全胃腸外營養(yǎng)的配制與臨床應用.doc

全胃腸外營養(yǎng)的配制與臨床應用【關(guān)鍵詞】 全胃腸外營養(yǎng)；配制；臨床應用全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中，起到營養(yǎng)支持作用。營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、糖、脂肪、維生素、微量元素等組成。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，TPN的配制與應用受到普遍重視與廣泛應用。實驗研究與臨床應用已證實TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在臨床治療中取得了良好效果，已成為外科治療中不可缺少的一部分。因此，凡具有一定規(guī)模的醫(yī)院制劑室都應具備符合要求的配制TPN的環(huán)境條件，并配備藥劑專業(yè)人員負責此項工作。高質(zhì)量地完成對病人的營養(yǎng)支持，保證腸外營養(yǎng)支持的安全、有效、經(jīng)濟，現(xiàn)就TPN的配制及應用等方面的問題做一介紹。1 TPN處方的合理設(shè)計靜脈營養(yǎng)支持的模式是個體化給藥，應根據(jù)每個病人的營養(yǎng)評定及生化檢測的結(jié)果確定處方，并根據(jù)治療效果及時調(diào)整。1.1 臨床營養(yǎng)狀況評定：營養(yǎng)狀況評定是臨床營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，它不但能了解患者營養(yǎng)不良的程度，明確是否需要營養(yǎng)支持及程度，而且也是監(jiān)測治療效果的手段。正確的營養(yǎng)評定是制定合理腸外營養(yǎng)支持的前提，要求臨床醫(yī)師在TPN前及期間對患者的營養(yǎng)狀態(tài)做出正確評定，為制定TPN方案提供全面的、科學的依據(jù)，使處方既能滿足病人的要求，又可避免過多營養(yǎng)。1.2 處方設(shè)計：TPN合理處方設(shè)計應考慮營養(yǎng)支持必須適應創(chuàng)傷、感染時機體的代謝特點（如此時機體、組織利用葡萄糖能力下降，胰島素作用明顯減弱，蛋白質(zhì)代謝亢進，應激時機體所需能量增加，出現(xiàn)負氨平衡等）。因此，在應用腸外營養(yǎng)時總體上在減少熱卡的前提下，首先減少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%40%的非蛋白能量，同時增加氨基酸的攝入量，使非蛋白熱卡與氮量的比值下降，在此基礎(chǔ)上，計算總熱卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的用量及比值。文獻提供的標準處方有較大的通用范圍，可以滿足大部分病人的需求，一些高分解代謝或者特殊需求的病人可以根據(jù)病情設(shè)計個體化處方。1.3 TPN的成分與配方組成：TPN是由水、糖類、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)及微量元素等組成，根據(jù)病情需要可酌加胰島素、抗生素等藥物。1.3.1 水作為TPN的溶媒必不可少，在正常情況下，成人每天約需水2L，嬰幼兒需水更多，為成人的25倍，但患有腎病或代謝失調(diào)者應酌情減少。1.3.2 葡萄糖：為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來源。每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補充外源性胰島素。目前常用的葡萄糖注射液的品種及規(guī)格：5%葡萄糖注射液，10%葡萄糖注射液，50%葡萄糖注射液。1.3.3 脂肪乳：靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，一般濃度10%20%。它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長不良等癥。與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負氨平衡，對防止體重下降有顯著作用。1.3.4 氨基酸：是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費。