血管性癡呆的中醫(yī)研究進(jìn)展.docVIP

血管性癡呆的中醫(yī)研究進(jìn)展秦保鋒，方正龍，朱旭瑩（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海200021）血管性癡呆(vascular dementia，VD)指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的以高級(jí)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為主的一組臨床綜合征。包括不同程度的記憶力、感覺能力、判斷力、思維能力、運(yùn)動(dòng)能力等受損, 以及情感反應(yīng)障礙和性格改變的癡呆綜合征。隨著生活水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善, 社會(huì)人口老齡化日益突出，嚴(yán)峻的人口老齡化形勢(shì)給處于發(fā)展中的中國(guó)帶來巨大挑戰(zhàn)。伴隨著老年人口的持續(xù)增多，VD 的發(fā)病率及死亡率逐年上升， 在世界范圍內(nèi)已成為繼心臟病、癌癥之后處第3 位的致死性疾病，嚴(yán)重地影響著老年人的生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于VD 發(fā)病的影響因素的不確定性和特殊性，目前的診斷及治療均存在一定的難度，預(yù)防、治療VD已成為需要迫切關(guān)注的社會(huì)問題。然而, 由于VD的病因復(fù)雜, 至今尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物和治療手段。為此, 國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷從西醫(yī)、中醫(yī)領(lǐng)域探究VD的預(yù)防和治療。血管性癡呆的中醫(yī)病因、病機(jī)研究血管性癡呆屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病名，中醫(yī)文獻(xiàn)將它稱之為白癡、愚癡、呆病等，認(rèn)為病位在腦與五臟相關(guān)，與腎關(guān)系密切，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，由于臟腑虛衰，陰精虧空，不能上充于腦，復(fù)加痰濁瘀血等毒邪內(nèi)生，使虛、痰、瘀互結(jié)于上，損傷腦絡(luò)而元神失聰。1.1 腎虛精虧，腦髓失充，神明失養(yǎng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腦為奇恒之腑之一，位于顱內(nèi)，由髓匯集而成，清代汪昂在本草備要中也有“人之記性、皆在腦中”的記載，明代李時(shí)珍第一次明確提出腦與精神活動(dòng)有關(guān)，謂“腦為元神之府”，清代王清任有“年高無記性者腦髓漸空”的論述。可見，癡呆的病位在腦。黃帝內(nèi)經(jīng)中就已認(rèn)識(shí)到人的精神、智能、視聽感覺、肢體運(yùn)動(dòng)等都與“腦”和“髓”有直接關(guān)系，靈樞經(jīng)脈云“人始生，先成精，精成則腦髓生”、中國(guó)國(guó)藥匯海則明確指出“精足則髓足，髓足則腦充”?？梢娔I、精、腦、髓是統(tǒng)一的，說明腎精充足，腦髓充實(shí)，聰慧靈敏；反之則“腎失精氣之化而腦喪精靈之本，髓海不足，腦漸空，故記憶皆少”。腦為清靈之府，“腦髓純者靈，雜者鈍”，若血瘀、痰濁雜于腦髓，清竅被蒙，可導(dǎo)致癡呆，故古人有“心有瘀血者，令人善忘”之說，腦為髓之海，而腎主骨生髓。若腎虛不能生髓，髓減腦空，神機(jī)失用也可致癡呆；腎陰虛，陰血不足，脈道澀滯可成瘀；腎氣虛，無力行血?jiǎng)t血瘀，氣化無力則津聚成痰，而致痰阻，津血同源，痰瘀可同病，痰瘀也可致腎虛，瘀痰痹塞脈絡(luò)，損傷腦髓，而髓為腎所生，病久及腎可致腎虛，因此腎虛、血瘀、痰阻相關(guān)而病，而致腦髓不純，腦髓空虛而見癡呆。12 肝郁氣滯，陰虛陽亢，神明失用肝臟有兩個(gè)生理特征，一是肝主升發(fā)，在生理上指肝臟的功能調(diào)達(dá)舒暢，“喜條達(dá)而惡抑郁”，宜伸展而不宜壓抑；二是肝體陰而用陽，“體”是指臟腑的本體，“用”是指臟腑的功能活動(dòng)?！