腸造口術(shù)前定位.doc

.腸造口術(shù)前定位 單位：摘要： 給腸造口選擇并劃定一個(gè)位置是每個(gè)造口治療師對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)的一個(gè)重要責(zé)職之一。一個(gè)位置選得好、結(jié)構(gòu)做得好的腸造口可以使患者以后的生活過得更有信心、更方便。貼得牢固的袋子、健康的造口周圍皮膚和良好的自理能力，這些都是加速患者康復(fù)并返回社會(huì)的重要因素。由此可見?？紤]周全而且認(rèn)真地進(jìn)行術(shù)前定位是多么重要。本文就造口術(shù)前定位的意義、目的、依據(jù)及定位方法做一介紹。關(guān)鍵詞： 腸造口 術(shù)前定位一、腸造口術(shù)前定位目的 (一)便于自我護(hù)理只要患者生活能自理，造口護(hù)理最終要患者自己承擔(dān)。造口位置要方便患者自己護(hù)理，如患者無法直接看到造口位置，自我護(hù)理無法實(shí)現(xiàn)。臨床上不提倡原位肛門造口，就是因?yàn)榛颊卟荒苤苯涌吹皆炜冢瑹o法自己完成護(hù)理。 (二)便于造口用品使用腸造口是排泄糞便的途徑，但沒有括約肌，糞便排放無法控制，排便沒有規(guī)律，臨床上通過造口袋來管理糞便，如回腸造口者終身離不開造口袋。故造口的位置要便于造口袋的使用，延長造口袋使用時(shí)間。 (三)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生大部分造口是永久性造口，隨著造口手術(shù)后時(shí)間的延長，造口并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)上升，其中造口旁疝，造口脫垂等與造口位置有關(guān)并發(fā)癥更為明顯，選擇合適的造口位置可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 (四)尊重患者生活習(xí)慣造口不應(yīng)該改變患者的生活習(xí)慣，造口者最終要象正常人一樣生活，回歸社會(huì)，術(shù)前定位就能尊重患者利益，在不影響治療的前提下，以患者需要而定位。 腸造口者評(píng)估造口手術(shù)的效果，主要有二個(gè)方面，一為原發(fā)病是否治愈，這取決于疾病的早期檢查、早期診斷、早期治療；二為造口者自我護(hù)理結(jié)果，自我護(hù)理的好壞，除了主觀上取決于造口者對(duì)造口護(hù)理的認(rèn)識(shí)、造口治療師對(duì)造口者的指導(dǎo)程度、造口用品的質(zhì)量以外。客觀上取決于造口位置是否妥當(dāng)，造口位置極大地影響了造口者自我護(hù)理效果。因?yàn)橹饔^上的因素隨著手術(shù)后時(shí)間的延長，患者自我努力和調(diào)整、造口治療師的術(shù)后長期隨訪等能不斷完善。而客觀上的因素術(shù)后很難改變和調(diào)整，這主要是指造口本身的位置，除非造口出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，否則造口位置不會(huì)更改，也就是不良的位置將長期影響造口者自我護(hù)理。 二、造口定位的依據(jù) 腸造口的位置依據(jù)疾病、手術(shù)方法、患者個(gè)體差異而決定。不同的疾病造口的目的不同，如低位直腸癌造口是代替原肛門，解決排便的途徑，是永久性的。而結(jié)腸外傷、結(jié)腸梗阻、直腸吻合口漏等造口是為了糞便暫時(shí)轉(zhuǎn)流，因?yàn)槟c腔內(nèi)平時(shí)充滿了糞便，糞便含菌量高達(dá)1091012/g糞，這些細(xì)菌是條件致病菌，腸道細(xì)菌平時(shí)保持一種平衡，不致病。一旦腸道細(xì)菌數(shù)量和種類上發(fā)生變化時(shí)，將可能致病。凡擇期大腸手術(shù)者,術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,達(dá)到空虛腸腔，抑制常居菌的生長，減少常居菌的數(shù)量，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。