燃煤鍋爐典型事故案例---過熱器兩次泄漏分析報告.doc

流程表單：SCB25燃煤鍋爐典型事故案例-1爐低溫過熱器兩次泄漏分析報告填報部門技術安全部填報時間2010年5月31日事件經(jīng)過: 1、2010年5月16日23：03 #1機組負荷290MW，爐膛壓力突然升至+300Pa，AB引風機靜葉開度打滿，給水流量增加100T左右，調整穩(wěn)定后對受熱面進行全面檢查發(fā)現(xiàn)鍋爐左側44米位置低溫過熱器#41吹灰器處有異常聲音。檢查附近吹灰槍正常，無內漏現(xiàn)象。檢查后確認#1爐尾部受熱面泄漏，申請停爐。2、2010年5月16日23：20 #1機組開始滑停。17日00：19 #1機組負荷7MW， #1發(fā)變組與系統(tǒng)解列。3、2010年5月18日02：15后豎井煙道50左右進入檢查，發(fā)現(xiàn)左側低溫過熱器第1排第1段第2層第15根爆管，二次吹損、吹漏周圍其它11根低溫過熱器管子，需換管12根管子。4、設備管理部、技術安全部相關人員、金屬人員、鍋爐點檢、檢修人員對低溫過熱器74排管子拉排全面摸管檢查，發(fā)現(xiàn)14根磨損管子，其中超標管4根。對低過泄漏區(qū)域包墻管、水平煙道底部包墻彎頭、前包墻拉稀管根部、人孔及吹灰孔區(qū)域包墻、低過入口管、省煤器、后水冷壁懸吊管等檢查未發(fā)現(xiàn)超標管。5、處理情況：2010年5月18日08：00爆管區(qū)域檢查完后開始換管搶修，換管過程中金屬管理人員對換管焊口檢查有部分焊口未完全焊完，告知安徽強華檢修相關人員不要漏焊，檢修人員說需拉開其它低過管排再焊未焊完部分（低過管排焊口需分別拉開兩處管排才能完成整道焊口的焊接），同時告知鑫輝公司金檢人員檢驗時要注意焊口表面檢查。對低過爆管區(qū)域吹損、吹漏管子共12根更換后已至深夜，安徽強華檢修焊工及檢修人員對換管未進行自檢、未填焊口檢驗委托單，口頭通知金檢人員焊口可進行檢驗，共12根管29道焊口（11根換管各2道焊口共22道焊口、原始泄漏管變形嚴重換4個90度彎頭及兩段直段共7道焊口）。6、鑫輝公司金檢人員口頭接到通知后，考慮節(jié)省搶修時間，要求檢修人員對12根所換管子及焊口進行了編號，焊口檢驗委托單檢驗后再補。鑫輝公司金檢人員按現(xiàn)場實際編號實施檢驗，鑫輝公司金檢人員檢驗過程中發(fā)現(xiàn)3-1-3-1換管需返口一道并標記缺陷部位，通知檢修人員打磨缺陷部位補焊后再次檢驗合格，金檢人員未發(fā)覺漏檢一道焊口。檢驗結束后，在爐外將換管數(shù)量、焊口總數(shù)和焊口編號、焊口數(shù)量及檢驗結果做了原始檢驗記錄。期間設備部、技術安全部相關管理人員、金屬管理人員、點檢員正對低過各重點部位進行摸管檢查。得到鑫輝公司金檢人員對12根換管焊口檢驗完成的通知后，技術安全部專工、設備部專工、金屬管理人員、點檢員對鑫輝公司金檢人員檢驗的換管數(shù)量、焊口數(shù)量和強華檢修檢修人員再次進行記錄核實與實際相符并記錄。7、接下來相關人員都忙于組織拉排摸管檢查發(fā)現(xiàn)磨損嚴重超標的4根管更換及磨損嚴重管子加防磨瓦保護，未意識到檢驗合格的29道焊口有漏焊、漏檢情況的發(fā)生。