傷寒論講義(北中醫(yī)).doc

第一講傷寒論內容概述1第二講傷寒論用方思路與方法2第三講漢代度量衡制和經方藥量的換算3第四講柴胡劑群的臨床應用4第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應用11第六講桂枝湯類方的臨床應用14第七講白虎湯類方（白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯）18第八講 治水諸方的臨床應用20第九講 治痞諸方的應用22第十講四逆湯類方的臨床應用25第十一講關于六經辨證28第一講傷寒論內容概述傷寒目前三方面研究：文獻、辨證論治方法、方劑臨床應用。一、傷寒論內容：條方、十卷、篇。第篇辨脈篇、第篇平脈篇為仲景脈學集中體現，介于內經脈經、瀕湖脈學之間過渡階段主表例如：浮脈主熱輕即取得，重取滑數有力：心下痞，按之濡，其脈關上浮共五處。遲脈主陽虛主陰虛血少：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者遲中遲者，此營血不足沉主里，遲為營血虛少。芍養(yǎng)血，生姜引藥達表。應當學習此首二篇，以了解仲景脈學。第篇傷寒例：外感病成因、分類、命名、防治法、護理方法韻文，漢以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。文心雕龍：論也者，彌綸群言而訃理者也。第篇：痙濕暍，只有脈證，無治法方藥。一般條不包括前四篇，第篇 辨太陽病脈證并治上第篇 辨太陽病脈證并治中第篇 辨太陽病脈證并治下第篇 辨陽明病脈證并治第篇 辨少陽病脈證并治第篇 辨太陰病脈證并治第篇 辨少陰病脈證并治第篇 辨厥陰病脈證并治第篇 辨霍亂病脈證并治第篇 辨陰陽易差后勞復病脈證并治中十篇條方第篇 辨可發(fā)汗病脈證并治（以下簡稱可汗篇）例：凡發(fā)汗，欲令手足俱周，然，一時間許一時間（小時，一晝夜段）第篇 辨不可發(fā)汗病脈證并治第篇 辨發(fā)汗后病脈證并治例太陽病，七八日，其人不嘔，清便欲自可同本以互證，別本以見例。清通“圊”，欲通“續(xù)”，自可即“猶，宜”。第篇 辨可吐病脈證并治（以下簡稱可吐篇）第篇 辨不可吐病脈證并治（以下簡稱不可吐篇）第篇 辨可下病脈證并治（以下簡稱可下篇）第篇 辨不可下病脈證并治（以下簡稱不可下篇）第篇 辨發(fā)汗吐下后脈證并治（以下簡稱汗吐下后篇）后篇，應了解，特別是篇中出現的而未在中十篇中的條文。通常我們學習的是傷寒論節(jié)本中十篇。以陰陽辨脈、辨病，辨預后。二、學習傷寒論應注意的問題（一） 學內容（二） 學思路和方法思路：鑒別診斷的思路例條：下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微除外了少陽嘔陽明渴太陽見表證。第二講傷寒論用方思路與方法一、 辨病識證用方太陽中風方：桂枝湯古病證結胸熱實今胃痛寒凝氣滯二、 抓主癥，對證用方。注意：癥非證例：條太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之。不必辨其為太陽傷寒或太陽中風。例：劉渡舟柴陷合劑治療癥見“嘔而發(fā)熱”，“正在心下，按之則痛，脈浮滑”并見的某軍工廠中毒事故傷員，其中許多為肺水腫，無特效西藥。三、識病機、擴大應用例：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。病機：氣血兩虛，心臟失養(yǎng)。傷寒，陽脈澀陰脈弦，法當（理當）腹中急痛，先與小建中湯病機：少陽有邪，兼氣血不足。澀：氣血虛弦：少陽氣郁。例：烏梅丸治蛔厥又主久痢病機：寒熱錯雜例：宋孝志應用梔子豉湯治過敏性哮喘例：白頭翁湯：里急后重便膿血，渴欲飲水，腹中痛。近年：結膜炎，暴發(fā)火眼，淋巴結炎，肝炎，乳腺炎，帶狀皰疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。肝經循行部位抓病機四、 抓主癥，兼識病機例：真武湯證：心下悸水邪凌心，心臟病，心功能不全。洋地黃中毒量和治療量接近四肢沉重疼痛（水腫）咳水邪犯肺吐、利水邪浸漬胃腸頭眩水邪上冒清陽美尼爾綜合征（內耳水腫）身瞤動，振振欲擗地小便不利或小便利（小便清長）五、抓副癥，兼求病本副癥：或見癥狀例：本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利，五苓散主之?？诳?，消渴，渴而欲飲水、煩渴膀胱氣化失司，津液不能敷布五苓散主證小便不利，小便少膀胱氣化失司，廢水排泄障礙少腹苦里急氣化不利，氣機不暢水邪上逆使胃氣上逆，渴欲飲水，水入則吐之水逆水邪上逆，阻滯中焦氣機心下痞例：豬苓湯陰虛水熱互結證小便不利（僅量少，有尿澀痛短赤）水熱互結主癥渴欲飲水水熱互結，津液不化，陰虛津液不足。