而上述疾病手術(shù)往往是急診，無法進(jìn)行系統(tǒng)地腸道準(zhǔn)備，故腸腔有大量糞便，直接做腸管吻合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，為了確保手術(shù)成功，將在病變近端做一造口，可確保手術(shù)成功，這種造口是暫時(shí)性，一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn)后，將再次手術(shù)恢復(fù)腸道的連續(xù)性。家族性息肉病、大腸炎性病變等造口解決糞便排泄，手術(shù)將整個(gè)大腸切除，糞便沒有貯存的地方，故直接將回腸末端拉到體外做永久性的造口。手術(shù)方式不同，造口位置不同，如低位直腸癌是乙狀結(jié)腸造口在左下腹，結(jié)腸梗阻是橫結(jié)腸造口在中腹部，家族性息肉病是回腸造口在右下腹。性別、身材、體型、手術(shù)次數(shù)、職業(yè)等不同，造口位置也有差異，造口位置因人而異，合適為準(zhǔn)。 三、標(biāo)準(zhǔn)造口位置的特點(diǎn) (一)患者看清楚造口患者取不同體位時(shí)都能看清楚造口，尤其是半臥位、坐位、站立位。造口作為患者身體的一個(gè)部分，需每日呵護(hù)它，假如造口位置太低，肥胖的患者被腹部脂肪堆擋住了視線，患者無法看到造口時(shí)，既便患者手術(shù)后體力恢復(fù)，生活基本自理，造口護(hù)理問題將困繞著患者，看不清造口談何自我護(hù)理。患者造口護(hù)理任務(wù)將落在家人的身上，這樣給家人增加了負(fù)擔(dān)，尤其是家庭成員工作、學(xué)習(xí)比較緊張者，沒有空閑的時(shí)間照顧患者，患者會(huì)失去依靠，造成心理壓力，長此以往嚴(yán)重者會(huì)造成家庭不和，或者患者將借助于鏡子看清自己造口后再護(hù)理，通過鏡子自我護(hù)理難度大，患者外出、居住條件發(fā)生變化時(shí)，自我護(hù)理受影響。鏡子中造口方向與實(shí)際造口方向相反，患者需要較長的時(shí)間去適應(yīng)?？傊?，患者看清楚造口是參與自我護(hù)理的關(guān)鍵。(二)造口周圍皮膚平整造口位于平整皮膚中央，皮膚健康，無凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起。造口處排泄物收集方式是粘貼造口袋，造口袋通過有粘性的底板，能較長時(shí)間地固定于身體的某一個(gè)位置。大便性狀為液體、半固體時(shí)會(huì)影響粘貼時(shí)間，造口周圍皮膚的狀況，也可影響粘貼時(shí)間，皮膚不健康有脫屑、感染等，底板粘性受影響。皮膚有不平整，底板不能緊貼皮膚，糞水易滲漏。避開不健康和不平整流器的皮膚是延長造口袋時(shí)間的關(guān)鍵。 (三)造口位于腹直肌處造口開口于何處更合適、更科學(xué)，應(yīng)該著眼于手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。造口是人為在腹壁上開一個(gè)口，它是腹壁多了一個(gè)薄弱處，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，再加上外因有腹內(nèi)壓增高的情況，如慢性咳嗽(尤其是老年慢性支氣管炎)、排尿困難(如包莖、前列腺肥大、膀胱結(jié)石等)、重體力勞動(dòng)、經(jīng)常抬舉重物、腹水等，腹腔內(nèi)活動(dòng)度大的內(nèi)臟如小腸、大網(wǎng)膜通過造口的薄弱處突向體外，形成造口旁疝。造口旁疝是造口常見并發(fā)癥之一，隨著患者生存期的延長，造口旁疝的發(fā)生率有上升趨勢據(jù)報(bào)道造口旁疝發(fā)病率為0100%，造口開口于腹直肌處可預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。 腹直肌位于腹前壁正中線的兩旁，居腹直肌鞘中，為上寬下窄的帶形腹肌，起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，肌束向上止于胸骨劍突和第57肋軟骨的前面。