老年人認知障礙與癡呆ppt.ppt

隨著壽命的延長 老年一群的人數(shù)比例在增長 而認知功能與癡呆的發(fā)生率也在增高 它對于長壽和健康是一嚴重威脅 要求我們給予重視 認知功能及其障礙 認知是人的心理活動之一 是指認識和理解事物的心理過程 它由多個認知領(lǐng)域組成 包括 記憶 計算 定向 注意 結(jié)構(gòu)能力 執(zhí)行能力言語的表達 理解等方面 其功能可簡單理解為四方面 接受功能記憶與學習功能思維功能表達功能 其障礙指由于各種原因 從生理性老化 到意識障礙 所導致的不同程度及不同領(lǐng)域的功能損害 產(chǎn)生認知功能障礙的危險因素 人口學因素 年齡 性別 家族史等遺傳學因素 載脂蛋白E4 早老素1 早老素2 tau蛋白 淀粉樣肽前體及Notch3基因等 生活方式 吸煙 不合理飲食 缺乏鍛煉等 個人病史 頭部外傷 精神疾病 教育水平 及血管性因素 動脈粥樣硬化 高血壓 冠心病 腦卒中 血脂異常 糖尿病 及其他 如顱內(nèi)感染 某些毒品或藥物等 記憶及其記憶力 在認知諸領(lǐng)域中 記憶有其獨特的重要性 臨床上往往從記憶方面障礙 引起家人 同事 甚至患者注意而被醫(yī)師重視與診斷 正常的記憶過程 認知 保存 識記和復呈記憶是大腦行多種高級功能的重要基礎(chǔ) 可以講是 發(fā)展 的基礎(chǔ)正常記憶力 在20 40歲保持相對穩(wěn)定 大概在40歲左右開始會出現(xiàn)快速度的衰退 其 背后 的原因 是 正常隨年齡增長 的生理想象 或是某種病理過程的反映 是臨床上重點鑒別的問題 Kral 1962 提出 良性老年遺忘 或良性老年記憶障礙 的概念 美國國立精神研究院 提出 與年齡相關(guān)的記憶損害 指有主訴伴客觀記憶檢查差 強調(diào)是一正常老化 國際老年心理學會提出 老化相關(guān)認知功能衰退 無特異性 DSM IV 年齡有關(guān)認知和衰退 指同齡正常范圍內(nèi)的老化有關(guān)的認知衰退 記憶障礙的臨床表現(xiàn) 記憶增強遺忘 順行性與逆行性 即刻短時和長程 間斷性或選擇性遺忘記憶錯誤 錯構(gòu)癥和虛構(gòu)癥 輕微 輕度 認知障礙 MCI 觀察與研究發(fā)現(xiàn)相對一部分老年人中有明顯的記憶損害 但無癡呆 早在上世紀90年代 Pelersem提出MCI概念 特指與老年癡呆 AD 相似的 進行性記憶損害 因沒有其他認知和領(lǐng)域的損害 故不是癡呆 在2001年他們又提出 ArchNeural2001 58 1985 92 MCI的標準 無癡呆有記憶的主訴保存一般 全面 認知功能完整的日常生活活動 ADL 等以此標準估計 患病率為1 03 26 4 MCI的臨床分型 對一組1313例老年人而無癡呆的MCI分六亞型遺忘型執(zhí)行功能障礙言語障礙視空間障礙多認知領(lǐng)域伴記憶障礙多認知領(lǐng)域不伴記憶障礙 目前多將之歸納為遺忘型 MCI aMCI 和多個認知領(lǐng)域損害之MCI md MCI 二亞型 后者又可分為伴記憶損害 md MCI a 與不伴記憶損害 md MCI a 二類 MCI的臨床意義 在于早期發(fā)現(xiàn)和早期干預 期望延緩或阻止癡呆的發(fā)生或發(fā)展 在臨床心理測試中 特別 延緩的回憶 delayedrecall 可做為一重要標志 來確定早期或臨床前AD 對aMCI 應用FDG PET研究 發(fā)現(xiàn)在aMCI者中 FDG PET具有異源性在AD起病前一年 aMCI AD者 其PET的低代謝區(qū)轉(zhuǎn)向為典型的AD功能性型 即位于頂葉和后扣帶回 而非轉(zhuǎn)向AD者 之低代謝區(qū)在額葉皮層背外側(cè) 在aMCI者中 在不同類型之腦功能受犯 可伴不同病理 可由于軀體病 藥物 情感性疾病并或其他中樞神經(jīng)疾病所致 不一定與AD相關(guān) 其他 老年人 特別 75歲 其孤立的記憶主訴者多 約5 左右有所謂 醫(yī)學不能解釋的記憶喪失 近50 aMCI有一APOEE4allele 正常為28 糖尿病與高血壓 增加認知功能下降的危險 此外卒中 心臟病 抑郁癥 葉酸的影響有待進一步觀察 意義 提示老年癡呆的前期 可能性 癡呆與老年癡呆 AD 指中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的一組嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合征 如進行性記憶 思維 行為 情感和人格障礙 但必須達到影響其職業(yè) 社會功能或 與日常生活能力者 診斷和確定 癡呆 的標準很多 但據(jù)美國DSM TV1992 應具備 短和長期記憶障礙記憶和智力下降 表現(xiàn)明顯的社會和工作能力下降 至少有下列認知功能障礙的一項抽象思維 判斷力 其他皮層高級功能 人格改變 排除譫妄具備二者之一 即引起上述障礙的 器質(zhì)性病變的證據(jù) 或不能由任何非器質(zhì)性疾病可解釋 癡呆 在病因上的鑒別 重點在臨床的可干預性 感染 腦炎 神經(jīng)梅毒 克 雅氏病代謝和中毒 甲低 肝 腎衰 精神活性藥 vitB12 葉酸缺乏 酒中毒 慢性 腫瘤正常顱壓腦積水 NPH 血管性疾病退化性疾病 AD Levy小體 額 顳葉萎縮 亨丁頓氏舞蹈癥混合性 AD診斷 確定有記憶障礙至少有一項其他認知領(lǐng)域的損害 定向 注意 語言 應用 視空間 額葉執(zhí)行功能 某些日?