組織檢修人員將摸排中發(fā)現(xiàn)嚴重磨損超標的4根管更換后8道焊口金檢人員檢驗合格，磨損嚴重管子加防磨瓦保護完成。8、2010年5月20日06：50 #1鍋爐搶修完畢，通知運行#1爐可以上水，#1機組啟動。2010年5月20日11：30 全面檢查#1鍋爐本體及汽包人孔無異常；機組負荷160MW全面檢查#1鍋爐本體無異常。9、2010年5月20日15：45 #1爐受熱面有異音，隔絕吹灰系統(tǒng)后檢查確認為尾部受熱面再次泄漏。2010年5月20日17：10 #1機組開始滑停。10、2010年5月21日23：00后豎井煙道47左右進入檢查，發(fā)現(xiàn)左側低溫過熱器第1排第1段第2層第15根第一次泄漏原始爆管處更換的七道焊口的第一道焊口未焊完，留下1/3未焊，吹損、吹漏周圍其它4根低溫過熱器管子。11、設備部、技術安全部相關管理人員、鍋爐點檢、金屬檢驗人員對低溫過熱器爆管區(qū)域左側30排管子拉排摸管檢查，2010年5月22日05：30檢查完畢發(fā)現(xiàn)4根磨損管子，其中嚴重超標管1根。2010年5月22日09：00對低過垂直出口段、省煤器全面檢查，11：30檢查完畢，低過垂直出口段三處防磨瓦損壞修復處理未發(fā)現(xiàn)超標管。12、2010年5月22日05：30開始對原始爆管焊口未焊完處打磨后補焊，吹損、吹漏管子及磨損嚴重超標管子共5根更換。15：50 #1爐受熱面槍修工作全面完工，1機組報備用。2010年5月24日中調同意#1機組啟動。13、第二次鍋爐泄漏后事故分析時，檢修單位反映在焊接漏焊焊口時，一名焊工焊完一半多焊口后，輪換休息，口頭交接另外一名焊工完成后續(xù)焊接及其它焊口的焊接工作，但未在爐內的具體焊接位置進行交接，導致交接不清，焊口漏焊。14、根據(jù)第二次泄漏后現(xiàn)場漏焊情況分析，如果該焊口實施了檢驗，在檢驗之前需要手抹耦合劑，能夠發(fā)現(xiàn)焊口未焊完；該焊口距離其它焊口有3米左右的距離，新管外壁銹蝕，在爐內照明不充足的情況下，不易辨別是否屬于新焊口，檢驗人員不易發(fā)現(xiàn)，因此，在實際檢驗過程中，檢驗人員漏檢第1排第1段第2層第15根原始泄漏管7道焊口中上部第1道直管與舊管焊接的焊口（焊工漏焊1/3）。由于檢驗記錄是事后補充，檢驗人員憑記憶做檢驗記錄，按照檢修交代的焊口數(shù)量和檢驗返口數(shù)量進行記錄，因此將未實施檢驗的焊口做了檢驗合格的記錄。原因分析：5月16日低溫過熱器爆管圖片：左側低溫過熱器第1排 第1段 第2層 第 15根磨損減薄爆管情況圖片 5月20日低溫過熱器再次泄漏圖片：低溫過熱器第1排 第1段 第2層 第 15根原始爆管焊口未焊完，留下1/3未焊為再次泄漏點圖片1、第一次低溫過熱器爆管原因分析：2010年5月16日后豎井受熱面泄漏，2010年5月18日02：15后豎井煙道50左右，相關人員進入檢查，根據(jù)吹損的方向和現(xiàn)場情況分析判斷，#1鍋爐左側低溫過熱器第1排第1段第2層第15根迎風面外彎頭，因長期運行變形出列至煙氣走廊中，受煙氣磨損減薄強度降低后爆管，蒸汽反作用力將管子拉出變形移位擋在第3排2、3層之間豎管處，為最早原始泄漏的位置（見照片）。