胎盤植入保守治療的觀察及護(hù)理.doc

胎盤植入保守治療的觀察及護(hù)理【關(guān)鍵詞】 胎盤植入;觀察;護(hù)理胎盤植入是指胎盤絨毛穿入子宮壁肌層1，胎盤與子宮壁無自然分界面。胎盤植入是婦產(chǎn)科較為少見的危重癥，發(fā)生率約9.5/10萬，常導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染，甚至威脅產(chǎn)婦的生命2。胎盤植入按面積不同，分為完全性植入和部分性植入，完全性胎盤植入處理以往多行子宮切除術(shù)，雖然止血快而徹底，但病人永久喪失了生育能力，給產(chǎn)婦造成心理和生理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。近年來，隨著一些化療藥物在胎盤植入中的使用，保守治療胎盤植入已經(jīng)在臨床上起到了舉足輕重的作用。2010年11月—2011年3月，本院對2例胎盤植入病人用甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮實(shí)施治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。1臨床資料病例1：病人，30歲，入院8 d前在外院足月順產(chǎn)一活嬰，產(chǎn)后陰道流血多，考慮胎盤粘連予清宮3次，陰道流血仍多于月經(jīng)量而就診入院。入院行彩色B超檢查提示宮腔內(nèi)稍高回聲團(tuán)：考慮胎盤殘留，胎盤植入可能性大，范圍40 mm×34 mm，血絨毛膜促性腺激素(HCG)325.6 mIU/mL。入院第2天開始予米非司酮50 mg口服，每天2次，服藥14 d復(fù)查HCG 46.6 mIU/mL，加用MTX 73 mg肌肉注射。住院28 d復(fù)查HCG 0.01 mIU/mL，陰道仍有不規(guī)則流血。住院40 d陰道排出一肉樣組織大小20 mm×15 mm×10 mm，送病理檢查提示凝固性壞死性絨毛組織。復(fù)查彩色B超提示子宮肌層異常回聲大小27 mm×18 mm。住院50 d陰道流血停止予帶藥出院，出院后按原劑量口服米非司酮6 d，出院后10 d陰道排出一肉樣組織，沒有送病理檢查，出院后14 d復(fù)查彩色B超提示子宮肌層無異常回聲。病例2：病人，37歲，因孕4月余稽留流產(chǎn)行2次清宮術(shù)，術(shù)后一直有陰道流血，有肉樣組織排出，彩色B超提示子宮前壁異?；芈晥F(tuán)，考慮滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能，HCG 1 063 mIU/mL，盆腔核磁共振成像(MRI)檢查提示子宮前壁腫物，考慮胎盤植入。于入院第7天、第14天、第21天予MTX 81 mg肌肉注射，其間陰道有不規(guī)則流血，復(fù)查血HCG 152.4 mIU/mL。入院第22天陰道出現(xiàn)大流血伴休克，出血量達(dá)3 000 mL，急行腹式子宮切除術(shù)，術(shù)后病理子宮胎盤穿透性植入，絨毛植入伴出血壞死深達(dá)漿膜層。2護(hù)理2.1心理護(hù)理由于胎盤植入病情復(fù)雜、臨床罕見，產(chǎn)婦擔(dān)心產(chǎn)后是否出血、胎盤能否排出、能否再次妊娠，且因保留子宮治療療效不能保證，使產(chǎn)婦憂傷、焦慮。分娩后體內(nèi)雌、孕激素水平下降，亦可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定3。及時(shí)了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，及時(shí)反饋治療效果，增強(qiáng)其治療信心。另外擔(dān)心藥物治療失敗會(huì)切除子宮，擔(dān)心MTX是抗癌藥物對身體有不良影響。護(hù)士應(yīng)耐心仔細(xì)地向病人說明治療目的，介紹藥物的作用、副反應(yīng)，消除其緊張、恐懼心理并積極配合治療。2.2陰道流血的觀察及護(hù)理嚴(yán)密觀察陰道流血情況，觀察陰道流出血液是否凝固及有無皮膚紫癜。藥物保守治療期間隨時(shí)做好宮腔紗條填塞和子宮切除的準(zhǔn)備。觀察有無彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，及時(shí)抽取血標(biāo)本，監(jiān)測出血、凝血時(shí)間。2.3用藥護(hù)理MTX嚴(yán)重不良反應(yīng)為骨髓抑制和出血性膀胱炎。因藥物可通過乳汁分泌，用藥期間囑產(chǎn)婦暫停母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦每天飲水3 000 mL，以免發(fā)生出血性膀胱炎，治療后第3天、第6天分別查血常規(guī)。MTX治療期間做好口腔護(hù)理，每天觀察口腔黏膜的完整性并在進(jìn)食后用生理鹽水含漱，本組2例病人均沒有出現(xiàn)口腔炎、口腔潰瘍現(xiàn)象。及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，化療藥物用量要精確，現(xiàn)配現(xiàn)用。2.4基礎(chǔ)護(hù)理產(chǎn)后臥床休息，協(xié)助產(chǎn)婦做好各項(xiàng)生活護(hù)理。保持會(huì)陰清潔干燥每次大小便后用溫開水清洗，及時(shí)更換、消毒會(huì)陰墊。用0.5%碘伏消毒會(huì)陰每天2次，防止泌尿、生殖道感染。與營養(yǎng)師聯(lián)系，根據(jù)病人的情況制定飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、多纖維素、富含鐵鋅等礦物質(zhì)的食物，以增強(qiáng)身體的抵抗力。 嚴(yán)密觀察體溫的變化，注意惡露的量、顏色及有無異味，陰道有肉樣組織排出，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)送病理檢查，監(jiān)測血白細(xì)胞，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。認(rèn)真做好健康教育，針對病人的理解能力，存在的缺陷，制訂教育計(jì)劃，提高病人的從醫(yī)性。2.5手術(shù)治療護(hù)理對保守治療失敗者加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，配合醫(yī)生手術(shù)治療，做好術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理。2.6出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人進(jìn)食富含鐵質(zhì)的食物;囑病人按時(shí)、按量服藥;保證充足的睡眠;保持會(huì)陰清潔，避免盆浴;3個(gè)月內(nèi)禁止性生活;注意有無皮膚淤點(diǎn)、淤斑及牙齦出血，陰道有無組織物排出，發(fā)現(xiàn)組織物排出，應(yīng)保留并及時(shí)就醫(yī);告知隨訪時(shí)間。3討論胎盤植入既往治療以手術(shù)切除子宮為主，但對于年輕有生育要求的婦女不是最理想的方法。MTX為抗葉酸類抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收4。米非司酮可致胎盤不同程度的梗死和退行性變化，使絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞受到嚴(yán)重破壞，最終導(dǎo)致變性壞死、脫落、吸收57。兩藥有協(xié)同作用，治療子宮出血已得到控制的胎盤植入病人，避免了切除子宮。在治療過程中要嚴(yán)密觀察病情變化及藥物副反應(yīng)，保守治療失敗及時(shí)手術(shù)治療。護(hù)理重點(diǎn)是做好病人的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)出血的觀察，監(jiān)測凝血功能，重視用藥護(hù)理、出院指導(dǎo)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)M.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：224.2陳敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理J.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001,17(2)：70.3何仲.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：49171.4應(yīng)豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展J.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007,23(6)：335336.5薛敏，張琳.米非司酮治療胎盤植入23例報(bào)道J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版),2007，(5)：96.6宋巧麗，鄭曉春