為使機體保持正氨平衡，所輸氨基酸必須是有一定比例的復方制劑，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時還要提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物值。目前常用氨基酸的品種及規(guī)格：復方氨基酸注射液（18AA），復方氨基酸注射液（9AA），復方氨基酸注射液（18-B）。1.3.5 電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補充，按“平衡”的原則確定。在無額外丟失情況下，成人電解質(zhì)每天輸入量分別為：鈉40160mmol，鉀60100mmol，鈣45mmol，鎂210mmol，磷49mmol。短期使用也可不加鈣、鎂。目前常用電解質(zhì)品種及規(guī)格：0.9%氯化鈉注射液，10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，10%氯化鎂注射液。1.3.6 維生素：在機體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進行都需要有各種維生素的參與，處于應激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為復合維生素制劑，品種及規(guī)格：注射用水溶性維生素（水樂維他），脂溶性維生素注射液（維他利匹特）。1.3.7 微量元素：在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復方制劑。多種微量元素注射液（安達美）。1.3.8 TPN的基本配方表，見表1。表1 TPN的基本配方表(略)對于不同情況的病人，所需營養(yǎng)和其它物質(zhì)各有所異，應根據(jù)臨床營養(yǎng)評定情況調(diào)整各成分用量。如復合性創(chuàng)傷、大面積燒傷、膿毒癥等高分解代謝患者，需增大脂肪乳、氨基酸的用量，以提高總熱卡量和含氮量，而對于心功能不全、心衰、肺水腫等患者則應適量限制液體和葡萄糖用量，以免造成副作用。2 TPN的配制TPN的配制必須具備符合要求的設(shè)備和環(huán)境條件，應按無菌技術(shù)（即在萬級凈化條件下，百級超凈工作臺上）進行操作，應由藥劑專業(yè)人員負責。2.1 配制前準備：開啟凈化系統(tǒng)不少于30min，將所用物品準備齊全，避免在配制過程中多次走動取用物品。檢查用于配制的器具、物品、藥品、包裝容器有無破損、變質(zhì)、沉淀等，并進行清潔去塵處理，經(jīng)消毒液（75%的乙醇噴灑或浸泡）和紫外線消毒（30min）。2.2 配制：操作人員應按規(guī)定洗手、消毒、穿戴無菌無塵隔離服，經(jīng)風淋室風淋后，進入配制室，并戴上一次性無菌手套進行操作。常用配制法：將維他利匹特注入水樂維他使溶解后加入脂肪乳；安達美、鈣劑加入氨基酸；電解質(zhì)加入葡萄糖液；將以上三種液體分別經(jīng)三個輸液口同時注入袋中，不斷振搖，混勻，取下輸液管密封。2.3 檢查：配制好后肉眼觀察有無沉淀變化，并檢查袋是否有滲漏，復核合格后，交病房使用。3 臨床應用TPN由于成分復雜，受各種因素的影響，在配制操作、貯放使用過程中稍不注意，即會造成不穩(wěn)定的發(fā)生。配制好的TPN應在24h內(nèi)使用完，因故不能及時輸注時，應放入冰箱保存（4），注意保潔，不得造成污染。臨床應用過程中應隨時監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容：測體溫1次/d；中心靜脈插管后有無并發(fā)癥；每日進出水量；血常規(guī)檢查12次/周；血糖、尿糖檢查23次/周，必要時增加監(jiān)測次數(shù)；電解質(zhì)2次/周，有明顯紊亂時增加次數(shù)；血脂、肝功能檢查12次；使用、操作是否規(guī)范。 了解TPN的臨床治療效果，以便調(diào)整治療方案，同時及時發(fā)現(xiàn)、預防和處理可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的原因，采取相應的手段加以糾正。4 穩(wěn)定性考慮隨機選擇樣品6批次，常溫放置，分別于12h，18h，24h檢測，查看有無沉淀產(chǎn)生，微生物限度檢查是否全部合格。在24h內(nèi)質(zhì)量可控。5 小 結(jié)5.1 通過對TPN的處方合理設(shè)計、成分與作用、配制與使用以及注意事項的論述，為醫(yī)院醫(yī)護技人員介紹了有關(guān)TPN的基本知識、基本理論、配制操作及使用方法，為順利開展此項工作提供了有益的參考。5.2 TPN應根據(jù)患者營養(yǎng)狀況采取個