分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展.doc

分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展 2008-12-08 10:59 關(guān)鍵詞：分娩隨著醫(yī)學(xué)模式的改變和人們生活質(zhì)量的提高，產(chǎn)婦對分娩也提出了更高的要求。作為文明產(chǎn)科的標(biāo)志，減輕和消除產(chǎn)痛是其重要內(nèi)容之一。本文就分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)理論及研究進(jìn)展作一綜述。1 分娩疼痛產(chǎn)生的原因及機制分娩疼痛的強度和普遍性與其解剖生理因素和精神心理因素有關(guān)，其原因主要是：（1）子宮肌纖維缺血、宮頸管的進(jìn)行性縮短、宮口進(jìn)行性擴(kuò)張以及子宮韌帶、腹膜受到牽拉等造成的內(nèi)臟痛，尤其第一產(chǎn)程活躍期疼痛明顯加劇。（2）精神緊張、恐懼、焦慮和對胎兒的擔(dān)心等原因，使痛閾降低，神經(jīng)介質(zhì)分泌增加，疼痛加劇。 分娩疼痛機制復(fù)雜，不同的產(chǎn)程階段具有不同的特點。第一產(chǎn)程主要來自子宮體的規(guī)律性收縮和宮頸、子宮下段的擴(kuò)張，疼痛通過T 1012 節(jié)段傳入脊髓。當(dāng)宮頸擴(kuò)張至78cm時，疼痛最為劇烈。疼痛性質(zhì)為鈍痛或刺痛。第二產(chǎn)程的疼痛主要來自陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮，疼痛由陰部神經(jīng)傳入S 24 脊髓節(jié)段，疼痛性質(zhì)為銳痛，定位明確。產(chǎn)痛的強度通常與產(chǎn)婦的痛閾和分娩次數(shù)有關(guān)。2 分娩鎮(zhèn)痛的必要性分娩時劇烈疼痛使產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼，致使產(chǎn)婦血中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素增高，導(dǎo)致血壓升高，心臟負(fù)荷加重，對產(chǎn)婦和胎兒不利。產(chǎn)婦由于疼痛喊叫、過度換氣、耗氧量增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由此引起血管收縮和氧離曲線左移，影響胎盤血供，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦、胎兒出現(xiàn)低氧血癥。供氧能力的減低導(dǎo)致代謝性酸中毒，可造成母體和胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生胎兒窘迫。對產(chǎn)婦采用適當(dāng)?shù)奶弁淳徑獯胧?，可以使疼痛及?yīng)急反應(yīng)減弱甚至消失，改善母體和胎兒的氧供平衡，對母子有益，尤其是目前我國剖宮產(chǎn)率居高不下的現(xiàn)狀下，開展分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率有積極作用。3 分娩鎮(zhèn)痛的方法理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該是顯著減輕分娩疼痛；易于給藥、顯效快；對胎兒、產(chǎn)程的影響??；產(chǎn)婦清醒且無運動阻滯，能夠主動參與分娩過程；滿足整個產(chǎn)程的需求，必要時還可滿足剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)的需要。目前常用的鎮(zhèn)痛方法主要分為四類：精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法、針刺和經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛法、全身藥物鎮(zhèn)痛法和椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法。精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過消除產(chǎn)婦對分娩過程的恐懼和焦慮而減輕疼痛，目前的導(dǎo)樂分娩即是該方法的具體應(yīng)用。針刺和經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛法、全身藥物鎮(zhèn)痛法可能存在不可忽視的不良反應(yīng)使臨床應(yīng)用受到限制。椎管內(nèi)阻滯是目前鎮(zhèn)痛效果最確切，且副作用最小的分娩鎮(zhèn)痛方法，已成為國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的最佳選擇。常用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法有以下幾類。3.1 連續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA） 硬膜外間斷給藥常因藥物追加不及時而影響鎮(zhèn)痛效果，而CIEA可彌補此不足。CIEA常用0.0625%0.1250%布比卡因或羅派卡因加12mg芬太尼或蘇芬太尼0.251.00mg/L，輸注速率12mg/h.Scott 1 等研究證實，與間斷給藥相比CIEA產(chǎn)程明顯縮短，并可降低鎮(zhèn)痛藥量和器械助產(chǎn)率或剖宮產(chǎn)率。目前認(rèn)為輸注率68ml/h是維持最佳鎮(zhèn)痛效果和最輕運動神經(jīng)阻滯的最小有效輸注速率。3.2 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） 此法完全依據(jù)產(chǎn)婦自身特點和需求而設(shè)置用藥，產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率和用藥量，用藥更趨個體化，解決了不同患者、不同程度下對鎮(zhèn)痛藥物的需求。