糖尿病常見并發(fā)癥的中醫(yī)診療規(guī)范.doc

糖尿病常見并發(fā)癥的中醫(yī)診療規(guī)范糖尿病常見并發(fā)癥的中醫(yī)診療規(guī)范趙雯本報記者 在不久前召開的第八次全國中醫(yī)糖尿病學術大會上，來自各地的糖尿病專家、學者就糖尿病常見并發(fā)癥的中醫(yī)辨治進行了廣泛深入的探討與交流，提出了一系列相應的診療方案。一、糖尿病腎病的中醫(yī)診療方案由高彥彬執(zhí)筆的糖尿病腎病診療方案提出：綜合古今文獻，把消渴日久轉(zhuǎn)為消癉期的腎消出現(xiàn)的水腫、尿濁等一系列臨床表現(xiàn)命名為消渴病腎病，其病機特點是：稟賦有虧，氣陰兩虛，痰熱郁瘀，聚積絡脈，形成微小癥瘕，腎、肝、脾、肺、心漸次受傷。具體分析：發(fā)病之初，病在肝腎，氣陰兩虛，絡脈瘀結(jié)；病程遷延，陰損及陽，脾腎虛衰，水濕潴留；病變晚期，腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗，漸至關格。治療采用分期辨治：以尿白蛋白、尿蛋白、血肌肝為主要指標，將此癥分為早、中、晚三期，其中早期為級，中期分為級。早期：相當于Mogensen分期的3期，即早期糖尿病腎病，尿UAE20200ug/min（30300mg/24h），GFR增高或正常，Scr133umol/L。級：尿UAE2070ug/min。級：尿UAE70ug/min。中期：相當于Mogensen分斯里蘭卡4期，即臨床糖尿病腎病，尿UAE200ug/min或24h尿蛋白定量0.5g。GFR持續(xù)下降，Scr707umol/L。級：GFR80ml/min，Scr133mol/L。級：GFR5080ml/min，Scr133177mol/L。級：GFR5020ml/min，Scr177422umol/L。級：GFR2010ml/min，Scr442707umol/L。晚期：相當于Mogensen分期的5期，即腎功能衰竭尿毒癥期，GFR10ml/min，Scr707umol/L。中醫(yī)辨治：1.肝腎氣陰兩虛：腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈目眩，怕熱，便干，雙目干澀，視物模糊，舌紅苔黃或白，脈弦細數(shù)。治法：滋補肝腎，益氣養(yǎng)陰。方藥：山萸肉10g，枸杞子10g，谷精草10g、，生黃芪15g，太子參15g，生地15g，首烏15g，麥冬10g。2.脾腎氣陽兩虛：腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黃，納少腹脹，面足水腫，畏寒肢冷，大便溏，夜尿多，舌腫淡有齒痕，脈沉細無力。治法：溫腎健脾，益氣養(yǎng)血。方藥：仙茅15g、仙靈脾15g、白術15g、豬茯苓各30g，芡實15g，金櫻子15g，生黃芪30g，當歸10g，陳皮10g，砂仁10g，熟大黃10g。3.五臟氣血陰陽俱虛：腰膝酸疼，神疲乏力，心悸氣短，甚則喘憋不能平臥，尿少水腫，納谷不香，口唇舌淡暗無華，脈沉細數(shù)。治法：益氣養(yǎng)心，健脾益腎，肅肺利水。方藥：生黃芪30g，太子參15g，麥冬10g，五味子10g，山萸肉10g，桂枝10g，豬茯苓各30g，白術10g，澤瀉15g，葶藶子30g，大棗5枚。4.兼夾證候：燥熱見口干口渴、尿頻量多、舌紅少津、脈滑數(shù)，主方加生石膏30g，知母10g，葛根10g，花粉3g等。肝郁氣滯見口苦咽干，胸脅苦滿，情志抑郁、舌暗苔黃、脈沉弦，主方加柴胡10g，枳殼實各10g，赤白芍各15g，佛手10g，香櫞10g等。絡脈瘀結(jié)見口唇色暗、舌暗瘀斑瘀點、脈沉澀，主方加丹參、川芎、莪術、益母草等。濕熱中阻見胸脘腹脹、納飲不香、時有惡心、舌苔黃膩或白膩，主方加藿佩各10g，蒼術10g、，陳皮10g，半夏10g，竹茹10g，黃連6g。腑實便秘見大便干結(jié)數(shù)日不行，舌暗苔黃燥，加大黃10g，栝樓30g，枳實10g，生地30g。外感熱毒見發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、脈浮數(shù)，合用銀翹散加減。