁宗萍女52歲已婚于2017 02 10日入住我院婦產(chǎn)科主訴 陰道流血11天查體 T 36 5 P80次 分R20次 分BP120 80mmHg個人史 初潮年齡18歲 月經(jīng)周期30日 量多痛經(jīng)重 結(jié)婚年齡18歲 足月產(chǎn)2次 無流產(chǎn)史 末次妊娠1987年04月 一般資料 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)則 呈3 30天 量中等 伴血塊 無痛經(jīng) 2017年01月30出現(xiàn)陰道流血 開始量多伴血塊是以往月經(jīng)量3倍左右 逐漸陰道出血減少 淋漓不盡至今 偶感頭昏 無腹痛 無肛門墜脹感 無胸悶 心慌 無惡心 嘔吐 追問病史 患者一年前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂功血在我院行藥物治療效果不佳 拒絕繼續(xù)藥物保守治療 今來院要求住院手術(shù) 完善術(shù)前后 于2017年02月15日行 腹腔鏡下全子宮 雙側(cè)輸卵管切除術(shù) 輔助檢查 血常規(guī)提示 RBC 3 99 109 L HB87g L HCT30 99 宮頸TCT 非典型腺細(xì)胞 宮腔內(nèi)膜病檢 宮內(nèi)膜增生失調(diào)伴輕度單純增生 術(shù)前準(zhǔn)備 1 術(shù)前陰道沖洗3d 2 術(shù)前晚肥皂水灌腸 3 盆腔粘連者需行腸道準(zhǔn)備 4 術(shù)前導(dǎo)尿 備血 術(shù)前準(zhǔn)備1 心理護(hù)理 術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房訪視患者 了解患者身體及心理準(zhǔn)備狀況 對手術(shù)有無特殊要求 患者都有不同程度的手術(shù)恐懼感 夜不能寐 解除患者的思想顧慮 使之有良好的心理狀態(tài)應(yīng)對手術(shù) 使手術(shù)順利進(jìn)行2 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)開始前1h啟動空氣層流系統(tǒng) 室內(nèi)溫度控制在22 25 濕度控制在50 60 不僅能緩解患者因不適產(chǎn)生的緊張情緒 更重要的是不利于室內(nèi)微生物的繁殖和生存 術(shù)前用有效氯消毒液擦拭無影燈 手術(shù)間臺面 手術(shù)開始后降低室內(nèi)亮度 使術(shù)者視野清晰 術(shù)前準(zhǔn)備 3 體位準(zhǔn)備 在全身麻醉插管后 經(jīng)麻醉師允許 迅速放置膀胱截石位 將患者雙腿放于墊海綿的支架上 約束帶固定 避免損傷腓總神經(jīng) 雙肩用肩拖固定 防止術(shù)中采用頭低腳高位而使患者發(fā)生危險 將患者雙上肢束縛于體側(cè) 這樣既能方便麻醉師術(shù)中加藥 又可避免患者上肢過度外展而造成傷害 器械儀器的準(zhǔn)備腹腔鏡專用器械準(zhǔn)備 各規(guī)格的套管穿刺器 氣腹針 可口鉗 剪刀 宮頸托 鏡頭 雙極電凝 轉(zhuǎn)換器 腹腔沖洗器 氣腹管 光源等 先檢查器械的性能 各部件是否完整 達(dá)到無菌要求 腹腔鏡儀器的準(zhǔn)備 包括攝像系統(tǒng) 氣腹機(jī) 雙電極電凝機(jī) 沖洗吸引裝置 圖像處理系統(tǒng)分別放于相應(yīng)位置 插上電源連接各線 確保機(jī)器保持正常狀態(tài) 麻醉和體位 1 硬膜外麻醉或全麻 2 膀胱截石位 手術(shù)配合巡回護(hù)士的配合 巡回護(hù)士認(rèn)真核對患者姓名 床號 住院號 年齡 手術(shù)名稱 體位等 并用大號留置針針建立靜脈通路 將輸液器與三通連接 便于術(shù)中給藥 將一次性電極板放于小腿處 并檢查身體勿接觸金屬物品 防止電灼傷 消毒鋪巾后 接過臺上遞下的光纜 氣腹管 沖洗管 電凝線等分別連接于正確位置 調(diào)節(jié)好各種儀器的正常使用功率 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征及肢體受壓 