心煩不得眠陰虛火旺，心腎不交副癥咳、嘔、利水邪變動不拘浸漬胃腸，上犯肺藏六、用合方，救治疑難例：五苓散桃核承氣湯治膀胱蓄水、蓄血共見癥第三講漢代度量衡制和經方藥量的換算一 方法查史書；看文物重量：班固漢書律歷制：千二百黍米重十二銖，兩之為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，四鈞為石（漢前讀）晉后：銖分分兩文物：漢光和司農銅權，重斤，漢斤克兩克；容量：漢書千二百黍實其龠，合龠為合，十合為升，十升為斗，十斗為斛文物：合升溫取一升，本云黃耳杯（黃耳杯）斗斛度量：漢書（一黍為分），分為寸，寸為尺，尺為丈，丈為引文物：漢寸尺晉宋：斤由克克；升尺但醫(yī)藥人命關天，天文涉及國運，僅此二條未改，一律追隨古制、漢制。宋清度量衡未變，清代實行庫平制宋代煮散，連渣服用量少如太平惠民和劑局方宋用兩、錢、分、厘。臺灣、東北仍循庫平制錢克。宋代后開一次藥即一次治療量，以前為多次治療量。例：麻黃湯：麻黃錢（克）桂枝錢（克）甘草錢（克）杏仁枚（克）煮取二升半，溫服八合。一次治療量相當于麻黃桂枝甘草杏仁煮藥：一次提取生藥藥效；第二次提取生藥藥效仲景棄之所以，換算長沙方應：換算成今量看藥吃幾次，以了解一次治療量。例如：干姜附子湯（救急）干姜兩（）附子一枚（）且頓服臨床用應記住經方劑量比例，并因時因地因人變化劑量。第四講柴胡劑群的臨床應用共七個方子，傷寒論方中應用最廣一、小柴胡湯的臨床應用（一）少陽病的特點： 病位：手足少陽經脈 成因：外邪直接侵犯少陽經腑邪由它經傳來，太陽少陽厥陰少陰無陽明傳少陽。陽明居中，主土也，無所復傳。 生理（三個角度）經絡循行部位見癥：偏頭痛、目眩、胸脅苦滿。皮部，外內分別影響太陽、陽明。腑膽：藏精汁，寄相火，主疏泄精汁排放貯藏有度陽明可降（胃腸）；太陰可升（脾）相火（內經稱一陽）見下述陽氣里氣調和主疏泄、決斷正常情志調暢否則默默不欲飲食全身氣機的調暢三焦：水火氣機的通道，氣化的場所，內寄相火。焦：燔之近炭也。內經：三焦膀胱也，腠理毫毛其應。陽氣：一陽、小陽、嫩陽、幼陽、稚陽?？马嵅喝缛粘醭觯豢翰涣?。太陽主表；陽明主里；少陽主辦表半里（不表不里）少陽主樞太陽主表其氣畏閉，發(fā)汗以啟閉陽明主里其氣畏亢，清下以平亢少陽主樞其氣畏郁，和疏機解郁結 少陽病的證候特點：經腑同?。ㄅc太陽，陽明經腑分開不同）易化火，易氣郁（治要）易生水，生痰，生飲（與三焦氣機失暢互為因果）易兼太陽表氣不和，陽明太陰里氣不和（二）小柴胡湯的方義組成柴胡：解經邪針對解郁針對經腑同病易氣郁化火黃芩：清膽熱清火辛散助柴胡以解郁生姜化痰消飲去水針對證候特點半夏和胃，降逆止嘔針對證候特點人參半個助少陽正氣以祛邪甘草理中小陽抗邪不力，大棗 /四君補太陰正氣，防邪傳太陰邪氣可入三陰之表太陰 服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升考據煮：藥物加水后在火上加熱煮沸的過程煎：方言有汁而干謂之煎（將液汁狀的物質加熱濃縮的過程，如蜜煎方），煎又可稱“空煮”金匱晉唐以后煮煎含義混淆，按當時語言修改了故金匱非仲景原樣。如：麻黃升麻湯作分。銖（分）兩錢厘。6銖分，分兩。但在散中，如四逆散、三物白散，用分份，作為劑量比例，非衡重單位。熬：火干也，方言凡以火而干五谷類，自山而東，齊楚 河南南中古楚國北部以往謂之熬，關西隴冀謂之火備，秦晉 秦：陜西。晉：山西。之間或謂之炒。不同字詞一意義。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。豬膚湯：白粉熬香。稻曰白。傷寒論龍牡都寫熬，故龍牡均為生品，非煅制。漬：浸泡。如大黃黃連瀉心湯，不取大黃苦瀉，防止直下腸胃，非煮泡分鐘，分鐘優(yōu)。烊：把膠質藥物在熱藥液中熔化的過程。（一般可壓碎，放入熱水中，不化者應為偽品。）考傷寒論煮后再煎者七方，均為和解劑。調整半表半里之樞如：小柴胡湯、大柴胡湯、柴桂干姜湯三方。調整中焦半上半下之樞：三瀉心湯，旋覆代赭湯四方。煮后再煎有利于方劑寒熱并行、攻補同施。傅延齡實驗：小柴胡湯中柴胡去滓再煎，提高解熱作用。（三） 仲景用小柴胡湯： 少陽受邪，經腑不和（第96、97、263、264、265、266、379條）經邪：目赤，耳聾（兩耳無所聞），頭痛（側），胸中滿而煩。滿：水滿謂之滿（）；氣滿謂之懣（）史記通用“滿”。漢后作懣，再后悶，簡化為悶煩：膽火擾心，足少陽膽經經別貫心煩；足太陽經別當心入散下焦蓄血見其人如狂舉例：協(xié)和醫(yī)院，部分心臟病兼見肝膽系統(tǒng)病，治愈肝膽病，則心臟病緩解。名之“膽心病”。脅下硬滿（自覺），往來寒熱（自覺）寒邪在經，少陽陽氣抗邪之力差，正邪交爭互有進退，邪勝則寒，正勝則熱重點是解經邪。