左側低溫過熱器原始泄漏管泄漏后，吹損、吹漏周圍其它11根低溫過熱器管子超標（3-3-3-1、3-1-3-2、4-1-3-1、5-1-3-1、3-1-2-20、3-1-2-19、4-1-2-20、5-1-2-20、2-1-3-1、1-1-2-13、1-1-2-14）。2010年4月30日#1爐左側壁再下聯(lián)箱處水冷壁爆管搶修過程中，雖然對后豎井受熱面重點部位進行了檢查，也發(fā)現(xiàn)部分輕微磨損管，由于想盡量減短搶修時間提前開機，同時憑經(jīng)驗認為一期受熱面在一個檢修周期內不會發(fā)生嚴重磨損，另外鍋爐本體檢修隊伍熟練檢修工作人員少，在水冷壁管泄漏搶修的同時組織人員對低溫過熱器進行全面拉排檢查在人員安排上存在困難，受以上幾個客觀因素的綜合影響，使得各級管理人員未周密考慮，對承包商未嚴格要求，存在僥幸心理（考慮到#1機組即將停運檢修）做出對低溫過熱器不進行徹底拉排檢查的決定，造成低溫過熱器磨損管未發(fā)現(xiàn)，留下了安全隱患。2、第二次低溫過熱器爆管原因分析：（1）、焊接質量把關不嚴。2010年5月20日1機組開機后低溫過熱器再次泄漏，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況分析，#1鍋爐左側低溫過熱器第1排第1段第2層第15根原始泄漏管，在第一次泄漏搶修時因變形嚴重，更換了4個90度彎頭及兩段直段共七個焊口，其中更換的直管與舊管焊接的一個焊口未焊完1/3，開機后泄漏吹損、吹漏周圍其它4根低溫過熱器管子超標。主要原因為焊工焊口未自檢、檢修負責人未進行檢查。搶修焊口漏焊是#1爐低過第二次泄漏的直接原因。（2）、檢驗組織和制度執(zhí)行不到位。金檢人員口頭接到通知后雖然要求檢修人員對換管管子、焊口進行了編號，但在檢驗過程中，檢驗單位只有一名檢驗人員，沒有人員配合記錄及檢驗輔助協(xié)助工作，檢驗記錄在檢修完成后補充，檢驗人員憑記憶做檢驗記錄，按照檢修交代的焊口數(shù)量和檢驗返口數(shù)量進行記錄，因此將未實施檢驗的焊口做了檢驗合格的記錄。焊口漏檢是#1爐低過第二次泄漏的間接原因。（3）、工作交接不清。焊接過程中，低過換管焊口由于受空間限制，只能分段焊接，中間需要倒換管排，焊工焊完一面焊口后，在輪換休息時和另外一名焊工只進行焊口數(shù)量交接，未在現(xiàn)場交接，沒有交接焊口位置，該面所有焊口焊完后，倒管排焊接另外一面焊口后漏焊該道焊口；工作交接不清，檢修單位搶修組織混亂是#1爐低過第二次泄漏的管理原因。（4）、檢驗制度執(zhí)行監(jiān)督不到位。檢修人員未填焊口檢驗委托單，口頭通知金檢人員進行檢驗。焊接委托制度執(zhí)行不到位，相關金屬管理人員制度執(zhí)行監(jiān)督不到位，專業(yè)檢驗的獨立性執(zhí)行不到位是#1爐低過第二次泄漏的又一管理原因。（5）、實施檢驗的過程中，設備管理部金檢人員沒有始終在檢驗現(xiàn)場配合和監(jiān)督檢驗過程，而是穿插參與拉排檢查的壁厚測量工作，盡管拉排全面檢查低過管子也是搶修的重點工作之一，但顧此失彼，搶修工作組織混亂是導致焊接質量層層失控的管理原因。