研究表明PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛具有安全有效、便于保持產(chǎn)婦生理穩(wěn)定、減輕醫(yī)護(hù)人員工作量和增加母嬰安全性，優(yōu)點超過CIEA或間斷給藥，但給藥速率需病人的理解和控制 2，3 .減少了藥物的個體差異，使有效藥物劑量降到最低 4 .Vyver等 5 用Meta法分析相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，PCEA在產(chǎn)婦的用藥量及下肢運動神經(jīng)阻滯程度明顯低于CIEA，產(chǎn)婦滿意率更高。PCEA常用0.125%布比卡因或羅哌卡因10ml加芬太尼210mg/L或蘇芬太尼12mg/L，首次劑量810ml，單次劑量5ml，鎖定時間10min，最大劑量20ml/h.3.3 微導(dǎo)管連續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛（CSA） 用28G導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)導(dǎo)管分次注入脂溶性阿片類藥蘇芬太尼和（或）布比卡因，初步結(jié)果顯示是安全有效的。3.4 脊麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA） 近十年來，腰硬聯(lián)合 麻醉分娩鎮(zhèn)痛在全球范圍內(nèi)被廣泛接受，國內(nèi)也正在推廣使用 6 .主要優(yōu)點為鎮(zhèn)痛起效快，用藥量更少，運動阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。此法吸收了脊麻起效快、用藥量少、鎮(zhèn)痛確實的優(yōu)點，結(jié)合硬膜外可持續(xù)性給藥的特點，分娩時先以快速起效的脊麻鎮(zhèn)痛，后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管維持鎮(zhèn)痛。用低濃度、小劑量的局麻藥使CSEA可選擇性阻滯感覺神經(jīng)而減少運動神經(jīng)阻滯。方法：在第一產(chǎn)程先行鞘內(nèi)注入芬太尼1025g或蘇芬太尼510g，或加布比卡因2.5mg；隨后第二產(chǎn)程硬膜外間斷注入0.1%布比卡因或羅派卡因加芬太尼2mg/L，30min需1015ml，運動神經(jīng)阻滯較輕，可快速鎮(zhèn)痛且宮縮有力。Tsen 7 研究發(fā)現(xiàn)CSEA在初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張速度比傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛要快，但原因不清。3.5 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatory or walking epidural） 在硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔溶液中加入阿片類藥物可減少局麻藥的劑量，減少運動神經(jīng)阻滯的程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期可下床活動，即所謂的“Walking Epidural”，可減少或避免鎮(zhèn)痛后器械助產(chǎn)率增高的缺陷，使自然分娩率提高，這種技術(shù)正逐漸被產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師所接受，是目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。研究結(jié)果表明，“Walking Epidural”有益于產(chǎn)程進(jìn)展和順利分娩 8 .據(jù)報道產(chǎn)程中保持直立不限制行走，有利于產(chǎn)力的發(fā)揮和恢復(fù)，可縮短產(chǎn)程，減少催產(chǎn)素及麻醉藥用量，減輕下腔靜脈壓迫，降低胎心異常的發(fā)生率，改善新生兒Apgar評分，并能減少尿潴留，防止產(chǎn)后背痛等并發(fā)癥 9，10 .國內(nèi)亦有報道，將0.075%羅哌卡因復(fù)合芬太尼2mg/L用于可行走硬膜外鎮(zhèn)痛是安全有效的，不僅使產(chǎn)婦的產(chǎn)痛明顯減輕，應(yīng)激反應(yīng)得到明顯控制，而且所有產(chǎn)婦均能下床活動和自主排尿，效果明顯優(yōu)于0.075%的布比卡因加2mg/L芬太尼 11 .總之，PCEA和CSEA均可實現(xiàn)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛，為目前較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有良好的應(yīng)用前景 12。4 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和母兒的影響椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是有創(chuàng)操作，其實施對象應(yīng)有選擇。絕對禁忌證包括：產(chǎn)婦拒絕接受、穿刺部位皮膚局部感染、全身感染（如敗血癥、菌血癥）、凝血功能異常以及顱內(nèi)壓增高，相對禁忌證包括：血容量不足、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及慢性腰背痛等。4.1 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展和剖宮產(chǎn)率的影響 準(zhǔn)確地評價椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率的影響非常困難，一些回顧性研究結(jié)果認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率增高有關(guān)。Fogel等 13 比較了開展分娩鎮(zhèn)痛前后16個月的剖宮產(chǎn)率，分別為8.8%和11.6%；而難產(chǎn)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率分別為1.1%和8.0%.