護(hù)理病歷模板.doc

.護(hù)理病歷模板入院：患者因“*”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評(píng)分*分，braden評(píng)分*分，Morse評(píng)分*分，遵醫(yī)囑給予*，（如評(píng)分指標(biāo)有風(fēng)險(xiǎn)者，按壓瘡或跌倒評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動(dòng)作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時(shí)拉床欄等），并給予患者及家屬*疾病相關(guān)知識(shí)的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。產(chǎn)科入院：患者因“*”于今日14時(shí)30分，步行入院。（各項(xiàng)評(píng)分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教?；颊呒凹覍僖阎獣?。分娩后：產(chǎn)婦于*時(shí)間分娩一（男/女）嬰，（ *時(shí)間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如，*時(shí)間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時(shí)母嬰同室等。破宮產(chǎn)：于*時(shí)間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于*時(shí)間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如。*時(shí)間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。（突出專科護(hù)理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動(dòng)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）手術(shù)前：患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予*術(shù)前準(zhǔn)備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者*時(shí)開始禁食水，患者已知曉。術(shù)后：患者于*時(shí)間在*麻醉下行*手術(shù)，于*時(shí)間術(shù)畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑給予*，（如有疼痛給予NRS評(píng)分，并給予相關(guān)措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，*時(shí)間進(jìn)*飲食，禁忌*飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者*運(yùn)動(dòng)，并注意安全，患者及家屬已知曉。出院：患者*（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）搶救記錄：患者于*時(shí)間（出現(xiàn)*情況），立即給予*，BP*，P*，SPO2，*時(shí)間*醫(yī)生到達(dá)，醫(yī)囑給予*，患者仍呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心電圖呈直線，*時(shí)間*醫(yī)生宣布死亡。輸血：患者神志*，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細(xì)胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號(hào)*，輸血前測(cè)體溫*，（醫(yī)囑給予*輸血前用法），經(jīng)兩人核對(duì)無誤后于*時(shí)間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為*滴/分。輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無不適反應(yīng)。附：紅細(xì)胞15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至40-60滴/分；血小板15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；血漿15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；血液自化驗(yàn)室取出后半小時(shí)內(nèi)輸入，1個(gè)單位血液要求在4小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。*時(shí)間復(fù)查血糖*mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時(shí)動(dòng)作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護(hù)患者，告知家屬24小時(shí)無間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征，做好班班交接。紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時(shí)動(dòng)作宜慢，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，進(jìn)食無渣易消化軟食，適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個(gè)人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱：患者:測(cè)體溫 *，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以*靜脈注射，*補(bǔ)液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫， 為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫 * ，（患者情況）。 高熱患者（39.1-41）應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫降至38.5改為每天測(cè)4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)感染。冰敷（于各大動(dòng)脈搏動(dòng)處）時(shí)間不超過30min，30min后復(fù)測(cè)體溫（不能在冰敷處立即測(cè)體溫），當(dāng)體溫降至38以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動(dòng)在*，現(xiàn)體溫*糖尿病使用胰島素患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號(hào)肚臍右側(cè)，11-20號(hào)肚臍下方，21-31號(hào)肚臍左側(cè)，兩次注射點(diǎn)相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預(yù)混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動(dòng)數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時(shí)、餐后補(bǔ)上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時(shí)每天固定時(shí)間。未開啟胰島素應(yīng)冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時(shí)間后不超過30天。（藥物注射前回暖）糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，均衡營(yíng)養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應(yīng)定時(shí)，定量，固定。運(yùn)動(dòng)根據(jù)病情，可早晨或下班后，進(jìn)餐1-1.5小時(shí)后可適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)（散步等），運(yùn)動(dòng)前后注意足部護(hù)理，隨時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)前需做5-10分鐘的整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿寬松的衣褲，合適的運(yùn)動(dòng)鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑餓、心慌、顫動(dòng)、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立即囑咐患者進(jìn)食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。Nrs疼痛評(píng)估:1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實(shí)在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護(hù)理：1、解除疼痛刺激源；2、疼痛評(píng)分4分，使用止疼藥物后須再次評(píng)分；3、心理護(hù)理；4、物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。跌倒發(fā)現(xiàn)患者于*時(shí)*分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患者神志*，生命體征平穩(wěn)，主訴*，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護(hù)時(shí)通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評(píng)分為*分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會(huì)出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時(shí)要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時(shí)做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標(biāo)志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標(biāo)識(shí)使用）壓瘡：（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識(shí)使用）預(yù)防壓瘡，對(duì)高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden 評(píng)分12分、有壓力性損傷者需每天動(dòng)態(tài)評(píng)估，Braden評(píng)分13-14分，每周評(píng)估2次，Braden評(píng)分15-18分，每周評(píng)估1次1、壓力性損傷處理： 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力、防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。 描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：（1）1期壓力性損傷：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷 ，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。 （2）2期壓力性損傷：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。 （3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理期壓力性損傷瘡面。 對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)， 創(chuàng)面新鮮后處理同期壓力性損傷。 （4）4期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條， 滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。 （5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進(jìn)行清創(chuàng)， 然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。2.全身支持治療：（1）潛在性疾病的治療（2）營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充（3）抗感染措施鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時(shí)有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長(zhǎng)度*cm,外露*cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30注入牛奶*ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護(hù)鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露*cm,引流出*ml*液體，周圍皮膚*。（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長(zhǎng)度、是否通暢、周圍皮膚情況等。PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點(diǎn)有無紅腫，有無滲出。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時(shí)查導(dǎo)管尖端完好無損，穿刺點(diǎn)予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時(shí)勿淋浴，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點(diǎn)敷