腹直肌與深層的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌共同組成腹前外側(cè)肌群，它的作用是保護(hù)腹腔臟器及維持腹內(nèi)壓，保持腹腔臟器位置的固定。造口位于腹直肌處，使造口平時(shí)處于微微關(guān)閉狀況，可預(yù)防造口脫垂、外界異物進(jìn)入造口。 (四)不影響患者生活習(xí)慣生活中每個(gè)人穿戴衣服習(xí)慣不一樣，男性的褲腰帶往往扎在平臍或臍以下，女性的褲腰帶扎在臍上。胖者喜歡寬松的衣服，瘦者喜歡穿緊身衣服。體力勞動(dòng)經(jīng)常彎腰；造口位置宜低一點(diǎn)；久坐者造口位置宜高一點(diǎn)；上肢功能不全或喪失患者的造口位置應(yīng)適合患者的需要；脊柱側(cè)凸者的造口位置應(yīng)在凸側(cè)；坐輪椅者的造口位置宜高一點(diǎn)，以便患者能看到；二胡演奏員造口宜放在右下腹。造口不影響系腰帶，以褲腰帶下方為最適宜。定位時(shí)應(yīng)尊重患者的要求，不改變生活習(xí)慣。 四、術(shù)前定位的意義 (一)不同體位皮膚皺褶差異 人體在平臥位時(shí)腹部皮膚皺褶最少，一些其他體位能出現(xiàn)的皺褶，在平臥時(shí)不一定出現(xiàn)。術(shù)前定位時(shí)造口治療師可讓患者改變體位，仔細(xì)觀察腹部皮膚情況，避免造口在皮膚皺褶處。坐位、彎腰時(shí)腹部皮膚皺褶多。手術(shù)后患者仍是一個(gè)社會(huì)的人，他(她)應(yīng)該回歸社會(huì)，在社會(huì)中繼續(xù)擔(dān)當(dāng)不同角色，如果體位的改變會(huì)影響造口底板使用時(shí)間，那么此造口位置不理想。平臥位時(shí)認(rèn)為最理想造口位置皮膚區(qū)域，不等于其它體位時(shí)該皮膚區(qū)域平整。 (二)開腹后解剖結(jié)構(gòu)改變 傳統(tǒng)手術(shù)過程中術(shù)中定造口位置，當(dāng)腹腔打開后，腹部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，術(shù)中造口理想位置與關(guān)腹后造口位置差異比較大，術(shù)中皮膚暴露有限，造口與切口、切口與底板的關(guān)系都難以確定。 (三)造口者術(shù)中欠交流 若手術(shù)用全身麻醉，麻醉后患者意識(shí)完全喪失，患者不能告訴術(shù)者是否看清造口，術(shù)中無法聽取患者對(duì)造口位置的要求。一切都在盲目中進(jìn)行，一旦手術(shù)結(jié)束，造口位置不易更改，不良的造口位置將長期影響患者生活。術(shù)前造口定位使患者在術(shù)前對(duì)造口有認(rèn)識(shí)，避免術(shù)中定位存在的不足，可以直接了解患者對(duì)造口手術(shù)反應(yīng)，更好地做好心理疏導(dǎo)。 五、定位方法 (一)預(yù)計(jì)造口位置：術(shù)前1天備皮、洗澡后，患者取平臥位，暴露腹部皮膚，冬天注意保暖?；啬c造口或橫結(jié)腸造口時(shí)操作者站在患者右側(cè)，乙狀結(jié)腸造口時(shí)操作者站在患者左側(cè)。腹部造口位置區(qū)域?yàn)槟毾蜃蟆⒂吟那吧霞瑒澾B線，再由左、右髂前上棘向恥骨劃連線聯(lián)合形成的菱形區(qū)為最佳造口位置區(qū)。 以乙狀結(jié)腸造口為例，操作者用右手食物和拇指，食指放于患者臍部，拇指放于臍與左髂前上棘連線上，左手食指放于左髂前上棘，拇指也放于臍與左髂前上棘連線上，將臍與左髂上棘連線三等分，取臍和髂前上棘連線中上1/3交界處為預(yù)計(jì)造口位置。 預(yù)計(jì)造口位置可適用于任何患者，但是預(yù)計(jì)造口位置不等同于實(shí)際造口位置。預(yù)計(jì)造口位置因人而異，經(jīng)過調(diào)整后才是實(shí)際造口位置。 (二)實(shí)際造口位置：確定預(yù)計(jì)造口位置后，操作者右手放于患者后背，協(xié)助患者慢慢地坐起，取端坐位。操作者左手放于預(yù)計(jì)造口位置處，在患者取端坐位過程中，腹部能摸到一條縱形收縮肌肉，該肌肉即為腹直肌。