2011 年病歷考核與管理.doc

2011 年病歷考核與管理第一季度病歷5229 5235 5219 5225 5212 5209 5204 5190 5192 5198 5191 5199 5203 5202 5205 5235 5216 5098 5087 5088 5099 5014 科主任、護(hù)士長(zhǎng)未簽名病歷5093 醫(yī)師：王莉 1.科主任未簽字 2.首頁(yè)身份證號(hào)填無(wú) 3.產(chǎn)科病歷（李曉琴簽名）1處涂改。4.新生兒出生記錄（呂淑芳簽名）1處涂改。病歷5090 醫(yī)師:王莉 1.首頁(yè)科主任未簽名。2.產(chǎn)科住院病歷(王莉簽名)1處涂改。3.臨產(chǎn)記錄、臨產(chǎn)記錄表二填寫不全。3.分娩記錄表2處涂改（李曉琴簽名）。4.產(chǎn)后記錄1處涂改(王莉簽名)。病歷：5109 醫(yī)師;賈蓮花 1.首頁(yè)2處涂改。2.科主任未簽名。病歷5086 醫(yī)師：王莉 1.首頁(yè)1處涂改。2.科主任未簽名。2.臨產(chǎn)記錄3處涂改.3.臨時(shí)醫(yī)囑3處涂改。4新生兒出生記錄1處涂改。5.病歷缺產(chǎn)程進(jìn)展表。病歷：5014 醫(yī)師：呂淑芳 。首頁(yè)2處涂改，1處填寫不全。病歷：5125 醫(yī)師:楊曉菊 1.首頁(yè)填寫不全，質(zhì)控護(hù)士未簽名。2.產(chǎn)科住院病歷填寫不全（簽名賈蓮花）。 3.嬰兒喂養(yǎng)記錄填寫不全。病歷：5094 醫(yī)師:王莉 1.首頁(yè)科主任未簽名。2.產(chǎn)科住院病歷填寫不全。3.病歷缺產(chǎn)程進(jìn)展表。4.臨時(shí)醫(yī)囑1處涂改。病歷：5096 醫(yī)師:王莉 1.首頁(yè)1處涂改。2.科主任未簽名。3.縮宮素引產(chǎn)記錄3處涂改（賈蓮花簽名）。4.出院小結(jié)2處涂改（王莉簽名）。病歷：5120 醫(yī)師：王莉 1.病歷缺產(chǎn)程進(jìn)展表。2.科主任未簽名。病歷：5099 醫(yī)師：王莉 1.首頁(yè)科主任未簽名。2.分娩記錄表填寫不全.3.產(chǎn)科住院病歷填寫不全。病歷：5092 醫(yī)師:王莉 1.首頁(yè)科主任未簽名。2.嬰兒體溫單填寫不全.病歷：5091 醫(yī)師：呂淑芳 1.首頁(yè)填寫不全。2.科主任未簽名。3.臨產(chǎn)記錄未填全.4.麻醉單填寫不全。4.母乳喂養(yǎng)記錄填寫不全。病歷：5088 醫(yī)師：楊曉菊 1.首頁(yè)填寫不全。2.產(chǎn)科住院病歷填寫不全。3.臨產(chǎn)記錄表填寫不全。4.臨時(shí)醫(yī)囑單多處涂改。病歷:5087 醫(yī)師：賈蓮花 1.首頁(yè)1處涂改。2.產(chǎn)科住院病歷填寫不全。2.產(chǎn)后記錄2處涂改。3.新生兒病歷續(xù)頁(yè)2處涂改。病歷：5083 醫(yī)師:呂淑芳 1.首頁(yè)2處涂改。2.科主任未簽名。3.產(chǎn)科住院病歷2處涂改（賈蓮花簽名）。4.臨產(chǎn)記錄2處涂改。5.病歷續(xù)頁(yè)出院小結(jié)嚴(yán)重涂改。病歷：5098 醫(yī)師：王莉 1.首頁(yè)填寫不全。病歷：5215 醫(yī)師：李曉琴 1.首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士未簽名。2.產(chǎn)科住院病歷填寫不全（楊曉菊簽名）。3.臨產(chǎn)記錄表填寫不全.病歷：5216 醫(yī)師：楊曉菊 1.首頁(yè)填寫不全。2.首頁(yè)門診診斷孕403W孕1產(chǎn)0，入院診斷院403W孕2產(chǎn)13.產(chǎn)科住院病歷填寫不全（李曉琴簽名）.3.病歷缺產(chǎn)程圖.病歷5235 醫(yī)師：賈蓮花 1.首頁(yè)1處涂改。2.