柴胡半斤（）黃芩三兩（）生姜三兩（）半夏半升（）人參三兩（）甘草三兩（）大棗十二枚三服為一次量：如下：柴芩姜夏參草棗枚對于“柴胡傷肝陰”：從臨床看病人無肺腎肝陰不足又得少陽病，必用柴胡大量。柴胡解熱用解郁升陽（例：補中益氣湯）；如病人伴有肝陰不足：如一貫煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝腎陰虛（肺結核，盆腔結核），王太醫(yī)用鱉血拌柴胡因人而異。黑龍江解熱用上量開；北京，柴胡余因地而異。腑熱：口苦（干苦）：少陽郁火上炎，清晨重主癥咽干：少陽郁火傷津（輕于陽明熱癥）目眩：少陽風火循經上擾。（目赤是經癥，而目眩是自覺頭暈目眩的腑癥）嘿嘿不欲飲食（心中不爽快的感覺）：膽氣內郁，胃氣失和。精神抑郁癥。心煩喜嘔：少陽膽腑郁熱，胃氣不和（少陽病指標）嘔而發(fā)熱：少陽膽腑郁熱，胃氣不和。邪入膽腑，少陽內寄相火，故為持續(xù)發(fā)熱，伴嘔吐，在經時為寒熱往來。故持續(xù)發(fā)熱嘔吐重時多用主癥芩以清腑熱，寒熱往來重時多用柴胡以解經邪。舌苔：苔白或淡黃、薄黃（小柴胡湯）而大柴胡湯是干黃、燥黃、老黃。脈：弦細、沉緊（凡見）弦細是由于腎上腺素分泌多（應激狀態(tài)）血管緊張度高沉緊是由于長期精神抑郁緊張，氣郁體內不外達外癥見面色無光，肘膝以下發(fā)涼或見證：或渴（膽熱傷津重），腹中痛（太陰脾弱不和，膽木克脾），心下悸，小便不利（三焦失暢，水邪內生，水氣凌心），咳（水邪犯肺），身微熱（太陽表氣不和） 三陽同?。l）身熱惡風（病在太陽）；頸（少）項（太）強（太少經氣不利）；脅下滿，少陽經氣不利，手足溫而渴（陽明有熱）三陽同病小柴胡湯和解疏機，治同少陽。傷寒論中三陽同病有條：條：陽明內熱重白虎湯；條：太陽外邪，陽明內熱均不重小柴胡湯 少陽不和，太陰脾虛（條）少陽陽脈澀，陰脈弦（沉弦），法當腹中急痛。按：為火旺脾虛脈象。法，猶理也，義隔而通。肝木克脾土，先與小建中湯和里緩急，“虛人傷寒建其中”，少陽癥不瘥者，再用小柴胡湯和解少陽。后述柴胡桂枝干姜湯（少陽兼太陰里虛） 少陽不和，兼陽明胃熱（、條）陽明病，發(fā)潮熱，大便溏（非陽明燥結）小便自可（可，猶“宜”也。從此點看大便溏亦非熱結旁流）陽明熱郁而非熱結小柴胡湯陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯（說明非燥熱阻結，而是少陽氣郁致陽明胃氣不暢），上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。按：傷寒，雖有陽明病而嘔，不可下也。嘔非陽明病。少陽不和兼太陽表邪（）傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。抓主癥病機。差后復發(fā)熱（）傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之（桂枝湯），脈沉實者，以下解之（大承氣湯）。熱入血室（胞宮）外感病期間，來月經。/經期患外感。/月經初凈患外感。血室空虛，邪入血室，與血相結。組癥，如下： 肝經失和，脅下滿痛，如結胸狀；幕則譫語（肝不藏魂）刺期門，隨其實而取之。 少陽之氣不和寒熱交錯（例：惡露不盡）：小柴胡湯茜草、丹皮、赤芍等涼血止血（四） 后世現代用小柴胡湯：和疏機，解郁熱，達三焦攻補兼施，寒熱同調，溫而不燥，寒而不凝。熱病用之解熱，郁癥用之可解郁，配合各種補藥而祛邪，配合血分藥而行氣活血，配合生津藥解熱生津，配合利水藥行氣利水，配合化痰藥暢氣祛痰（如柴芩溫膽湯），配合溫陽藥疏郁以通陽，配合養(yǎng)陰藥，調氣以育陰。當今：解熱：往來寒熱，嘔而發(fā)熱，發(fā)潮熱，差后復發(fā)熱用于肝膽胃胰腸等消化系統(tǒng)疾患 用于精神情志疾?。喝缬舭Y，精神抑郁癥。 用于婦科疾?。盒〔窈鷾羞b散單純性閉經劉渡舟用小柴胡湯加減治療乙肝經驗：乙肝病久，濕熱毒邪內郁，用柴胡解毒湯，清熱利濕，疏郁解毒。柴胡解毒新湯：柴胡黃芩土茯苓茵陳鳳尾草草河車炙甘草劉老晚年葉下珠看體重輕者前量，重者后量。加減：若兼血瘀，見肝區(qū)脅部刺痛，或TTT、TFT,球蛋白紅花、茜草、當歸、白芍各有肝纖維化傾向（早期肝硬化）者：土元澤蘭生牡蠣鱉甲?；蚺浜削M甲煎丸，增化瘀軟堅功效。兼濕（郁）毒（熱）凝結，見面色黧黑而有油膩或肢體腰背酸脹或舌苔厚膩不脫。生石膏寒水石滑石竹葉銀花兼脾虛便溏：茯苓白術兼脾寒泄瀉：和柴胡桂枝干姜湯交替服用。凝血機制異常，見衄：白茅根仙鶴草丹皮乙肝表面抗原持續(xù)陽性，滴度高應從血虛論治當歸、白芍、茜草各海螵蛸二 柴胡桂枝湯的臨床應用（一） 組成和方義：組成：小柴胡湯和桂枝湯二方之相合，兩方均有的藥只取一方的。三次治療量。