膀胱濕熱見尿頻急熱痛、小腹墜脹、舌苔黃膩，加石葦30g，生地榆15g，土茯苓15g，車前草15g。肝陽上亢見頭暈頭痛、口苦目眩、脈弦有力，加天麻10g，鉤藤15g，杜仲15g，牛膝15g。濁毒傷血見鼻衄、齒衄、肌衄等，加犀角粉（沖）2g，三七粉3g（沖），生地黃15g。血虛生風見震顫、轉(zhuǎn)筋、四肢酸痛，加黃芪30g，當歸10g，白芍30g，甘草6g，苡米30g，木瓜30g。糖尿病腎病出現(xiàn)腎病綜合征時，為病情進展至晚期，預后較差。多數(shù)病人伴有胸水、腹水、心包積液，常伴有胸悶喘憋不能平臥，脘腹脹滿，納差，少尿，舌胖暗淡，苔白而膩，中醫(yī)辨證多屬氣血陰陽俱虛，水濕濁毒，凌心射肺。此種病人主要矛盾是由于大量蛋白尿引起低蛋白血癥所致，多采用中西醫(yī)結(jié)合治療。中藥以益氣養(yǎng)心、肅肺利水為主，主方：人參10g，麥冬10g，五味子10g、，葶藶子30g，澤瀉15g，澤蘭15g，金櫻子15g，芡實15g，豬茯苓各30g，車前子15g，桂枝10g。同時配合西藥擴容利尿。二、糖尿病性自主神經(jīng)病變的中醫(yī)診療方案由李顯筑執(zhí)筆的糖尿病性自主神經(jīng)病變的中醫(yī)診療方案提出：糖尿病性自主神經(jīng)病變涉及多系統(tǒng)、多臟器，在中醫(yī)學中分屬于多個病證，如便秘、泄瀉、心悸、陽痿、汗證、癃閉、失眠、嘔吐等。由于這些病證是繼發(fā)于糖尿病之后，故有其特殊性及規(guī)律性。從病機上看，升降失調(diào)、開合失司是該病的核心病機。氣機升降失調(diào)是指氣的升降出入運轉(zhuǎn)失常，由于陰虛燥熱、痰濕內(nèi)阻、肝失疏泄、脾胃虛弱等因素導致氣的運行不暢或升降出入運動失去協(xié)調(diào)，而出現(xiàn)氣機逆亂、氣機郁滯、氣機下降等病理變化。多種臟腑功能失常均可導致氣機升降失調(diào)，其中脾胃功能失常與該并發(fā)癥的發(fā)生關系尤為密切。開合失司則表現(xiàn)為異常出汗和癃閉。中醫(yī)辨治：1.嘔吐：脾胃氣虛、痰濕中阻證：治宜溫化痰濕、和胃降逆，方用小半夏加茯苓湯和旋覆代赭湯加減。肝氣不疏、胃陰虧耗證：治宜滋養(yǎng)肝胃之陰，佐以疏肝降逆，以一貫煎加減。2.泄瀉：脾氣虛弱、清陽不升證：治宜益氣升陽，方用參苓白術散加減。若久瀉中氣下陷者，可以補中益氣湯加減；若濕濁偏重者，可以胃苓湯加減。脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛證：治宜溫補脾腎、澀腸止瀉，方用四神丸加減。3.便秘：氣虛便秘：方用補中益氣湯。陰虛便秘：方用增液湯加味。胃腸結(jié)熱便秘：方用承氣湯類。但要注意中病即止，酌以麻子仁丸鞏固治療。4.汗證：營衛(wèi)不和：方用桂枝湯加減。肺脾氣虛：方用玉屏風散加減。陰虛火旺：方用知柏地黃丸加減。5.癃閉：腎陽虛證：濟生腎氣丸加減。濕熱下注證：八正散加減。6.心悸：心陽不振證：方用炙甘草湯加減。瘀阻心絡證：方用血府逐瘀湯加減。陰虛火旺證：方用天王補心丹加減。心血不足證：方用歸脾湯加減。三、糖尿病性心臟病的中醫(yī)診療方案劉喜明執(zhí)筆的“糖尿病性心臟病的中醫(yī)診療方案”指出：糖尿病性心臟病是糖尿病重要的并發(fā)癥之一，是導致糖尿病患者死亡的重要原因。該病是由于持續(xù)的高血糖代謝紊亂，導致心肌間質(zhì)纖維化、心臟微血管病變、心臟植物神經(jīng)病變。中醫(yī)稱之為“消渴病心病”，認為本病屬本虛標實、虛實夾雜，氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁阻滯心脈為標。本病初起為心之氣陰兩虛；繼之為心之氣陰兩虛，兼夾血瘀；最后為心之陰陽兩虛，水氣內(nèi)停，甚則陰陽暴脫而致死亡。中醫(yī)辨治：1.心氣陰兩虛階段：心氣虛：方用生脈湯加養(yǎng)心安神之品。心陰虛：天王補心丹加減。2.心氣陰兩虛兼夾瘀血階段：氣陰兩虛兼夾瘀血：歸脾湯合生脈飲加減。氣陰兩虛痰濁阻滯：溫膽湯合栝樓薤白半夏湯加減。心血瘀阻：血瘀逐瘀湯加減。3.心陰陽兩虛：多見于后期。心氣陽虛、痰瘀互阻：生脈散合炙甘草湯加減。心腎陽衰、水飲凌心：真武湯合生脈散加減。