臨時(shí)醫(yī)囑單多處涂改。3.病歷缺產(chǎn)程表。結(jié)果：一、病歷書寫較好的是李曉琴。 二、大部分病歷涂改頻繁，填寫不全。 三、所有不合格病歷退回科室修改。 四、對(duì)不合格病歷書寫者納入年度考核。 第二季度如下病案號(hào)：病歷書寫較規(guī)范。病歷號(hào)：5255 5256 5253 5261 5257 5267 5252 5271 5269 5268 5251 5262 5264 5259 5247 5266 5258 5260 5248 5249 5263 5272 5301 5283 5294 5298 5278 5276 5270 5274 5275 5287 5295 5280 5305 5297 5296 5293 5277 5279 5286 5281 5306 5282 5290 5273 5291 5299 5288 5300 5289 5307病歷5241 醫(yī)師：李曉琴 1. 產(chǎn)科住院病歷2處涂改。2.家屬談話記錄填寫不全。3.臨產(chǎn)記錄表2處涂改，填寫不全。4.產(chǎn)程進(jìn)展表未填。5.新生兒出生記錄2處。病歷：5240醫(yī)師：楊曉菊1. 住院病歷首頁(yè)：科主任未簽字.質(zhì)控醫(yī)師.質(zhì)控護(hù)士.日期均未填寫。2.產(chǎn)科住院病歷：病區(qū).床號(hào).住院號(hào)均未填寫。3.臨產(chǎn)記錄表：住院號(hào)未填寫.未標(biāo)頁(yè)數(shù).4.病歷續(xù)頁(yè)：未標(biāo)頁(yè)數(shù).5.產(chǎn)后檢查記錄：未標(biāo)頁(yè)數(shù).長(zhǎng)期醫(yī)囑單未填住院號(hào)。6.新生兒出生記錄：未標(biāo)頁(yè)數(shù)。7.新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單：未標(biāo)頁(yè)數(shù)。8.病案質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：科主任未評(píng)分。病歷：5249.醫(yī)師：王莉1. 住院病案首頁(yè)：科主任未簽字。質(zhì)控醫(yī)師.質(zhì)控護(hù)士.日期未填寫。2.婦科檢查單：未標(biāo)頁(yè)數(shù)。3.藥物引產(chǎn)登記表：未填頁(yè)數(shù)。4.病歷續(xù)頁(yè)未填頁(yè)數(shù)。5.病案質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：科主任未評(píng)分。病歷：5247.醫(yī)師：楊曉菊。1. 住院病案首頁(yè)：科主任未簽字.質(zhì)控醫(yī)師.質(zhì)控護(hù)士.日期未填寫。2. 出院記錄：一處涂寫。3. 嬰兒母乳喂養(yǎng)記錄.長(zhǎng)期醫(yī)囑單.臨時(shí)醫(yī)囑單未標(biāo)頁(yè)數(shù)。病歷：5219.醫(yī)師：李曉琴1. 分娩記錄表：一處刮改填寫。2. 長(zhǎng)期.臨時(shí)醫(yī)囑單未填寫頁(yè)數(shù)。3. 新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單未填寫頁(yè)數(shù)。病歷：5217.李曉琴 :1. 病歷裝訂順序倒置。2. 長(zhǎng)期.臨時(shí)醫(yī)囑單未標(biāo)明頁(yè)碼。病歷：5212.呂淑芳：1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單未填寫住院號(hào)，未標(biāo)頁(yè)碼。2. 臨時(shí)醫(yī)囑單未填寫頁(yè)碼。3. 新生兒體溫單，出生日數(shù)的填寫不符合病歷書寫規(guī)范的要求。