柴胡黃芩人參半夏桂、芍、姜各棗二枚甘草方義：和解少陽，暢達氣機（小柴胡湯），解肌祛風，調和營衛(wèi)（桂枝湯）（二） 仲景用柴胡桂枝湯（）傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。太陽病自然病程、天。太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。微嘔：膽火犯胃，膽火不甚盛；心下支結（心下結滯）：邪在經，少陽經氣不利；支節(jié)煩疼：煩（說文從火從頁，熱頭痛也。周禮煩猶劇也）食不下，自利益甚，時腹自痛太陰病三個證型太陽病，腹?jié)M時痛，此為系在太陰太陰中風，四肢痛，脈陽微（小則病退）陰澀而（表轉折，說明由澀轉長病退）長者為欲愈。按：太陰中風非太陽中風（發(fā)熱惡寒），陽明中風（緣緣面赤）；太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（若本為太陽病，應建其中，或用桂枝人參湯。此指太陰中風）太陰中風（見支節(jié)煩疼）；太陽中風（發(fā)熱惡寒）并見，用柴胡桂枝湯而非“但見一證便是”。（三） 現代用柴胡桂枝湯： 外感 肝膽病伴見四肢關節(jié)煩疼，既有肝膽濕熱又有氣郁 痹證伴肝氣郁結。 神經官能證，精神抑郁癥，出現周身竄疼，疼無定處，壓痛不可得。多用逍遙散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁癥有三大特征：精神抑郁，低落思維遲鈍。動作遲緩。第一次發(fā)病持續(xù)周以上。另見：常晨重夜輕，膽??；常自責內疚，思維與周圍有關（區(qū)別于精神分裂癥，為思維與周圍割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治療：晨起重（沉重）膽小心膽陽虛，氣虛，小陽不足。一陽不足，溫煦長養(yǎng)差。溫補心膽。故用桂枝湯補心陽；柴胡湯中參柴補膽氣。柴胡桂枝湯?；瘽嵝涯X溫膽湯；心神不寧，眠少定志、安神定志小丸千金要方（人參、茯苓、菖蒲、遠志）；眠差炒棗仁、生龍牡。郝萬山定“柴桂溫膽定志湯”重癥者配西藥百憂解，羅拉等。燥狂癥服柴胡龍牡湯。對精神燥狂抑郁癥（燥狂、抑郁交替出現者）立停抗抑郁藥。 治脂膜炎：皮膚泛紅（多見腹部）皮下結節(jié)，急性發(fā)作見發(fā)熱怕冷，乏力。若伴肢節(jié)煩疼時，柴胡桂枝湯憂。有人認為：柴胡主皮里膜外（半表半里） 不安腿綜合征：四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，多見下肢。木瓜、川牛膝引藥下行。白芍重用（體重者用）三 大柴胡湯的臨床應用：（一） 組成方義：組成：小柴胡湯參草大黃、枳實（半個承氣湯）芍藥。一次量：柴芩芍夏生姜枳實（四枚/）大棗枚大黃煎后去滓，濃縮。方義：少陽不和，兼陽明里實。（二） 仲景用大柴胡湯： 治少陽不和，兼陽明里實（、）：傷寒十三日不解（個七日節(jié)律），胸脅悶而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（不大便，本條誤下。丸藥：指辛熱瀉下劑，本用于攻下寒積，本條用之大便雖通，毒熱未去，而見利。故先用小柴胡湯以疏解少陽，再加用芒硝軟堅潤燥，瀉體內毒熱，）；同大結胸證相鑒別傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，用大柴胡湯。提示：104條芒硝為鹽類不溶于水，使腸壁內呈高凝狀態(tài)，將腸內熱帶入腸道。見后三承氣鑒別。提示：中醫(yī)治病給邪以出路，如汗法是通過體表半透膜將毒素排出體外；下法是通過腸壁半透膜將毒素排出體外。提示：大便已通，里熱未去少見，故現臨床少用柴胡加芒硝湯了。 治少陽膽腑熱實證（）膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實邪熱膽腑精汁相結，形成膽腑熱實證。（膽熱犯胃心下急，心中痞硬；膽熱內迫胃腸嘔吐下利。）嘔不止，心下急，郁郁微煩者非陽明里實。心下硬滿不可下，嘔多雖有陽明證不可下所以均非陽明里實證。反推，陽明里實多見繞臍痛，腹中痛故非陽明里實。條：傷寒發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。提示：少陽經證前述少陽病層次少陽腑熱前述少陽腑實同樣陽明病層次；也有陽明經證；陽明熱證；陽明腑實。陽明經證典型表現見醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧。陽明熱癥：病在肌肉，未和里實相結，熱邪彌漫。見大煩渴不解，欲得飲水數升，陽明四大癥。 代大承氣湯治陽明腑實和雜病腹?jié)M屬實證者?？上缕骸瓣柮鞑。