；顒?ADL 受累排除其他系統(tǒng)或腦部其他疾患 鑒別診斷 抑郁結(jié)構(gòu)性癡呆 血管性 腫瘤 NPH其他變性性癡呆 Levy小體癡呆等酒精相關(guān)性癡呆代謝 B12缺乏 甲低炎癥性 治療 標準治療 膽堿酯酶抑制劑 其療效總結(jié)為對輕 中度有效 對重度可改變可部分改善 但更多是穩(wěn)定作用療效可維持較長時間對MCI也有效 其他藥物 如 銀杏葉制劑 卵磷脂 尼麥角胺 腦復康 證據(jù)尚不足以下結(jié)論 膽堿脂酶抑制劑 抑制突觸間隙內(nèi)膽堿脂酶 已批準的有安理申 卡巴拉丁 加蘭他命 Taerine 以上是美國神經(jīng)學會推薦的標準藥物 此外尚有 推薦藥物 vitE 1000國際單位2次 天 延緩AD進展自主選擇 抗氧化劑 抗炎藥物 司來吉蘭 及其他其他改善認知功能的藥物司來吉蘭 都可喜 甲磺酸二氫麥角堿 銀杏葉制劑 尼莫地平 腦復康 腦蛋白水解產(chǎn)物 其他 治療瞻望 正在研究發(fā)展的神經(jīng)遞質(zhì)療法Serotonin正腎素 多巴胺GABA谷氨酸甘氨酸 Glgcine 新的抗炎藥非選擇性NSAIDs COX 2抑制劑和強的松無效可能提升安全性可選擇用以抗淀粉樣肽 以減少A 代謝 制劑包括 硝基氨 布洛芬和布洛芬 其他療法 降血糖營養(yǎng)品 DHA神經(jīng)生長因子 生成細胞的移植抗 促性腺激素抗 tan藥物 如GSK抑制劑 神經(jīng)膠質(zhì)調(diào)節(jié)藥 Glialmodnlatingdrngs 抗淀粉樣治療 免疫調(diào)節(jié)治療 動物研究提示 可能是預防和治療策略 臨床試行曾引起腦膜炎 總上對AD治療的發(fā)展 提示 AD是跨越生命進程的疾病 因此可以在不同的時間點上予以不同的干預對AD高危人群 即使是未出現(xiàn)的癥狀 也要進行風險干預應在早期予以識別 并以多種方法的協(xié)同干預即使不能預防或根治 也要進行有效的處理 癡呆治療 一 首先要第一 重視 存在的任何 可逆性問題 如尿路感染及其他感染 感覺剝奪 deprivation 及其他可治療的譫妄和認知障礙第二 撤除 抗膽堿藥第三 應用AchEI 宜基于個體化 加量宜緩 藥物 AchEI1 第一代 Tacrine 是可逆性 非競爭性CI 半衰短與相對非選擇性與AchE及BchE結(jié)合 由于它有一些嚴重副反應 胃腸不適 惡化慢性阻塞性肺部疾病 心動過緩和無癥狀性可逆性肝轉(zhuǎn)氨酶升高 甚至 再障 BchE 可能有阻止神經(jīng)斑 Neuriticplaqne 的作用 在AD中 加蘭他命 Galantmine 也是CI和其調(diào)節(jié)煙酸乙酰膽堿受體 一般劑量4 8mg 2 日 第二代 Donepezil5 10mg 日 可逆 非競爭性CI 與第一代的比較 其較選擇對AchE抑制 而周圍膽堿能作用較少 Rivastigmine 對AchE和BchE均有作用 也作用于額腦區(qū) 與執(zhí)行的 executive 功能有關(guān) 可使患者之無怨 apathetic 和焦慮減輕 6 12mg 日 二 谷氨酸拮抗劑 1 Memantine 美金剛 是Glu調(diào)節(jié)劑 modulator 對AD之功能能力和核心癥狀有益 10mg 二 日它具有NMDA拮抗作用 具神經(jīng)保護作用 即可拮抗Glu介導的毒性 2 Amantadine 金剛烷胺 也是NMDA受體拮抗劑 三 正腎上腺的激動劑 Nora drenarginea gnoistsx 有一選擇性正腎的Alpha1激動劑 能通過增進基底節(jié) 額葉循環(huán) 可改善注意缺損 增加注意維持 則有利于執(zhí)行功能 另一Atomoxetine 具高選擇性抑制突觸前正腎轉(zhuǎn)移對兒童的ADHD 有改善作用 AD的發(fā)展過程 易損神經(jīng)原 細胞病理 終末期病單胺能學說神經(jīng)纖維纏結(jié)記憶 與前腦氏之 NFT 語知缺損膽堿能系統(tǒng)神經(jīng)能 多肽老年斑海馬 內(nèi)嗅皮層沉著 其他細胞神經(jīng)原死亡和新皮層異常膠質(zhì)增生 大腦小血管病 SVD 多在 60歲 占所有卒中的20 30 根認知儲備 Cognitivereserve 假說 SVD不僅損及腦本身 也大大加速AD的發(fā)展它們是一組 小血管病 我們對之尚未充分了解 但是可導致進行性認知下降 活動障礙與殘廢 在老年人中 神經(jīng)放射上 所顯示