病歷：5265.張曉。1. 體溫單沒(méi)有按照病歷書寫規(guī)范而填寫。2. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單沒(méi)有標(biāo)頁(yè)碼。新生兒長(zhǎng)期.臨時(shí)醫(yī)囑單都沒(méi)有標(biāo)頁(yè)碼。病歷：5254.呂淑芳。1. 病案首頁(yè)一處填寫不規(guī)范。2. 體溫單填寫不規(guī)范。病歷：5300.呂淑芳1. 手術(shù)記錄單：一處涂抹病歷: 5285 .賈蓮花。1. 住院病歷首頁(yè)：一處填寫不清。2. 臨產(chǎn)記錄表（二）：一處涂抹。 考核結(jié)果：1. 病歷書寫：不符合 書寫規(guī)范的病歷，打入科室 重新書寫。2. 如持續(xù)出現(xiàn)同樣問(wèn)題的病歷，納入年度考核。第三季度如下病歷號(hào)，書寫較規(guī)范病歷號(hào)： 醫(yī) 師5335、5325、5320、5329、5303、5319、 張 曉5321、5333、5346、5351、5356、5353、 張 曉5310 、5363、5376、5984、5372、5363、 賈蓮花5402 、53125381 、5387、5342、5317、 賈蓮花5393、5342、5344、5322、5314、5318、 賈蓮花5311 、5405、5358、5407、5403、 楊曉菊5378、5354、5370、 楊曉菊5327 、5328、5340、 李曉琴5330、5369、5332 、5986、59855334、5316、 毛秀琴5395、5399、5337 、5396 、5360、5396、 毛秀琴5390、5382、5367、5406、5336 、5399、 毛秀琴 5355、5359 、5377、5383、5401 王 莉5366、5304、5339、5341、5323 王 莉5362 、5397、5400、5388、5375、5379、5380、呂淑芳5394、5237、5357、5374、5392 、5389、5343、呂淑芳 病歷號(hào)： 5326 患者姓名 趙波甜護(hù)士：王曉英 臨時(shí)醫(yī)囑單，時(shí)間填寫不符合病歷書寫規(guī)范。病歷號(hào)： 5324 患者姓名 龐紅梅醫(yī)生：王 莉 病歷續(xù)頁(yè)一處涂改不清。病歷裝訂順序亂，沒(méi)有按要求整理裝訂。病歷號(hào)： 5315 患者姓名 梁玉娟 醫(yī)生：楊曉菊 護(hù)士：安麗霞 體溫單.長(zhǎng)期醫(yī)囑單.臨時(shí)醫(yī)囑單未填寫住院號(hào)，也未填寫頁(yè)碼嬰兒母乳喂養(yǎng)記錄單.嬰兒體溫單.長(zhǎng).臨醫(yī)囑單全未填寫頁(yè)碼。嬰兒體溫單.長(zhǎng).臨醫(yī)囑單全未填寫住院號(hào)。病歷號(hào)： 5313 患者姓名 石 艷醫(yī) 生 ： 毛秀琴 護(hù) 士： 張玉紅 長(zhǎng)期醫(yī)囑單未填寫住院號(hào)，也未標(biāo)明頁(yè)碼。新生兒長(zhǎng)期醫(yī)囑單未標(biāo)頁(yè)碼，臨時(shí)醫(yī)囑單未填寫住院號(hào)。病歷號(hào)： 5309 患者姓名 莫曉琴醫(yī) 生： 王 莉 護(hù) 士： 王曉英.安麗霞.李梅秀嬰兒臨時(shí)醫(yī)囑單未填寫住院號(hào)及標(biāo)頁(yè)碼。病歷號(hào)： 5373 患者姓名 王愛霞醫(yī) 生： 王 莉 護(hù) 士：安麗霞 王曉英 1 病案首頁(yè)科主任未簽字2 產(chǎn)婦長(zhǎng)期醫(yī)囑涂改3新生兒長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單未標(biāo)頁(yè)碼。