l(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯。”（節(jié)本中陽明三急下癥是：宜大承氣湯。）提示可代之。又“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大柴胡，大承氣湯?！保ü?jié)本曰：宜大承氣湯。）又“病腹中滿痛者，當下之宜大柴胡湯?！苯饏T：按之痛者為實，按之不痛為虛。 代調胃承氣湯用?？上缕阂舜蟪袣猓{胃承氣湯。 治病后，余邪未盡，脈沉者。（條）傷寒差以后，更發(fā)熱，（對比后文，提示脈不浮不沉者）小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。可下篇：傷寒后脈沉，沉者，內實也，下之解，宜大柴胡湯。給出了三方面治法。 治熱厥熱邪內伏，陽氣內郁不外達。條 厥深者，熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之（因里熱成實，可用大柴胡湯）（三） 現代用大柴胡湯： 急性膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作。常芒硝瀉熱，金錢草、雞內金、海金沙（三金）；川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃潰瘍等可引發(fā)疼痛。）提示：對一些中藥要知道其毒副作用，趨利避害，毒性大的不要用。如止痛藥五靈脂為鼯鼠糞便，煎后有異味難以入口，盡量不用。木通（包括龍膽瀉肝丸），一北京老中醫(yī)，認為現代人多肝火，讓家人常服龍膽瀉肝丸，后出現四個尿毒癥病人。 胰腺炎南開醫(yī)院創(chuàng)“清胰湯”組成：柴胡、黃芩、白芍、大黃（大柴胡湯）、黃連、木香、元胡、芒硝。急性胰腺炎。 急性肝炎：大柴胡湯茵陳。 急性闌尾炎：大柴胡湯冬瓜子、桃仁。 單純性腸梗阻（絞窄性不可保守） 其他：流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經痛、神經系統(tǒng)?。ㄈ绨d癇）四 柴胡桂枝干姜湯的臨床應用。（一） 組成：柴胡黃芩桂枝甘草解經邪清腑熱補心陽暢達三焦氣機。太陽病，發(fā)汗后心下悸，桂枝甘草湯主之干姜甘草溫補脾陽，辛甘化陽瓜蔞根生津止渴牡蠣軟堅散結，散氣機之凝結。（當今牡蠣用得多，）服法：煮取升，去滓，再煎升（煮后去滓再煎，傷寒內七方）功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結聚。（二） 仲景用柴胡桂枝干姜湯：條 傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結（少陽經邪），小便不利（三焦受邪，氣機不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不嘔（少陽郁熱傷津，輕則渴，重則咽痛），但頭汗出（熱郁三焦，不得外越，身無汗，頭為諸陽之會，陽熱上蒸），往來寒熱，心煩者（膽熱循經，上擾心神），此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。另：條中未寫，臨床可見（心）脾陽虛證之便溏（三） 現代用柴胡桂枝干姜湯： 慢性肝?。阂娒{痛、口干、便溏病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液不足。見前劉渡舟柴胡解毒新方柴胡桂枝干姜湯交替用，見脾虛的用此方，好轉后再用新方。 糖尿?。喊Y見口渴、便溏、情緒低落。養(yǎng)陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、五味子、人參。（祝諶予經驗） 慢性結腸炎：腹瀉伴口干、胸脘痞悶。白術、山藥。若有結腸過敏現象，見腹痛而瀉；或結腸過激現象，見喝水后瀉。陳皮、白芍、防風（痛瀉要方）、烏梅、白術、藁本（即可，治腹痛瀉） 乳腺增生，肋軟骨炎：見胸肋疼痛、口干、便溏。軟堅散結之夏枯草、牡蠣、海藻、昆布。 發(fā)熱性疾病：如瘧疾，寒多熱少可去黃芩；熱入血室，寒熱交作如瘧，赤芍、茜草、丹皮。 胸膜炎、膽囊炎：見發(fā)熱、便溏、口渴（抓三個主癥）。 感冒發(fā)熱見心脾陽虛者。五、柴胡加龍牡湯（一）、組成：柴胡龍骨牡蠣黃芩生姜鉛丹人參桂枝茯苓半夏大黃大棗枚。次量一次為桂苓暢三焦、利膀胱，安心神。大黃清瀉陽明。龍牡、鉛丹鎮(zhèn)心膽、安神志。條傷寒八九日，下之，胸滿（少陽經氣不利）煩驚（膽熱擾心，心虛則悸，膽虛則驚），小便不利（三焦不暢），譫語，一身盡重不可轉側（邪氣彌漫三焦，熱邪壅滯氣機）。熱邪甚則身重，寒邪甚則身痛。