但近期的前瞻性研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價并不認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)率。Halpern等 4 進(jìn)行的多中心研究結(jié)果認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯與靜脈麻醉分娩鎮(zhèn)痛的剖宮產(chǎn)率比較，并無明顯差別。Sharma等 14 進(jìn)一步對本單位的五項結(jié)果進(jìn)行META分析認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可能增加縮宮素用量、延長產(chǎn)程、增加助產(chǎn)率和產(chǎn)婦發(fā)熱，但并不增加剖宮產(chǎn)率。Lieberman，Odonoghue 15 的系統(tǒng)評價認(rèn)為，雖然椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛增加了陰道助產(chǎn)率、延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)婦發(fā)熱和新生兒感染的發(fā)生率，但并不增加剖宮產(chǎn)率。國內(nèi)亦有研究證實，吳超英等 16 用羅派卡因復(fù)合芬太尼行PCEA鎮(zhèn)痛190例結(jié)果：鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率和陰道順產(chǎn)率分別為20.0%和28.4%，對產(chǎn)婦有產(chǎn)程延長作用及增加陰道助產(chǎn)率，對新生兒出生結(jié)局無明顯影響。張渺等 17 用羅派卡因復(fù)合芬太尼行CSEA鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展減慢，總產(chǎn)程時間延長。 總之，分娩過程中決定產(chǎn)程和分娩方式的主要因素在于母親和胎兒的情況以及產(chǎn)科的處理。目前，越來越明確產(chǎn)科醫(yī)師的決策對分娩結(jié)果具有顯著影響 18。首先，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程宮縮的抑制是可以通過催產(chǎn)素進(jìn)行干預(yù)的，其次，產(chǎn)程中的積極管理有助于降低剖宮產(chǎn)率。這些措施包括：適時的陰道檢查、早期診斷處理異常分娩、早期人工破膜以刺激宮縮、縮宮素的合理使用。4.2 產(chǎn)婦發(fā)熱與新生兒感染可能是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥 一些臨床觀察發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫升高達(dá)38以上 1921。因此，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是否增加產(chǎn)婦發(fā)熱和新生兒感染尚有待研究。接受鎮(zhèn)痛者產(chǎn)程可能更長，導(dǎo)致感染的可能性增加。另外，可能存在體溫調(diào)節(jié)功能的改變以及產(chǎn)程中高代謝以及熱量再分布，但選擇性偏倚、體溫調(diào)節(jié)改變、產(chǎn)程延長等不能完全解釋椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛引起的母兒發(fā)熱 21。鎮(zhèn)痛引起的應(yīng)激-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)平衡改變可能是母兒發(fā)熱的重要因素。 4.3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的其他并發(fā)癥 主要包括鎮(zhèn)痛期間的嚴(yán)重低血壓、神經(jīng)損傷、麻醉藥中毒、出血、全脊髓麻醉等，其中以低血壓最常見。為了預(yù)防嚴(yán)重低血壓發(fā)生，常在椎管內(nèi)阻滯麻醉前靜脈輸注5001000ml的晶體液。有報道認(rèn)為，大量晶體液短時間內(nèi)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，可能減少內(nèi)源性縮宮素的釋放，從而影響子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展 22 .在實施椎管內(nèi)阻滯后，還可偶發(fā)硬脊膜穿破后的頭痛、感染、硬膜外腔血腫、背痛等。有研究表明，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛并沒有增加產(chǎn)婦背痛的發(fā)生率 23 .另外，椎管內(nèi)，特別是蛛網(wǎng)膜下腔給阿片藥，容易增加胎心率減慢和產(chǎn)婦皮膚瘙癢的發(fā)生率，雖不增加剖宮產(chǎn)率，但產(chǎn)程中需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以防治這些副反應(yīng)。有報道顯示 24，25 ，經(jīng)椎管內(nèi)給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，還可導(dǎo)致子宮過度收縮。其發(fā)生機制可能與體內(nèi)高濃度的兒茶酚胺抑制宮縮、而強烈的藥物鎮(zhèn)痛作用又降低兒茶酚胺濃度，加之椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛以后盆底軟化、宮縮密度增強有關(guān)，這種現(xiàn)象又稱為過渡刺激綜合征，需藥物抑制宮縮，避免胎兒損傷?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Scott KD，Berkowitz G，Klaus 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