病歷號(hào)： 5350 患者姓名 尹麗娟醫(yī) 生： 呂淑芳 護(hù) 士：付金萍 新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單：維生素K1劑量書寫不規(guī)范。 病歷號(hào)： 5352 患者姓名 孫靜玲 醫(yī) 生： 呂淑芳 張曉 護(hù) 士：魏永珍 張晶 產(chǎn)科住院病歷：1血壓?jiǎn)挝徊磺濉?書寫有涂改現(xiàn)象。3 體溫單書寫字跡不清。4母乳喂養(yǎng)記錄單未標(biāo)頁(yè)碼。 病歷號(hào)：5338 患者姓名：劉海棠 醫(yī) 生：呂淑芳 護(hù) 士：張晶 化驗(yàn)單粘貼不整齊 病歷號(hào)：5347 患者姓名：駱麗娟 醫(yī) 生：張曉 護(hù) 士：付金萍 住院證不整潔 病歷號(hào)：5345 患者姓名：楊愛玲 醫(yī) 生：張曉 護(hù) 士：張玉紅 張晶 1、臨產(chǎn)記錄表有涂改痕跡。2、產(chǎn)婦臨時(shí)醫(yī)單未標(biāo)頁(yè)碼。3、新生兒體溫單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單未標(biāo)頁(yè)碼。 病歷號(hào)：5353 患者姓名：姚瑞萍 醫(yī) 生：張曉 護(hù) 士：安麗霞 1、科主任未簽字。2、臨產(chǎn)記錄表血壓?jiǎn)挝粫鴮懖磺宄?病歷號(hào)：5346 患者姓名：李根梅 醫(yī) 生：賈蓮花 護(hù) 士：魏永珍 1、產(chǎn)科住院病歷部分字跡涂抹不清。 醫(yī)生： 張曉：病歷續(xù)頁(yè)有脫字現(xiàn)象?？己私Y(jié)果：一、大部分病歷書寫較規(guī)范。 二、不合格病歷退回科室修改。 三、對(duì)不合格病歷書寫者納入年度考核。 第四季度 如下病歷號(hào)，書寫較規(guī)范病歷號(hào) 醫(yī) 師 5434 賈連花5442 5439 5449 5417 5420 5424 毛秀琴54045429 李曉琴5447 5445 5426 5433 5415 5421 王 莉5465 54615416 5451 呂淑芳5453 5418 5408 5411 賈連花5432 5435 5443 5427 5437 5398 楊曉菊 病歷號(hào) 醫(yī) 師5432 李曉琴住院病案首頁(yè)診斷內(nèi)容出現(xiàn)涂改。5425 產(chǎn)婦臨時(shí)醫(yī)囑未填寫住院號(hào) 李曉琴5438 護(hù) 士 產(chǎn)婦及新生兒體溫單未寫出院時(shí)間。 付金萍長(zhǎng)期醫(yī)囑單未封頁(yè)，臨時(shí)醫(yī)囑未填字。5428 付金萍 體溫單未書寫出院時(shí)間。 付金萍5441體溫單未書寫出院時(shí)間。 李梅秀5440 青霉素皮試未填寫陰陽(yáng)性。 王曉英5422嬰兒體溫單出生時(shí)間填未寫全。 張 晶出院時(shí)間未填寫。 王曉英5450 醫(yī) 師 臨時(shí)醫(yī)囑將作廢的藥物醫(yī)師沒(méi)有按照 王 莉病歷書寫規(guī)范簽字，醫(yī)師簽名處使用了藍(lán)筆。5414 醫(yī) 師 產(chǎn)婦長(zhǎng)期醫(yī)囑單會(huì)陰沖洗未書寫每日幾次。 毛秀琴新生兒眼部、口腔護(hù)理未書寫每日幾次。5430 毛秀琴新生兒眼部、口腔護(hù)理未書寫每日幾次。病歷裝訂不合格。5419 毛秀琴2011年9月29號(hào)8:42分，產(chǎn)婦長(zhǎng)期醫(yī)囑單一級(jí)護(hù)理停止后，直至10月6日產(chǎn)婦出院，在這期間病人住院時(shí)沒(méi)有護(hù)理。5459 毛秀琴產(chǎn)婦長(zhǎng)期醫(yī)囑單會(huì)陰沖洗未書寫每日幾次。5463 毛秀琴新生兒眼部、口腔護(hù)理未書寫每日幾次。539