喘憋甚者，合葶藶大棗瀉肺湯。四、糖尿病足的中醫(yī)診療方案范冠杰執(zhí)筆的“糖尿病足的中醫(yī)診療方案”提出：本病屬中醫(yī)“消渴”、“脫疽”、“筋疽”等范疇，發(fā)病與濕、熱、毒、氣血疑滯、陰虛、陽虛、氣虛有關，其病變趨勢為：脈皮肌筋骨損害。本病臨床分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽三型。糖尿病足的臨床分級：O級：皮膚無開放性病灶。級：肢端皮膚有開放性病灶。級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。級：肌腱韌帶組織破壞。級：嚴重感染已造成骨質(zhì)破壞。級：足的大部或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞疽，肢端變黑，常波及踝關節(jié)及小腿。上述分級中O級、級歸于中醫(yī)糖尿病足的早期，、級歸于中期，、期歸于晚期。分期辨治如下：早期：1.氣陰兩虛、絡脈不和型主證：手足麻木，感覺遲鈍，局部皮膚色暗，或見有皮膚潰口，肉芽色澤暗淡；神疲乏力，少氣懶言，五心煩熱；舌淡暗，脈細或繼數(shù)。治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡方藥：生黃芪、生地黃、麥冬、黨參、牡丹皮、赤芍、桃仁、丹參、地龍。2.陽虛血瘀型主證：四肢發(fā)涼，腫脹喜暖，間歇性跛行，足背顏色蒼白，足趾皮色紫暗，趺陽脈搏動減弱或消失；畏寒乏力，夜尿頻多，大便溏瀉；舌淡胖，邊有齒痕、瘀斑，舌底靜脈曲張，苔薄白，脈沉細。治法：溫經(jīng)通陽，活血化瘀方藥：桂枝、細辛、制川烏、制草烏、當歸、赤芍、丹參、木瓜、山藥3.熱毒熾盛型主證：局部皮膚灼熱、疼痛、發(fā)熱、咽干、舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒消腫方藥：金銀花、連翹、蒲公英、防風、乳香、沒藥、玄參、當歸。中期：1.氣血虧虛，濕毒內(nèi)蘊型主證：患肢疼痛明顯，局部紅腫，間歇性跛行，或見瘡口膿汁清稀較多，經(jīng)久不愈，趺陽脈搏動減弱或消失；神疲乏力，氣短懶言，口渴欲飲；舌淡胖，苔薄白，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，清化濕毒方藥：當歸補血湯加減。生黃芪、當歸、黨參、土茯苓、土貝母、黃柏、生薏苡仁、天花粉、皂角刺。2.熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型主證：患肢皮膚色澤暗紅，灼熱伴有腫脹疼痛，趺陽脈搏動消失，足端紫紅，皮膚起水泡，重者足趾發(fā)黑潰爛，膿液黃稠，甚則潰爛；發(fā)熱、口渴、便秘、尿黃濁；舌紅或絳，苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱解毒、通腑泄熱方藥：四妙勇安湯加減。金銀花、玄參、白芷、黃柏、生大黃、枳實、知母、蒲公英、敗醬草。3.陽氣虧虛、脈絡閉阻型主證：皮膚潰口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺陽脈搏動減弱或消失；畏寒肢冷，夜尿頻多；舌淡暗，苔薄白或白膩，脈沉細。治法：溫通陽氣、化瘀通脈方藥：制附片、鹿角片、川牛膝、川烏、細辛、丹參、地龍、穿山甲。晚期：1.肝腎陰虛、痰瘀互阻型主證：病變已傷及骨質(zhì)、筋脈，潰口色暗，肉色暗紅，久不收口；腰膝酸痛，雙目干澀，耳鳴耳聾，五心煩熱，肌膚甲錯；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔膩，脈沉弦。治法：調(diào)補肝腎、活血化瘀祛痰方藥：六味地黃丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁、土貝母、水蛭粉、三七粉。2.脾腎陽虛、經(jīng)脈不通型主證：局部病變傷及骨質(zhì)、筋脈，下肢發(fā)涼，皮溫下降，潰口色暗，久不收口，趺陽脈搏動減弱或消失；腰膝酸軟，畏寒肢冷，耳鳴，耳聾，肌瘦乏力，肌