責任歸屬劃分：本次#1爐低溫過熱器兩次泄漏事件按照國投曲靖發(fā)電有限公司安全生產(chǎn)事故調查處理標準4.2.4.3第1條之規(guī)定，構成一類障礙一次。1、安徽強華公司鍋爐搶修過程中組織不力，因焊工未自檢、內部對焊口未進行質量驗收、未出具焊口檢驗委托，對2010年5月20日#1爐低過焊口未焊接#1爐低過泄漏事件負有主要責任。2、昆明鑫輝檢測有限公司對焊口未檢驗、憑檢驗人員記憶填寫出具檢驗合格報告，檢驗制度執(zhí)行不力，對2010年5月20日低過焊口未焊接#1爐低過泄漏事件負有次要責任。3、設備管理部在2010年4月30日#1鍋爐左側水冷壁、壁再泄漏事件發(fā)生后，工作安排不力，未安排檢修隊伍對#1鍋爐低過進行檢查，導致5月16日#1鍋爐低過受熱面泄漏，在對5月16日#1鍋爐低過受熱面泄漏搶修事件中，工作組織不力，管理不力，監(jiān)督檢查不力，導致#1鍋爐搶修過程中焊口漏焊，#1鍋爐啟動后5月20日再次發(fā)生泄漏事件，設備管理部對#1鍋爐低過兩次泄漏事件負主要責任。4、技術安全部對#1爐兩次低過泄漏事件搶修組織不力、質量驗收監(jiān)督管理不到位，技術監(jiān)督管理不到位，對#1鍋爐低過兩次泄漏事件負技術管理責任。對責任者考核處理意見：1、鍋爐維護隊伍安徽強華公司因焊工未自檢、內部對焊口未進行質量驗收、未出具焊口檢驗委托，對2010年5月20日#1爐低過焊口未焊接泄漏事件負有主要責任。#1機組自2010年5月20日17:54分停運至2010年5月22日16:00搶修結束，因焊口未焊接泄漏導致#1爐被迫停運搶修46小時、每小時影響損失電量27萬KWh,根據(jù)維護合同9.5.2條第1款“因乙方維修質量原因或維護過失使設備系統(tǒng)或機組出力降低，按少發(fā)電量50元/萬千瓦時考核”：462750=62100元；因焊口未焊接#1爐被迫停運停機用油3.86噸、開機用油17.37噸，根據(jù)維護合同9.5.2條第3款“因乙方維修質量原因造成投油，按照500元/噸考核”：（3.86+17.37）500=10615元。合計考核72715元?？己私痤~直接從檢修合同中扣除。2、無損檢驗公司昆明鑫輝檢測有限公司對焊口未檢驗、憑檢驗人員記憶填寫出具檢驗合格報告，對2010年5月20日低過焊口未焊接#1爐泄漏事件負有次要責任，參照鍋爐維護隊伍考核標準考核24000元?？己私痤~直接從檢修合同中扣除。3、設備管理部對#1爐低溫過熱器2次泄漏事件負管理責任，記設備管理部一類障礙一次，扣設備管理部5月份部門績效分20分，對主要責任人員進行如下考核：（1）、部門經(jīng)理孔德武對2次低過泄漏事件負有主要管理責任，考核績效工資2個月。（2）、部門經(jīng)理助理關玉文對2次低過泄漏事件負有管理責任，考核績效工資1個月。（3）、部門首席工程師錢紹斌對2次低過泄漏事件負有管理責任，考核績效工資1個月。（4）、設備部鍋爐專工楊欣明對2次低過泄漏事件負有技術管理責任，考核績效工資2個月。（5）、金屬專工李永坤某某對#1爐低溫過熱器焊口漏焊負有主要技術管理責任，考核績效工資2個月。（6）、金屬監(jiān)督丁懷賢某某對#1爐低溫過熱器焊口漏焊負有驗收監(jiān)督責任，考核績效工資2個月。