绑w”和“用”的關(guān)系，實(shí)質(zhì)上是器官和功能的關(guān)系。肝之體“陰”，是指肝為剛臟，非柔不和，肝為剛臟肝必須依賴陰血的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理作用。肝之“用陽”，在生理上，肝主疏泄，性喜條達(dá)寄相火，主升，主動(dòng)，則屬陽。故王旭高認(rèn)為：“肝主藏血，為風(fēng)木之臟，體陰用陽，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，營(yíng)血以濡之，肺金清肅之令以平之，脾土生化氣血以培之，才能遂其條達(dá)疏泄之性。”說明了肝陽的生理與腎水、營(yíng)血、脾土生化等的正常生理功能密切相關(guān)。故肝臟的功能活動(dòng)往往偏于動(dòng)的、熱的、伸展的、向上的等。如這種功能不足，疏泄功能失職，則氣結(jié)血瘀，瘀阻脈絡(luò)，變證叢生，當(dāng)代名醫(yī)顏德馨教授認(rèn)為瘀血停滯，痹阻腦絡(luò)，氣血精氣難以上輸，導(dǎo)致腦乏清陽之助，津血之濡，與精髓相互錯(cuò)雜，腦氣與臟氣不接，則清竅失靈，故現(xiàn)呆證；肝腎同源，若先天之腎水先虧，水不涵木，肝陰虧虛，陰不涵陽，虛陽上亢，陰虛化火，煉液成痰，阻塞腦絡(luò)，失于靈機(jī)記性，故成呆癥。1.3 心虛血弱，精氣耗散，腦竅失榮 “心者，君主之官，神明出焉”、“心主血、藏神”說明心與神志活動(dòng)密切相關(guān)， 張介賓在類經(jīng)中論述“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”，由此可見，“心”不但具備了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的功能，而且還有神經(jīng)系統(tǒng)的功能，醫(yī)學(xué)入門心中明確提出人有兩種“心”，即 “血肉之心”、“神明之心”，一方面心氣虛，不能生血，血虛失榮，神失所藏，精神殫散而不收；另一方面心氣虛，氣虛不能行血，血行瘀滯，腦絡(luò)不暢，腦竅失榮，出現(xiàn)呆傻愚笨等癥。1.4 脾虛氣弱，運(yùn)化失司，痰阻腦竅脾胃為氣血生化之源，后天之本，主運(yùn)化水谷精微，飲食、情志、勞逸皆傷脾胃，脾胃虧虛，不能運(yùn)化水液，聚濕成痰，痰隨氣升降，無處不到，痰蒙腦竅，出現(xiàn)神志失司，清代陳士鐸辨證錄呆病門“肝郁則木克土，而痰不能化；盤踞于胸外，使神明不清，而成癡呆矣”。血管性癡呆的中醫(yī)治療中藥在治療VD方面與西藥相比具有副作用小、可進(jìn)行整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，辨證論治基礎(chǔ)上常用藥：桃仁、紅花、三七、水蛭、川芎、膽星、肉蓯蓉，妙用芳香, 開竅醒腦，善用蟲藥, 搜剔通絡(luò)，內(nèi)而臟腑,外至經(jīng)絡(luò), 使深伏于腦絡(luò)隧竅之濁痰敗瘀開而散之,顯著提高逐瘀化痰藥物的效果。現(xiàn)代藥理研究證明：人參、杜仲等補(bǔ)腎填精中藥可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的代謝和保持正常形態(tài)，促進(jìn)大腦發(fā)育，維持和改善記憶思維，推遲大腦的衰老和萎縮，能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)，縮短神經(jīng)反射的潛伏期，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)層興奮和抑制過程的平衡，增加腦的血液供應(yīng)，提高腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受力，對(duì)抗腦缺血再灌損傷引起的興奮性氨基酸的毒性作用，抑制NOS 