確定預(yù)計(jì)造口在腹直肌上后，用一個(gè)直徑為2.53.0cm的圓圈紅色粘貼紙，貼于預(yù)計(jì)造口處，這個(gè)紅色粘貼紙假設(shè)為造口。再讓患者取半臥位、坐位、站立位、下蹲位觀看自己造口，以能看清楚造口為原則，操作者觀察造口與不同體位的關(guān)系，調(diào)整粘貼紙的位置。為了明確造口與周圍皮膚、解剖標(biāo)志之間關(guān)系，用10x10cm的透明造口底板模型觀察底板與臍、切口、皮膚皺褶、髂前上棘、腰帶的關(guān)系。在觀察過程中上下左右調(diào)整粘貼紙位置。確定造口位置后再讓患者平臥、坐起、以確定調(diào)整后造口與腹直肌的關(guān)系。如造口仍在腹直肌處，粘貼紙的位置即為實(shí)際造口位置。如造口不在腹直肌上，造口位置還需調(diào)整。 (三)造口標(biāo)記：選用耐擦、耐水的油性記號(hào)筆在造口處作標(biāo)記，并記錄在病歷上。如果定位后患者需洗澡，用3M防水透明敷料保護(hù)，洗澡后取下敷料。標(biāo)記不清者，再用記號(hào)筆加深。對(duì)用記號(hào)筆作的標(biāo)記用碘灑、灑精常規(guī)消毒皮膚或用安爾碘消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，標(biāo)記處仍留有痕跡，不會(huì)消失。也可用美蘭注射液，用1ml空針抽美蘭0.20.5ml在已確定的實(shí)際造口位置處作皮下注射，美蘭著色處是造口的標(biāo)記。術(shù)前造口定位標(biāo)記，供術(shù)者術(shù)中使用。 回腸造口定位與乙狀結(jié)腸造口相似，只需用同樣的方法將在左下腹的乙狀造口改定在右下腹回腸造口。橫結(jié)腸造口一般是袢式造口，位于右上腹，肋緣與腹直肌平行的連線上，大致在肋緣下58cm，旁開臍58cm的位置，周圍皮膚平坦。尿路造口位置與回腸造口位置相同。 作者對(duì)95例腸造口擇期手術(shù)患者進(jìn)行腸造口術(shù)前定位，有7例(7.37%)預(yù)計(jì)造口位置與實(shí)際造口位置一致。這7例患者均為男性，身高170176cm，體重6575kg。根據(jù)體重質(zhì)量指數(shù)體重(kg)/身高(cm)，凡指數(shù)24，不論性別均屬肥胖癥。7例體重質(zhì)量指數(shù)為22.4923.57，屬標(biāo)準(zhǔn)體重范圍。男性腹直肌比較發(fā)達(dá)，腹部脂肪堆積比女性少，故腹部皺褶少，預(yù)計(jì)造口位置與實(shí)際造口位置符合可能性大。有88例(92.63%)造口位置需調(diào)整，有7例體重80kg的患者之中3例女性在定位時(shí)看不見預(yù)計(jì)造口位置。根據(jù)患者必須看清自己的造口位置的原則，將粘貼紙垂直向上調(diào)整，直至患者能看清造口為止。3例女性實(shí)際造口位置與臍的垂直高度為臍上5.0cm、1.2cm、1.0cm。女性因生育后腹部皮膚比較松馳，體重增加后脂肪堆積在中、下腹部位。造口位置如偏低，造口被脂肪堆擋住，患者看不見造口，只能通過鏡子觀看，不能自己護(hù)理造口，會(huì)給家人增加負(fù)擔(dān)。有8例體重45kg，患者平臥位時(shí)腹部扁平，腹部皮膚面積小，除解剖標(biāo)志(如臍、正中線、髂前上棘)外，可使用的皮膚面積有限，故定位時(shí)預(yù)計(jì)造口位置與周圍解剖標(biāo)志的相應(yīng)關(guān)系都發(fā)生改變，用透明造口板模型測量時(shí)，底板沒有調(diào)整空間，此時(shí)造口位置應(yīng)偏向內(nèi)，位于腹直肌處。底板與切口發(fā)生矛盾時(shí)，手術(shù)早期切口處用防水超薄型敷料先貼，然后在敷料上貼底板或?qū)⒌装寮羧?長條，以保證切口與底板有一定距離，拆線后將底板直接貼上就可。10例直腸癌前切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者中，原來左側(cè)切口者7例，切口距中線距離最大為1.6cm。第二次手術(shù)從原切口進(jìn)腹，根據(jù)手術(shù)要求，造口定位時(shí)考慮到底板不能貼于切口上，否則會(huì)影響底板的粘貼和使用時(shí)間，故7例實(shí)際造口位置向左、向外調(diào)整。