（7）、設備主人（鍋爐班長）周克某對#1爐低溫過熱器泄漏事件負有點檢責任，考核績效工資2個月。4、技術安全部對#1爐低溫過熱器2次泄漏事件負有搶修組織、質量驗收監(jiān)督管理責任，對相關責任人員進行如下考核：（1）、部門經(jīng)理徐巍徐某對2次低過泄漏事件負有管理責任，考核績效工資1個月。（2）、經(jīng)理助理陳闊對2次低過泄漏事件負有監(jiān)督管理責任，考核績效工資1個月；（3）、鍋爐專工錢坤林對2次低過泄漏事件負有技術監(jiān)督管理責任，考核績效工資1個月。5、公司副總工程師梁自紅對2次低過泄漏事件負有管理責任，考核績效工資2000元。6、公司生產(chǎn)副總經(jīng)理張平對2次低過泄漏事件負有管理責任，考核績效工資2000元。暴露的問題：1、技術管理犯經(jīng)驗主義錯誤。因#1、2爐近兩年未發(fā)生年度檢修周期內磨損爆管事件，相關管理人員憑經(jīng)驗判定#1、2爐年度檢修周期內不會發(fā)生磨損爆管事件，4月30日#1爐水冷壁、壁再泄漏#1爐停運檢修過程中未安排對低過全面拉排檢查，只對尾部容易磨損的包墻管、低過垂直出口段、省煤器、水平煙道進行檢查，從而發(fā)生了5月16日低過磨損爆管事件。2、受熱面泄漏搶時間與質量控制沒有合理平衡和統(tǒng)籌。受熱面泄漏后總想以最快速度、最短時間搶修投運，重搶修速度，輕搶修質量。3、金屬檢驗制度執(zhí)行不力。（1）、焊口焊接后焊工未進行自檢。（2）、維護隊伍未出具焊接檢驗委托單，未明確焊口位置、焊口數(shù)量等焊接關鍵參數(shù)，檢修人員、檢驗人員口頭交接，對焊口位置、焊口數(shù)量交接不清。（3）、金屬檢驗人員未見檢驗委托單就進行檢驗，檢驗制度執(zhí)行不到位；實際檢驗情況與檢驗報告不吻合，檢驗記錄不真實。（4）、檢修人員、焊接人員、檢驗人員、監(jiān)督人員未共同現(xiàn)場核實焊口位置、焊口數(shù)量等焊接情況，三級質量驗收不到位。4、搶修組織及過程控制不力（1）、設備管理部對搶修工作未統(tǒng)籌考慮、詳細布置，未明確搶修管理人員、技術人員具體安排及職責，公司搶修資源未合理調遣分配。(2)、搶修質量未執(zhí)行三級驗收。焊口焊接完成，第一道檢驗人員焊工未自檢，第二道檢驗人員工作負責人未檢查，第三道檢驗人員金屬監(jiān)督未檢查驗收（3）、搶修組織混亂，搶修過程中輕重緩急把握不當。將搶修關注的重點放在磨損檢查、搶修進度上，對焊口質量這一重要環(huán)節(jié)重視不夠，檢驗時金屬監(jiān)督人員在進行拉排檢查測厚，設備部、技術部人員均在對受熱面進行拉排檢查，現(xiàn)場缺乏總體協(xié)調，分工不明細，監(jiān)督缺失。（4）、技術安全部對搶修組織實施及質量驗收上監(jiān)督不到位。5、維護隊伍搶修組織不力，疲勞作業(yè)（1）、搶修人員安排不合理。搶修人員采取搶修完成再下班的安排方式，因搶修工作量大，搶修時間長，搶修人員疲勞作業(yè)，5月18日5月20日的搶修作業(yè)中，搶修人員連續(xù)工作時間達50小時。（2）、安徽強華公司本體人員少，不能滿足鍋爐本體檢修需要。