經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松的椎體壓縮性骨折常德市第一中醫(yī)院 劉志軍骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis 簡稱 O.P ），為常見、容易忽視、代謝性骨病。早期診斷難，患者不知，醫(yī)生不重視，有“無聲無息的流行病” 之稱。多發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，老年人，糖尿病、腎病、胃腸道疾患、骨腫瘤和嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例。人類平均壽命延長，社會老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)病率將日益增高。在我國北京 、上海、天津普查結(jié)果：50歲以上人口中的發(fā)病率約為40%左右，尤以絕經(jīng)后的婦女更為嚴(yán)重。在美國大約超過半數(shù)45歲以上的婦女其腰椎、胸椎顯示骨質(zhì)疏松， 75歲以上的婦女，發(fā)病90%左右。骨質(zhì)疏松容易合并病理性骨折，胸腰椎壓縮性骨折45%，股骨頸及轉(zhuǎn)子骨折42%，橈骨遠(yuǎn)端骨折10%，在我國每年約有1200至1500萬例骨折患者其中因骨質(zhì)疏松而引起的或與其有關(guān)者不少于30%。骨質(zhì)疏松的特征：骨容量降低、低能量骨折發(fā)生率提高、椎體骨折應(yīng)格外重視（發(fā)生率高：絕經(jīng)后婦女椎體骨折發(fā)生率1 6% ）。臨床特征：脊椎后凸畸形，疼痛（持久、嚴(yán)重、生活質(zhì)量差），勞動力的喪失 。過去的治療方法：臥床、配帶支具、理療、止痛藥及鈣劑 結(jié)果：臥床幾周幾月才可控制疼痛并離床活動、某些壓縮骨折造成持久、嚴(yán)重的疼痛，降低生活質(zhì)量，并導(dǎo)致濫用止痛藥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutanrous vertebroplasty P V P )，1987年法國Herve Deramond(介入放射學(xué)家)及其合作者最先創(chuàng)立。最初用于治療：椎體的轉(zhuǎn)移癌及血管瘤。優(yōu)點：操作簡便、創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥發(fā)生率低。1994年傳入美國，PVP已視為治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的首選方法。原理：借助影象學(xué)的手段，穿刺針通過椎弓根進(jìn)入椎體，注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA)骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛，加固脊柱的前、中柱，恢復(fù)生物力學(xué)的穩(wěn)定性。手術(shù)適應(yīng)癥： 1 、脊柱壓縮性骨折，X線平片：新發(fā)或進(jìn)行性發(fā)展，局部且深部的疼痛，沿著肋骨向胸壁和腹部放射（但須除外下肢的神經(jīng)根性疼痛）。 2 、脊柱的腫瘤：侵襲性的椎體血管瘤、椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等。手術(shù)禁忌癥：絕對禁忌癥：凝血功能障礙、椎體骨髓炎相對禁忌癥：1、廣泛椎體骨質(zhì)破壞 、椎體塌陷90%， 2、椎體塌陷或腫瘤 擴(kuò)散椎管受壓20%或壓迫神經(jīng)根。手術(shù)技術(shù)：麻醉 ：全麻或局麻體位：俯臥位，雙手置于頭側(cè)。X線透視定位： 1 確定塌陷椎體，2 確定穿刺點，將椎弓根入點盡量對圓看似“牛眼”，進(jìn)針“寧外勿內(nèi)，寧上勿下” 注意1015度的橫向角。穿刺針：一般選用11G 或13G的骨活檢針。