3例女性曾行輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后下腹部正中線上有一條1.52.0cm橫切口，隨著年齡和體重增長，切口瘢痕內(nèi)陷比較明顯，故定位時(shí)造口向上、向外調(diào)整，以避開切口瘢痕。 因?yàn)槊總€(gè)人系腰帶、穿戴衣服的習(xí)慣不一樣，定位時(shí)要了解患者的習(xí)慣，以不影響穿戴為原則。男性一般扎腰帶偏低，與臍平。女性一般將腰帶扎褲腰以下時(shí)，容易出現(xiàn)皺褶，會(huì)縮短使用時(shí)間，增加患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。男性如腰帶壓在底板的上緣，應(yīng)建議穿背帶褲。造口者穿褲子應(yīng)松寬，避免造口在腰帶下，患者的衣服可能壓在造口上，其結(jié)果會(huì)導(dǎo)致造口的外傷或底板的滲漏。 患者需同時(shí)做腸及尿路造口時(shí)，兩個(gè)造口位置不應(yīng)在同一平面上，尿路造口應(yīng)該略高，在右腹直肌處，腸造口在左側(cè)，兩個(gè)造口之間留有底板粘貼的余地?；啬c和結(jié)腸雙造口時(shí)，回腸造口應(yīng)偏上 。 Dorothy認(rèn)為一些婦女有較大的、下垂的乳房，大而下垂的乳房覆蓋了一個(gè)適合的位置，或妨礙了患者的視線，定位時(shí)取坐位，造口位置應(yīng)避開下垂的乳房，在乳房下方平坦的腹壁上。下垂乳房影響視力時(shí)，定位時(shí)戴胸罩能看到造口位置就可。 在身體運(yùn)動(dòng)期間，可能會(huì)引起造口袋的移動(dòng)，使用時(shí)間縮短，造口將造成患者不能繼續(xù)先前的娛樂活動(dòng)，比如熱衷于高爾夫球社交活動(dòng)的患者，參加了高爾球俱樂部，患者可能在打高爾夫球時(shí)候，擺動(dòng)身體，造口底板會(huì)移動(dòng)。這不但剝奪患者的運(yùn)動(dòng)，而且剝奪患者的社交生活，這可能導(dǎo)致心理挫折和拒絕社交。定位時(shí)應(yīng)擺動(dòng)身體觀察皮膚皺褶。 造口定位一般由專職造口治療師或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士執(zhí)行，造口治療師應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生了解病人病情，患者和家人對(duì)疾病治療和轉(zhuǎn)歸掌握程度。定位過程中有特殊性情況，如肥胖者造口位置在臍上；瘦小者造口位置近靠正中線；多次手術(shù)者造口位置偏外側(cè)等應(yīng)術(shù)前與醫(yī)生聯(lián)系，聽取醫(yī)生意見，定位的依據(jù)告訴醫(yī)生，互相配合。只有造口治療師的定位得到手術(shù)醫(yī)生的認(rèn)可，醫(yī)生在術(shù)中才會(huì)來采用造口的位置。 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)造口位置比較確定，而不定型的非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，如急診手術(shù)、剖腹探查術(shù)造口位置比較難確定。在急診或剖腹探查術(shù)造口定位中為了方便手術(shù)者使用，可同時(shí)定2個(gè)或者2個(gè)以上的位置，如回腸造口和乙狀結(jié)腸造口、回腸造口和橫結(jié)腸造口、橫結(jié)腸造口和乙狀結(jié)腸造口。手術(shù)者視術(shù)中情況，任意選擇。避免術(shù)中盲目定位，也避免術(shù)前所定的位置給手術(shù)者術(shù)中操作帶來難度。 腸造口位置確定后，患者必須試戴造口袋，評(píng)估造口位置安全的程度。由造口治療師將患者己選擇的造口袋，按常規(guī)更換造口袋方法示范給患者及家人看，造口袋貼于實(shí)際造口位置。造口袋內(nèi)裝有100ml的清水，以增加患者對(duì)造口真實(shí)感。患者穿上平時(shí)喜歡穿的或經(jīng)常穿的衣服，配戴造口袋1