（3）、安徽強華公司本體人員中僅3人對本體較為熟悉：隊長王明龍王某某管理、技術業(yè)務較強，員工溫金愛某某熟悉本體檢修常規(guī)工藝、但不熟悉受熱面結構、檢查重點，員工趙文某僅熟悉閥門檢修，熟練技術人員極少。（4）、5月18日-5月20日的搶修因安徽強華公司搶修力量不足，致使員工王明龍王某某搶修時間從5月18日4:00-5月19日21:00，工作時間長達41小時，19日21點極度疲勞被迫休息，部分拉管排員工搶修時間更長，只要搶修工作稍有停頓，便躺在管排、靠在管子上熟睡，人員極度疲勞，安全風險極大、搶修效率低下。5月19日20：00-5月20日06:00，因安徽強華公司搶修人員不足、進展緩慢，我公司不得不組織技術安全部、設備管理部技術人員、點檢班長參與檢查處理。導致組織監(jiān)督失位。（5）、因安徽強華熟練人員很少，除王明龍王某某、溫金愛某某具備本體鉗工能力外，其余人員僅能做諸如拉葫蘆、搬運等簡單工作，5月19日20：00-5月20日6:00，安徽強華公司工作人員王明龍王某某極度疲勞被迫休息后，項目副經(jīng)理戴志勇不得不親自進行割管、配管等工作，安徽強華公司項目管理人員變成了作業(yè)人員。（6）、檢修人員責任心、技術技能不能滿足鍋爐本體檢修需要。5月19日下午點檢員周某克對維護隊伍拉排檢查過未發(fā)現(xiàn)異常的右側低過復檢時發(fā)現(xiàn)“103-1-4-6”前彎頭磨損減薄壁厚僅3.6mm，而維護隊伍檢查情況是正常。我公司不得不組織管理人員、技術人員、點檢人員對安徽強華公司檢查過的管排重新拉排檢查10排。（7）、5月18日4:00-5月20日6:00，搶修耗時50小時，制約搶修進度的主線為管子更換，實際更換管子16根、39道焊口，平均更換每根管子耗時3.125小時，配管速度極其緩慢，多根管子出現(xiàn)重復配管、打磨、對口現(xiàn)象，焊工對配管質量、速度也只能抱怨、遷就。（8）、因檢查人員沒有測厚儀、不會使用測厚儀，金屬監(jiān)督人員在拉管排檢查、管壁測厚、焊口檢查等工作中交叉檢查監(jiān)督，搶修工作顧此失彼。6、檢驗隊伍執(zhí)行檢驗制度不嚴 （1）、檢驗單位現(xiàn)場檢驗人員僅1人，沒有記錄及檢驗輔助配合人員，失去檢驗監(jiān)護、監(jiān)督。(2)、檢驗隊伍未嚴格執(zhí)行檢驗委托制度，未見檢驗委托單就檢驗，檢修、檢驗交接不清楚。檢驗的獨立性未能在實際工作中體現(xiàn)。(3)、檢驗記錄、檢驗報告未按照實際檢驗情況如實記錄，爐內檢驗后在爐外記錄，存在檢驗人員憑印象回憶檢驗結果的情況。防范措施：1、制定受熱面搶修應急預案，預案明確受熱面泄漏搶修檢查范圍、檢查周期、搶修組織、實施搶修組織、搶修工器具物資準備、質量簽證程序等。2、受熱面泄漏搶修由技術安全部統(tǒng)籌安排，設備管理部結合各部門管理人員、技術人員、金屬監(jiān)督檢驗人員情況，合理分工，充分調動全廠應急資源實施搶修工作。技術安全部對搶修的組織、質量驗收進行監(jiān)督。3、根據(jù)受熱面搶修應急預案，每次受熱面泄漏搶修由設備管理部制定搶修方案、質量驗收點，技術安全部審批。各級人員嚴格搶修質量驗收，按照公司質量驗收制度