進(jìn)針路線：皮膚椎弓根上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣椎弓根中部傷椎（前、中1/3交界處，避免位于椎體的中部 靜脈叢多）。造影：1、預(yù)防針頭誤入椎體的基底靜脈叢，防止發(fā)生栓塞，2、觀察椎體后壁是否完整。注射裝置 1、特制的高壓注射筒：一次注完畢，可觀察壓力變化。 2、普通注射器：將骨水泥分成若干份，用1毫升一次性注射器，依次注入。（煩瑣、延時，但經(jīng)濟(jì)）骨水泥的聚合4個階段：1、濕砂期；2、拉絲期；3、面團(tuán)期；4、硬化期。注射應(yīng)在拉絲期，即攪拌后的55分鐘時開始。過時后很難注入。 注射骨水泥量： jerosch 等對尸體的研究：胸椎平均5ml(47ml), 腰椎平均7ml（510ml）。待骨水泥完全硬化后縫合小切口并包扎。術(shù)后處理及療效觀察： 1、臥床時間：平臥3小時。 2、住院時間：如無異常，24小時之內(nèi)可出院。如有異常，可住院觀察23天。 3、鼓勵患者下地行走，并無須佩帶支具。 4、疼痛緩解時間：絕大多數(shù)（95%）2448小時完全解除疼痛。一女性患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用激素，骨質(zhì)異常疏松，外傷7處骨折，3次PVP，擺脫藥物依賴，恢復(fù)工作。討論骨水泥的配制：骨水泥的化學(xué)名稱為聚甲基丙烯酸甲酯 (Polymethylmethacrylate, PMMA)，1927年由Hill和Grawfold 發(fā)明，現(xiàn)已成為骨科重要的內(nèi)固定材料。PMMA已被廣泛應(yīng)用 ：1、脊柱腫瘤的前、后路手術(shù)中；2、長骨的巨細(xì)胞瘤刮除后，填補(bǔ)骨缺損；3、椎體血管溜的外科治療等。骨水泥透光性：骨水泥不透光特性并不強(qiáng)，為滿足PVP手術(shù)的需要，常需要加入一些顯影劑，如鋇粉、鎢粉、鉭粉等等。配制的方法：1、20g PMMA粉 + 10g鋇劑，充分混勻后，取出其中的10g 曠置，將剩下的20g混合物再與10ml的液態(tài)單體混合。 2、 20g PMMA粉 + 5g鉭粉，與10ml的液態(tài)單體混合。PMMA的潛在毒性報道Mclanghlin等 ，動物實驗報道： 1、肺功能影響：當(dāng)PMMA單體的劑量超過全髖置換術(shù)所需的35倍時，才會影響狗的肺功能。 2、動脈血壓一過性下降：可能與單體或聚合體被吸收入血液循環(huán)有關(guān)。這一現(xiàn)象在PVP中并不常見。PMMA 潛在的損傷機(jī)制： PMMA在聚合時，會發(fā)生散熱效應(yīng)，由此產(chǎn)生出的熱量可使骨水泥周圍的溫度達(dá)到6070攝氏度，因此會對周圍的神經(jīng)組織構(gòu)成威脅。Wangdeng等發(fā)現(xiàn)在用PMMA做活狗的頸椎融合時術(shù)中也未用明膠海綿作為阻隔物，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷。自然介質(zhì)分散熱量：韌帶、血運(yùn)豐富的硬膜、腦脊液的回流。骨水泥發(fā)生滲漏： 國外：有一定量的PVP是由介入發(fā)射醫(yī)師完成。 Cotton指出PMMA若漏入椎管，造成椎管急性受壓阻塞的危險，故建議手術(shù)必須由骨科醫(yī)生參加，有能緊急行椎管減壓的條件時，才可開展。 國內(nèi)：大多是骨科醫(yī)生。骨水泥彈性模量、老化進(jìn)展問題： 隨著PVP技術(shù)的發(fā)展，為了改善骨水泥的彈性模量，延緩其老化的進(jìn)展，有了更多相應(yīng)的新型骨水泥（Stephen等實驗研制了一種專門用于PVP的骨水泥，名為 Orthocomp. ），與現(xiàn)在的骨水泥進(jìn)行生物學(xué)對比實驗，證實Orthocomp. 可把骨質(zhì)疏松椎體的強(qiáng)度由最初的1699N，提高到6685N，對椎體的硬度幾乎無影響，解散了骨水泥的彈性模量，提高了椎體的硬度。雖不能吸收，但其親水性好的表面，能使骨與骨水泥之間化學(xué)結(jié)合再一起，其不透光性也明顯改善。