人感染H7N9禽流感方案2017版最新版本

人感染H7N9禽流感早診早治專家共識早診早治對于加強人感染H7N9禽流感（以下簡稱H7N9）醫(yī)療救治工作、降低病死率有著重要作用。在人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）（以下簡稱診療方案）基礎上，通過分析總結近期H7N9醫(yī)療救治情況，現(xiàn)就H7N9早診早治工作形成以下共識：一、早期診斷（一）對于發(fā)熱伴呼吸道癥狀（咳嗽和/或咽痛）患者要詳細詢問其流行病學史。（二）對可疑H7N9病例要及時規(guī)范采集呼吸道標本進行病原學及相關檢測，宜首選核酸檢測，盡可能采集下呼吸道標本。二、早期治療（一）對疑似或確診的H7N9病例以及流感流行季節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀、具備重癥危險因素的患者，要在發(fā)病48小時內盡早應用抗流感病毒藥物,不必等待病原學檢測結果。（二）如癥狀無改善或持續(xù)惡化，對發(fā)病時間已超過48小時的患者，也要進行抗流感病毒治療。（三）抗流感病毒藥物選擇。一是首選神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如奧司他韋、帕拉米韋和扎那米韋。二是重癥病例以及有重癥危險因素、無法經(jīng)胃腸給藥或胃腸功能減弱的患者，建議使用帕拉米韋注射液。（四）對癥和支持治療方案參照診療方案執(zhí)行。中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）一、前言2012年9月沙特首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計報告確診病例108例，其中死亡9例。根據(jù)WHO通報的MERS疫情，結合文獻報道，對中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）進行修訂。二、病原學中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm。基因組全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學特征仍不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。三、流行病學截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個：美國）等25個國家報告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內的國家報告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。根據(jù)目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應警惕社區(qū)傳播的可能性。MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。由于我國與中東地區(qū)、韓國等疫情發(fā)生地存在商務、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內大范圍播散的風險較低，但仍應當密切監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機制和病理MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節(jié)和間質性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊　⑿呐K病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實驗室檢查。1.一般實驗室檢查。（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學相關檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉吮局蟹蛛x出MERS-CoV,但一般在細胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例?；颊叻狭餍胁W史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。1.流行病學史。發(fā)病前14天內有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。（二）臨床診斷病例。1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結果陰性或無法判斷結果的患者。（三）確診病例。 具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出MERS-CoV。4.恢復期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。八、治療（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具備有效隔離和防護條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監(jiān)護室（ICU）治療。轉運過程中嚴格采取隔離防護措施。2.一般治療與密切監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應注意藥物的副作用。 4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細菌感染時應用抗菌藥物。5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻資料，結合中醫(yī)治療“溫病，風溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗，在中醫(yī)醫(yī)師指導下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風解毒膠囊，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯?？筛鶕?jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等?？筛鶕?jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參，麥冬，白術，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。（二）重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實施體外膜氧合支持技術。 維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時使用微生態(tài)調節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施。九、出院標準體溫基本正常、臨床癥狀好轉，病原學檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。三、轉診（一）對于疑似或確診的H7N9病例以及流感流行季節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀、具備重癥危險因素的患者，不具備診療能力的醫(yī)療機構要給予必要干預并及時轉診。（二）對H7N9重癥病例或有重癥高危因素的病例要盡快轉至定點醫(yī)院進行救治。不具備轉診條件的，醫(yī)療機構要向上級衛(wèi)生計生行政部門報告并妥善處置。人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型 禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學關聯(lián)，流行病學的主要特征沒有變化，分享到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。一、病原學禽流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80-120nm,有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為18個H亞型(H1-H18) 和11個N亞型(N1-N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要為人感染H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒,編碼HA的其內部基因來自于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。禽流感病毒普遍對熱敏感, 加熱至6530分鐘或1002分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。二、流行病學(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚焦性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。(三)高危人群。在發(fā)病前10天接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。三、發(fā)病機制和病理人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸-2，6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸-2，3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸-2，6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸-2，3型受體和唾液酸-2，6型受體，但H7血凝素與唾液酸-2，3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續(xù)復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10(IP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，導致全身炎性發(fā)應，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡操作和透明膜形成等。四、臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內，也可長達10天。(一) 癥狀、體征肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3-7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39 以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。?？焖龠M展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。(二)實驗室檢查1、血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。2、血生化檢查。多有C反應蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高 ,肌紅蛋白可升高。3、病原學檢測。采集呼吸道標本(如鼻咽分泌物、痰、氣道呼出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。(1)核酸檢測。對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。(4)血清學檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病特異性抗體水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時,病變分布廣泛。(四)預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。五、診斷與鑒別診斷(一)診斷。1、流行病學史。發(fā)病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2、診斷標準(1)疑似病例：符合上述流行病學史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學檢測結果。(2)確診病例：有上述臨床表現(xiàn)和病毒學檢測陽性(3)重癥病例：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥病例。主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)250mmHg；多肺葉浸潤；意識障礙和(或)定向障礙；血尿素氮7.14mmol/L；收縮壓90mmHg需要積極的液體復蘇。3.易發(fā)展為重癥的危險因素。(1)年齡65歲。(2)合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。 (3) 發(fā)病后持續(xù)高熱（T39度）。(4)淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。(5)CRP、LDH及CK持續(xù)增高。(6)胸部影像學提示肺炎快速進展。(二)鑒別診斷。主要依靠病原學鑒別診斷。六、治療(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。(二)對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降濁，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予止咳祛痰藥物。(三)抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。(2)抗病毒藥物應盡早使用，無需要等待病原學檢測結果。2.抗病毒藥物。(1)神經(jīng)氨酸酶抑制劑:奧司他韋（Oseltamivir）:成人劑量每次75mg，每日2次，療程5-7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。帕拉米韋（Peramivir）:重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5-7天，可根據(jù)臨床需要調整。扎那米韋（Zanamivir）:適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。2.離子通道M2阻滯劑:目前監(jiān)測資料提示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥,不建議使用。(四)中醫(yī)藥辯證論治。1、熱毒犯肺,肺失宣降（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱,咳嗽,甚者喘促，少痰,或頭痛,或肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g 、連翹15 g、 炒杏仁15 g、 生石膏30 g知母10 g、桑白皮15 g、全瓜蔞30 g、青蒿15 g黃芩15 g、麻黃6 g、生甘草6 g水煎服,每日1 2劑,每4 6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。2.熱毒壅肺,內閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見痰中帶血，伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺,益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯這、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜蔞30 g、炒葶藶子30 g、人參15 g生石膏30 g、梔子10 g、虎杖15 g、制附子1