活性的升高，減輕因缺血而大量釋放的興奮性氨基酸所產(chǎn)生的神經(jīng)毒性作用，促進(jìn)學(xué)習(xí)和記憶；蟲類藥有較強(qiáng)的活血化淤，搜風(fēng)解痙、通絡(luò)作用，可明顯降低血粘度，減少血小板聚集，提高紅細(xì)胞變形能力，減低纖維蛋白原水平，改善微循環(huán)，增加腦血流量，改善腦供血，為神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)提供條件；清熱解毒藥可以增加腦血流，抑制、清除有害物質(zhì)，有效清除自由基，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，抗氧化、腦保護(hù)作用以及降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血糖及抗變態(tài)反應(yīng)；丹參、當(dāng)歸等活血化瘀中藥均含葛根黃酮類化合物，對(duì)腦動(dòng)脈硬化癥病人可擴(kuò)張血管，降低膽固醇，改善腦部血液循環(huán)，增加腦組織氧供應(yīng)。實(shí)驗(yàn)研究表明：補(bǔ)益肝腎，祛瘀通絡(luò)，化痰開竅，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、上調(diào)腦缺血再灌注誘導(dǎo)的Bcl - 2 蛋白表達(dá)，下調(diào)Fas - L 蛋白表達(dá)、NF-B 的表達(dá)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、降低腦組織興奮性氨基酸的含量、增加神經(jīng)細(xì)胞的氧供應(yīng)，提高神經(jīng)細(xì)胞的存活和功能，減輕缺血再灌注損傷、抑制乙酰膽堿酯酶(AChE) 和升高生長(zhǎng)抑素(SS) 的雙重作用，改善血管性認(rèn)知障礙、提高VD患者血漿的一氧化氮（NO）水平，降低內(nèi)皮素（ET）水平，調(diào)控血管活性物質(zhì)水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞靜息態(tài)鈣離子等，由于中藥作用多靶點(diǎn)的特征，其作用機(jī)制尚需深入研究。另外，研究表明，針灸可以通過改善腦的氧代謝和腦血流量，降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白，防止或改善動(dòng)脈粥樣硬化，減少紅細(xì)胞及血小板的聚集，降低全血粘度，擴(kuò)張腦血管及促進(jìn)腦血管側(cè)枝循環(huán)的建立，改善甲皺微循環(huán)，提高體內(nèi)超氧化歧化酶活性,調(diào)節(jié)體內(nèi)紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)，減少氧自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害等途徑實(shí)現(xiàn)的。主要包括單純針灸療法、電針療法、針?biāo)幗Y(jié)合療法、穴位注射法等。展 望VD一旦確診，應(yīng)盡早開始進(jìn)行全面的康復(fù)訓(xùn)練，包括記憶、思維、注意力和集中力、視覺障礙、語言功能等訓(xùn)練。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式逐漸被生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所替代, VD治療已不再是單純的藥物療法，而是結(jié)合多種治療手段的綜合治療。VD病程緩慢，治療周期長(zhǎng)，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，研發(fā)安全有效、質(zhì)量可控的藥物任務(wù)艱巨。另外，治療腦血管病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等,，以及有效治療急性期腦卒中、降低復(fù)發(fā)率都有利于降低VD 的發(fā)病率。目前西醫(yī)臨床對(duì)于VD的治療雖然取得了一定療效，但一方面由于VD的發(fā)病機(jī)理不清楚，沒有特效藥，另一方面由于其價(jià)格昂貴，使患者的依從性受到限制。近年來中醫(yī)藥治療VD的臨床報(bào)道逐漸增加，日益顯示出防治優(yōu)勢(shì)，中藥可以改善病人