電灼傷情況 發(fā)現(xiàn)異常 及時匯報處理 因腹腔鏡手術(shù)氣腹不能中斷 始終要保持足夠的CO2氣體量 手術(shù)結(jié)束患者未清醒前 放置好正常體位后 在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)處用約束帶固定 接觸皮膚處墊軟墊 以防麻醉未清醒時因躁動而摔傷 患者在未清醒前巡回護(hù)士不得離開患者 手術(shù)配合器械護(hù)士的配合 1 器械護(hù)士提前20min洗手 整理器械臺 并與巡回護(hù)士一起清點紗布 器械 縫針等目 放置整齊 2 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒 鋪消毒巾后予冷光源 鏡頭及無菌保護(hù)套 氣腹 沖洗管 雙極電凝連接并固定好 測試吸引裝置是否正常 手術(shù)配合 3 手術(shù)開始時 遞手術(shù)尖刀 在臍輪上緣做弧形切口 用兩把毛巾鉗提起并固定腹壁 穿氣腹針 一般壓力為12mmHg 從小流量開始 拔出氣腹針后遞術(shù)者10mm套管穿刺器 在氣腹穿刺處穿刺 將預(yù)熱的鏡頭放入套管內(nèi) 在取左側(cè)髂窩處做縱向切口 第二切口 插入5mm套管穿刺器 便于術(shù)者止血 分離組織等 取右側(cè)麥?zhǔn)宵c 做0 5cm縱向切口 第三切口 便于助手操作 按手術(shù)需要遞上器械 子宮切除后如需縫合 遞上持針器 1號可吸收縫合宮頸殘端 最后用生理鹽水沖洗腹腔 沖洗干凈后取出器械 縫合腹部傷口 并用速愈貼黏貼 手術(shù)步驟患者取膀胱截石位 麻醉成功后 常規(guī)消毒腹部皮膚及外陰 陰道 鋪無菌巾單 導(dǎo)尿 置舉宮器 于臍輪上緣5mm穿刺置入10mmtrocar 注入二氧化碳人工氣腹成功后 co212mmHg 取臀高頭低位 取左側(cè)髂窩5mm 左髂臍連線中點10mm 右側(cè)麥?zhǔn)宵c5mm共3個穿刺孔入口 腹腔鏡探查視 腹腔內(nèi)無腹水 子宮大小正常 右側(cè)卵巢及左側(cè)附件外觀正常 肝 膈 胃 腸管未見異常 肝 膽 胃 腸管外觀未見異舉起子宮 暴露左側(cè)附件 提起左側(cè)輸卵管傘端 雙極電凝分次電凝切開輸卵管系膜至峽部 雙極電凝左側(cè)卵巢固有韌帶及圓韌帶并切開 雙極電凝右側(cè)骨盆漏斗韌帶 輸卵管及圓韌帶并切開 手術(shù)步驟 打開左側(cè)闊韌帶前 后葉及膀胱腹膜反折 下推膀胱至宮頸內(nèi)口下方約30mm鈍性分離宮旁組織暴露子宮動靜脈 雙極電凝左側(cè)子宮動靜脈后并切斷 同法處理右側(cè) 雙極電凝左側(cè)主韌帶切斷至舉宮杯邊緣 同法處理右側(cè) 單極電鉤貼宮頸環(huán)切陰道穹窿 切除子宮 標(biāo)本自陰道取出 再次消毒陰道 自腹腔予1號可吸收連續(xù)縫合陰道殘端 探查腹腔及創(chuàng)面無活動性出血 雙側(cè)輸尿管走形 蠕動正常 予生理鹽水沖洗腹腔 再次觀察無活動性出血 手術(shù)步驟 留置盆腔引流管一根于子宮直腸陷窩 自左下腹5mm穿刺孔引出 清點紗布 器械無誤后 關(guān)閉氣腹 放出腹腔殘余氣體 拔出trocar 關(guān)閉腹腔 常 肝膈無黏連 手術(shù)順利 術(shù)中麻醉效果滿意 監(jiān)測生命體征平穩(wěn) 術(shù)中失血約100ml 尿量500ml 術(shù)中輸血4單位 輸血順利 病人無不適 標(biāo)本予患者家屬過目后送病理檢查 注意事項 1 術(shù)前耐心細(xì)致地向患者做好解釋工作 介紹手術(shù)的優(yōu)缺點以及術(shù)后常見的不適 以減輕患者壓力 使其配合手術(shù) 2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 物品要達(dá)到無菌滅菌標(biāo)準(zhǔn) 防止院內(nèi)感染的發(fā)生 3 嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度 注意事項 4 做好儀器的保養(yǎng) 腹腔鏡器械精密昂貴 使用是要輕拿輕放 使用后立即清洗 將器械每部分完全分拆