手術(shù)操作中CT與X線透視問題：1、CT ：優(yōu)點：可以準(zhǔn)確地引導(dǎo)穿針的過程，能防止對周圍神經(jīng)及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)造成損傷。缺點：僅能提供橫斷面的影象，并確有延遲現(xiàn)象的特點。要多掃幾個層面，造成時間延誤。從混合骨水泥到注射僅有23分鐘的時間間隔，一旦超過這一時相，骨水泥就會變得稠厚而不易注射。 2、X線：大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，單獨應(yīng)用X線透視，即可順利的完成PVP的手術(shù)操作。PVP的止痛機(jī)制：到目前為止，PMMA緩解疼痛的原因并不十分清楚。幾種假設(shè)來解釋： 1、力學(xué)、血管、化學(xué)以及骨水泥的熱效應(yīng)可能會造成神經(jīng)末梢的損傷，從而防礙疼痛的傳導(dǎo)。 2、將微骨折固定，并降低其力學(xué)張力，也可能有一定的作用。 3、jensen發(fā)現(xiàn)對于腫瘤以及多發(fā)性骨髓瘤的病人，其止痛的效果與充盈的程度不相關(guān)聯(lián)，PMMA的量與止痛效果并無直接聯(lián)系。對將來的展望：1、脊椎骨折，后凸畸形的糾正，常需將椎體復(fù)位。塌陷嚴(yán)重、陳舊性椎體骨折，閉合的方法常難以復(fù)位。PVP技術(shù)僅能起到緩解疼痛的作用，但不能起到復(fù)位的作用。針對這一問題，國外已開始采用一種名為“Kyphoplasty”新的手術(shù)方法： “Kyphoplasty”新的手術(shù)方法：1998年IBT通過美國的FDA認(rèn)證后，Kyphoplasty已在美國迅速開展起來。方法：經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)，借助于導(dǎo)針插入球囊（inflatable bone tamp, IBT)。通過打入氣體使氣囊膨脹，將骨折的椎體撐開復(fù)位，然后再注入骨水泥，其所需注射骨水泥的量，可以從IBT膨脹的容積初步推算出來，并且要追回12ml，以允許骨水泥滲入到周圍的松質(zhì)骨內(nèi)并和他們結(jié)合在一起，將傷椎固定，從而使得PVP在止痛的同時，又恢復(fù)了脊柱正常的生理曲線?！癒yphoplasty”新的手術(shù)優(yōu)點：1、它通過應(yīng)用氣囊對傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位，能夠糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的生理解剖形態(tài)；2、借助于氣囊的撐開效果，能夠在椎體內(nèi)產(chǎn)生一個空腔、有利于骨水泥的注人，防止其發(fā)生滲漏。擔(dān)心的問題：PVP是一個相對較新的手術(shù) 1、80年代末誕生于法國 2、1994年才在美國逐漸開展起來。隨訪時間：相對經(jīng)典手術(shù)還有不足，John 報道了 38例，242個月，平均18月， 5例出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，3例于術(shù)前疼痛性質(zhì)完全不一樣，并且未發(fā)新生骨折及于PVP相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)。1例是一年后出現(xiàn)了神經(jīng)根性疼痛，但X線片證實傷椎固定是牢靠的。1例、T11骨折后，出現(xiàn)T12新的骨折。結(jié)果：PVP的短期療效是優(yōu)良的。長期療效分析骨水泥老化問題： 植入椎體的骨水泥，長期承重，可能會加速其老化的進(jìn)程，并且骨水泥不能被自行吸收，終究會作為異物，影響骨折的愈合。故為解決這一問題，國外學(xué)者已做了大量的工作。 Gerard等研究了，具有誘導(dǎo)骨生成作用的珊瑚顆粒在PVP中的可行性。實驗證明：珊瑚顆?？梢皂樌慕?jīng)椎弓根注入椎體內(nèi)，并且分布均勻。有明顯的促進(jìn)新骨的生成。但承重能力還有待于進(jìn)一步的確定。并且其是否能有骨水泥一樣的止痛效力，還有待進(jìn)一步研究。可吸收的磷酸鈣鹽Bai 設(shè)計，試驗證實：