（條風溫為病，身重）服法：注意鉛為PO4,易發(fā)生鉛中毒，應布包煮用量濕陽證歸于陽明；熱（微）濕陰證歸于太陰故郝萬山認為：太陰、陽明篇無寒濕而是濕熱發(fā)黃，陽明病法多汗黃疸中醫(yī)見膽黃說、脾黃（脾之本色外露）說濕熱郁遏氣機見腹?jié)M；郁熱擾心見心中懊憹郝萬山談茵陳蒿湯用法：腹瀉者亦可用，三藥必共用重癥一天服次，一般次連續(xù)給藥，直至黃疸消退，黃疸指數正常才可罷手談變法：久服，對于濕熱未盡，脾陽脾氣虛，一天大便溏薄次以上用梔子柏皮湯清熱利濕，保中焦（加甘草）對于又并發(fā)表癥感冒，濕熱仍未退者用麻黃連軺赤小豆湯內清濕熱，外解表癥表解后，黃疸仍在仍可用上二方（梔柏、茵陳蒿）（三） 現代用茵陳蒿湯：急性黃疸性肝炎五麻子仁丸：（一） 組成：二仁、一芍、小承氣適應癥：脾約，見小便多，大便硬（仲景解釋：趺陽脈?。ㄎ赣袩幔┒鴿ㄆ㈥幪摚?，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相博，大便則堅，其脾為約理解：胃制約脾輸布津液（布達全身；津液還入胃腸道）（提示：浮主熱：白虎湯，脈浮滑，表有寒，里有熱小陷胸湯正在心下，脈浮滑大黃黃連瀉心湯心下痞，按之濡，其脈關上浮麻子仁丸。梔子豉湯？論中凡五處。此主熱之浮脈，重按滑數有力后世瀕湖脈學不稱之為浮而主表之浮如水漂木）（二） 治法：清胃熱，促進腸蠕動，增津液內有熱但無毒熱，無腹部實證，所以不用芒硝（三） 現代應用麻子仁丸常用成藥：麻仁滋脾丸；麻仁潤腸丸老年、習慣性便秘服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知漸加并服一段時間效果不一定理想，可配以按摩胃腸，飲食調節(jié)六桃核承氣湯（一） 組成：桃仁、桂枝調胃承氣湯其中桃仁：化瘀；桂枝：開血熱之互結功效：邪熱化瘀開結（桂枝凡用：桂枝湯麻黃湯中解表10g桂枝加桂湯溫補心陽降逆平沖桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯，炙甘草湯等溫補心陽桃核承氣湯開結氣.黃連湯交通上下，協(xié)調寒熱。）陳慎吾用逍遙散以桂枝錢代薄荷，認為溫可通，以疏調氣機（二） 仲景用桃核承氣湯：太陽蓄血（太陽表邪入里化熱，血熱結于下焦抵當湯他覺癥重提示瘀熱；少腹急結，其人如狂，自覺癥重，提示熱瘀）提示：熱癥，自覺癥多重：如，隨吃隨吐，多胃熱；熱癥下利，急迫（為何下焦病變可見神志異常心主血，血分瘀熱，上擾心神從經別解釋，足太陽經別當心入散（三） 現代應用：流行性出血熱見：泌尿系統(tǒng)微循環(huán)障礙，似蓄血癥其他見血熱互結癥者：泌尿系統(tǒng)感染閉經瘀血頭痛外傷瘀血精神情志病下肢靜脈炎郝萬山：治每于月經期周期性精神分裂癥，胞宮蓄血癥（注意：一般經前用藥，否則經量可能大大增加）七抵當湯：（一） 組成：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃（提示：此四藥分別為水中、空中、果仁、根之中最擅長活血化瘀者海陸空立體作戰(zhàn)，八面包圍）協(xié)和醫(yī)院用一味水蛭研末裝膠囊治老年斑、抗老化（以西瓜生于酷暑之季，而能滋陰清熱解暑，附子生于蔭翳之處而能溫陽講中醫(yī)對大自然的認識，樸素唯物主義觀：天覆地載，萬物悉備（二） 仲景用抵當湯：太陽蓄血，血熱互結，熱斂瘀重少腹硬滿，有形瘀結見精神癥狀：其人如狂或發(fā)狂功效：破血逐瘀（中醫(yī)方藥中活血化瘀最強的方子）宋孝志：劇烈頭痛，伴一側偏盲（腦血管造影視神經通路上有血管瘤）服法：保證大便一天次，稀軟便，膠囊服半年消失八抵當丸太陽蓄血，但熱微瘀緩癥見：有熱，少腹?jié)M用丸化瘀緩消第六講桂枝湯類方的臨床應用桂枝湯一組成方義：桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗枚。/量。原方桂兩芍兩生姜兩甘草兩大棗枚。分三服四藥來源于食療方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營，加甘草大棗，酸甘化陰養(yǎng)營陰營血。酸甘相調，營衛(wèi)相調。調和脾胃，營衛(wèi)?！按朔綖橹倬叭悍街?，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調和營衛(wèi)之第一方，凡中風傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補之”柯韻伯?！巴庾C得之，解肌和營衛(wèi)，內證得之，化氣調陰陽。”二仲景用桂枝湯（僅限于傷寒論不包括金匱）（一） 治太陽中風（、）病機：風邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。發(fā)熱衛(wèi)強衛(wèi)陽因抗邪出現病理性亢盛，浮盛于外的表現。衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)外失司，風主疏泄，營陰外越故見汗出，汗出傷營營弱。主癥：發(fā)熱、汗出、惡風。浮緩：非指節(jié)律、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言。（風寒，陰邪，脈管緊張。中風，陽邪，脈管松弛，營陰傷軟弱）兼證：鼻鳴（肺竅不利），干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣失和升降失調，見：食欲不振，不大便）提示：外感不可進補厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。（二） 凡太陽病，只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風（寒）者。（）只辨證不辨病（中風或傷寒），對癥用方的例證。擴大了桂枝湯的用方范圍。（三） 太陽表癥兼里實熱。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164），即使表癥是無汗的也用桂枝湯，因為麻黃湯純辛溫，傷陰、助實熱。（四） 太陽病兼里虛寒（91、327、387）。先補里，里氣恢復后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無汗亦然。因為里氣剛復，不受純辛溫。（五） 太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不論有無汗均用之。（57、15）（六） 非外感性營衛(wèi)失和（53、54）病常自汗出，臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營氣諧和（說明病情主要矛盾在衛(wèi)）。無發(fā)熱、脈浮、惡風寒、頭項強痛等表癥，似植物神經功能失調、更年期綜合征。先其時發(fā)汗則愈，即發(fā)作前1.5服藥。以發(fā)汗調營衛(wèi)。并用桂枝湯服法。亦常用二仙湯。（七） 陽明中風，陽明經表證的證候類型。陽明經表證葛根湯（前述）無汗麻黃湯有汗桂枝湯。共見癥：“額頭疼”。另見“脈遲”，“微惡寒”（234、189、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表證設。陽明中風證在臨床上少見。（八） 太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者（脾氣由虛轉充實），為欲愈。（274）參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯（276）（九） 身痛?；魜y證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。（387）三桂枝湯的使用禁忌（共五點）（一） 典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯（16）所謂單純，指不合并前述表證兼里實熱，先解表，可用桂枝湯。前述表證兼里虛，先補里后解表，可用桂枝湯。應用純辛溫開表發(fā)汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。（二） 酒客病。（17）酒客，后世種理解：長期大量飲酒之人得中風，濕熱內盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱?？扇ジ饰斗枷慊瘽瘢饩菩哑⒅?，如葛花，枳椇子，佩蘭等。飲酒過度造成濕熱內盛，阻滯營衛(wèi)氣血，氣血失和見周身酸懶不適頭痛，發(fā)（烘）熱汗出，怕風。癥似太陽中風（中風類癥）。區(qū)別桂枝湯證：飲酒史舌紅苔黃厚膩（桂枝湯證見淡紅舌薄白苔）胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數，大便粘膩不爽。（三） 吐膿血（有內癰，毒熱內結，腐破血絡者）。（19）見：發(fā)熱、汗出、頭痛之中風類癥。辛甘溫助熱。傷寒例曰：“桂枝下咽，陽盛則斃（內熱）；承氣入胃，陰盛以亡（陽虛）。”臨床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用胡黃連制之。以上（二）、（三）條指出，陽熱盛者，不可用桂枝湯。（四） 陰陽兩虛兼表證。（29）傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。（五） 汗吐下后，表證已發(fā)生變化者。（15、16）四仲景關于桂枝湯的加減應用。（一） 桂枝加桂湯（117）火針，粗似車條，治沉寒痼冷。紅腫熱痛（感染）。病機：發(fā)汗過多受驚恐怯，致心陽虛，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止。（受涼易發(fā)，舌淡，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”。類病因（傷寒金匱）心陽虛，下焦陰寒之氣上沖用桂枝加桂湯；心（脾）陽虛，下焦水氣上沖（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。發(fā)作前臍下悸動者，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者，苓桂術甘湯。肝郁化火，郁火上沖奔豚湯。紅腫熱痛為何用灸法？郝按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。（二） 桂枝加芍藥湯。（279）腹?jié)M時痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥（273）因為：無吐利，病不在臟。（太陰經脈走腹）。屬太陰指太陰經脈受邪，氣血失和。太陰中風桂枝湯。）芍養(yǎng)血柔筋，和里緩急。經脈受邪，氣血失和后發(fā)展：虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛。（陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，小建中湯主之。）實：氣滯血瘀，大實痛（痛重）桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經脈）。提示：傷寒論中湯證相對偶統(tǒng)一：如，麻黃湯（表實）；桂枝湯（表虛）；小青龍，大青龍湯；桂枝芍藥，桂枝芍大黃；小柴胡，柴桂湯。現代應用：腸痙攣，腸淋巴結炎。280條宜減之。脾陽虛，中氣虛。（提示：上二方僅見經脈未在臟腑，不見便、利。不同于理中湯。）對舉四方：邪在經脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。（三） 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（62）脈沉（無表證），“脈遲，血少故也”（營衛(wèi)不足，氣血失養(yǎng)。）“不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛”不通則痛郭士奇；失養(yǎng)則痛任應秋。二者互為因果。方義：芍，養(yǎng)血；人參，補氣；生姜，引藥達表。劉渡舟，治產后身痛。生姜加至15g（三兩）方效，汗出。（四） 桂枝加附子湯（20）惡風陽虛，肌膚失溫。小便難陽虛氣化失司，陰虛化源不足（兩虛）。四肢微急，難以屈伸陽氣被傷，筋脈失溫。治法：解肌祛風，固陽以攝陰?！坝行沃幰翰荒芩偕?，無形之陽氣所當急固?！焙笫姥葑?yōu)椤坝行沃荒芩偕?，無形之氣所當急固?！碧崾荆褐倬爸匾曣枤狻撝攸c講寒傷陽氣強調扶陽；溫病重點講溫熱邪氣耗傷陰液后期強調救陰。（五） 桂枝加葛根湯（14）趙開美本大陸有五本，北京三本均有鉤挑。幾幾，j.成無己注解傷寒論作sh。而說文解字短尾鳥也。幾案。楷體均有鉤挑。清代成林認為，短尾鳥應無鉤挑。后世承之。正字音j，為緊，古作qin。緊與幾通假。原則：或同本以互證，或別本以見義。說文連綿詞，無定字。功效：太陽經脈邪氣盛，經脈不利。寒邪，應無汗，反汗出與一般寒邪不同。說明為風邪襲于經脈太陽經脈不利。加葛根，疏通經脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。升津液，起陰氣，滋潤經脈。郝案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)院，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征桂枝加葛根湯，葛根一般30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜棗可不用），雞血藤30g。止痛不效可祛風濕藥（多見于值夜班受風寒濕）如，威靈仙30g，秦艽10g，姜黃（上肢），等。（六） 桂枝加厚樸杏子湯（18,43）太陽病篇四個治喘方之一。18條：喘家新感中風，引發(fā)宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43條：太陽病，下之微喘者，主之。新感中風